九、撥轉(zhuǎn)樞機法——談立體思維
樞，本義為門上的轉(zhuǎn)軸。樞機，本義為封建王朝時代重要的職位或機構(gòu)。中醫(yī)的人文性及其表述方式很自然地借用了這個同，用以對病邪外出或內(nèi)入的關(guān)鍵，病情輕重變化之接點，紛繁復(fù)雜癥狀背后的病機焦點等進行形象的比喻和簡潔的概括。正如“心者，君主之官，神明出焉；肺者，相傅之官，制節(jié)出焉……”一樣，在論述生理病理和指導(dǎo)治療時，均因其具有了形象鮮明的特點而發(fā)揮著準確具體的指導(dǎo)作用。
“樞機”說運用之典型，莫過于歷代醫(yī)家對《傷寒論》少陽篇之研究了。太陽主一身之表，為衛(wèi)外之藩籬，而外邪入侵，無不破其藩籬，犯侵腠理。腠理為少陽所主，這時便屬于“樞機”的地位。它可因正邪之勢，體質(zhì)之差和治療之異而或以“樞機”的轉(zhuǎn)利祛邪外出，或以“樞機”不利而使邪氣內(nèi)入陽明，乃致直陷三陰。這時，治療便有了“固護少陽樞機”“疏利樞機”“轉(zhuǎn)運樞機”等一系列治法的運用。于是，古代醫(yī)家將少陽病的主方小柴胡湯的根本作用，側(cè)重歸納為一點，即“小柴胡湯是治邪氣出入于營衛(wèi)”。這不僅區(qū)別于“桂枝湯是治邪氣侵犯于營衛(wèi)”的作用點，更重要的是，強調(diào)了少陽病之“樞機”位置和小柴胡湯是針對邪氣“出入”的這個治療基點的。
這一研究成果具有極強的示范意義和啟迪作用。
多年來，在治療疑難病癥時，我將“樞機”特殊的病位病性概念的外延加以擴大，對一些久治不效，而以某單純癥狀為突出表現(xiàn)者，精心分析病機，準確選用方藥，以撥轉(zhuǎn)其“樞機”，常一治即愈。如一吳姓患者，早年頭部受傷，致肢體不利，語言謇澀，多年來不斷輾轉(zhuǎn)于數(shù)所醫(yī)院長期住院治療，上癥減輕。而數(shù)月前開始大便失禁，不論干稀，排出時全然不知，以致有時行走于外時褲襠內(nèi)遺滿大便，十分痛苦?；颊弋敃r尚住某院，主管醫(yī)生萬般無奈介紹其來我處服中藥。我僅處以血府逐瘀湯加味，服后大便即自知，再服后完全能正常控制。本患者以后多年常來我處治療各種病癥，而大便自遺從未再發(fā)。
對于一些病情極為沉重，表現(xiàn)極為復(fù)雜，癥狀屬性極為矛盾的患者，找準“樞機'，進行調(diào)撥，也常能收到意想不到的效果。如一個2歲多的小孩，顏面發(fā)燒潮紅，煩躁驚叫半年，屢治不效。由于面潮紅時用冷水澆洗可止哭，故常反復(fù)澆洗，而洗后顏面即出現(xiàn)皸裂紋及小癤。近月來患兒更增吐瀉不止。來診時極度消瘦，面目浮腫，不進飲食。煩躁時尖聲驚叫，靜時則倦極閉目，狀如死尸，四肢厥冷，雙腕踝以下皮膚變黑。對于這例險象環(huán)生、死候迭見的患兒，我僅用茯苓四逆湯加味2劑，竟收到了煩躁及面紅大減，吐瀉得止，浮腫消退，且開始進食之奇效。并以此方一用到底，服藥僅6劑而諸癥若失。
無數(shù)這類病患的成功救治，使我相信，病有“樞機”。一些久治不效的頑證或病情極難把握之危重證，只要找準了“樞機”，則?？梢弧皳堋奔葱А亩_立了疑難病癥的一大治法——撥轉(zhuǎn)樞機法。
如上所述，本法適用于三種情況：①外邪入侵，太陽病有內(nèi)犯趨勢，或厥陰病有外出跡象吋，前者御邪于外，后者順應(yīng)病勢，發(fā)揮樞機樞轉(zhuǎn)功能，引邪外出；②某突出癥狀頑固不去，撥轉(zhuǎn)樞機，可如開門見天般地立刻收效；③病情極為復(fù)雜，而找準樞機，可收諸癥盡除，如開門迎風(fēng)，滿屋濁氣頓去之效。
而既謂之“撥”，則如撥動機器某鍵盤即可獲得所要結(jié)果般的簡單快捷，必一撥即靈，一般是一劑知，再劑效，三劑愈的效果。因此，撥轉(zhuǎn)樞機法，絕不同于那些緩治慢調(diào)、積漸收功的治法。當“撥”之不效時，必是誤用，當迅速改弦易轍，不可延誤病情。
案一 呃逆、偏癱
溫某，男，70歲。既往高血壓病史5年，20天前右側(cè)手指麻木，未及時治療，進而出現(xiàn)右側(cè)肢體癱瘓，語言謇澀，急入院治療。診為“腦梗死，高血壓病”。而治療過程中患者出現(xiàn)呃逆，晝夜不停，致夜不能寐，給予鎮(zhèn)靜劑等治療未能控制。如此已7個晝夜，且有不斷加頻加重趨勢，方用輪椅推來我診室就診。
患者不能站立，由兩人攙扶方可緩慢施步，呃聲頻頻，陳述病情時不斷被呃聲中止。伴口干，大便干結(jié)。脈弦滑而數(shù)，舌苔黃膩。當即處以宣痹湯加味：
郁金12g，通草10g，淡豆豉10g，梔子10g，射干20g，大黃10g，柿蒂15g，枇杷葉15g，丁香10g，草豆蔻10g。水煎，日1劑。
上方服完1劑，呃即大減，僅斷續(xù)稀疏發(fā)呃。服完2劑后，不僅呃更減，右側(cè)肢體也較前有力，一人攙扶即可緩步。患者及家人欣喜不已，于診室內(nèi)不斷演步，以示療效佳良。
原方再服2劑，呃逆全止，肢體更利。改用補陽還五湯加生白附子、烏梢蛇、膽南星等，以促肢體功能恢復(fù)。
本例治療之妙，不僅在于不循呃逆之常規(guī)辨治，撇開治呃常用之方的選方用藥，同時在于不懼急重性疾病中出現(xiàn)呃逆每為病重的古訓(xùn)，毫不猶豫地接招診治，而所用輕清宣痹以撥動樞機的治法，又屬出奇以制勝的奇招。
呃逆，宋以前多稱“噦”，此病在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中即有記載。仲景在《金匱要略》里分別為屬寒者，出橘皮湯；屬虛熱者，出橘皮竹茹湯；屬實熱者，出“視其前后，知何部不利，利之則愈”的治法。后人更細分為寒呃、熱呃、氣呃、痰呃、瘀呃和虛呃等六類?？梢娖浔嬷畏蓉S富多彩，又紛繁駁雜?？梢栽O(shè)想，本案若循之以治，結(jié)果很可能就是另一種情況了。
我據(jù)證辨析，患者之呃逆屬氣機痹阻，上焦膹郁。從而認為，癥狀看似嚴重，但只要宣通氣機，一“撥”令痹阻得解，膹郁得散，呃逆必會隨之而止。于是選用了吳鞠通在《溫病條辨》上焦篇“濕溫”“寒濕”證治中專門針對這種病機所設(shè)的宣痹湯。
該方的組成是：枇杷葉、郁金、射干、白通草、香豆豉。全方雖然藥僅5味，而苦辛兼?zhèn)?，對上焦郁閉之氣機，可以說具有特異的宣通作用。需要說明的是，吳鞠通在《溫病條辨》中焦篇治濕溫病時還出有一首同名為“宣痹湯”的方，它是治以濕聚熱蒸，蘊于經(jīng)絡(luò)，寒戰(zhàn)熱熾，骨骱煩疼為表現(xiàn)的濕溫病，藥由防己、杏仁、滑石、連翹、山梔、薏苡仁、半夏、晚蠶砂、赤小豆等組成。兩方雖同為苦辛通法，但本方作用偏于中下焦，功用在宣痹通絡(luò)，祛濕熱而止痛。臨床不可與前述之宣痹湯相混淆。
案二 畏冷
李某，女，51歲。于20多歲時即無緣無故開始畏冷，每接觸冷水或冷物即欲嘔吐，嚴重時當即嘔吐泡沫狀水液。平日一直怕冷，全身長期濡痛難受?？v然盛夏酷暑，稍遇微風(fēng)，則全身肌肉緊縮不適，以致夏日必穿秋裝裹護。
多年來歷經(jīng)中西醫(yī)治療不效。曾遍服十全大補湯、右歸飲、桂附地黃丸、理中湯等方，共計達千劑，仍未見減輕。后曾自制紫河車粉加鹿茸粉長期服用，也僅感身體知溫和稍能耐寒，而觸冷則嘔等癥仍不能止?；颊咭咽バ判?，中斷治療。但近年來上癥不僅有逐漸加重之感，更出現(xiàn)午后雙下肢腫，倦怠乏力等癥，乃由友人介紹，來我處就診。
患者來診時正值盛夏陽歷八月，卻身裹夾衣而選坐于避風(fēng)之角隅處，面色少華，語言輕細遲緩，脈細數(shù)，舌苔薄黃。在對元陽虧損，痰飲為患，瘀血阻閉和甲狀腺功能減退等證一一排除后，辨為營衛(wèi)虛弱，失于溫煦。處以桂枝湯合真武湯加味：
桂枝10g，白芍30g，炙甘草10g，大棗20g，黃芪30g，白術(shù)12g，生姜12g，炮附片20g，茯苓15g，防己10g。水煎，日服1劑。
服完4劑后，背可接觸木質(zhì)靠椅，遇冷時嘔感明顯減輕。原方再服4劑，嘔止，全身畏冷及遇冷則緊束難受感消失。身尚濡痛，腹脹，前方加厚樸30g、木香10g、半夏12g、人參12g，3劑。服完后諸癥消失。患者20年來第一次身著夏裝，要求再服數(shù)劑以求鞏固。
病程長達二十余年，服藥近千劑不效之病，為何僅服10余劑藥即得以根除？顯然，這靠的不是藥效的累積和常法的施用，而是準確地針對了營衛(wèi)，撥動了關(guān)乎病證根本的樞機。因為只有這樣才能解釋一用則效，一效即愈的速效結(jié)果。
營衛(wèi)是什么，《靈樞·衛(wèi)氣》篇曰：“其浮氣之不循經(jīng)者，為衛(wèi)氣；其精氣之行于經(jīng)者，為營氣；陰陽相隨，外內(nèi)相貫?！边@里營衛(wèi)陰陽并稱。那么，它們同氣血的關(guān)系又如何呢？《難經(jīng)·三十二難》指出：“心者血，肺者氣，血為營，氣為衛(wèi)，相隨上下，謂之營衛(wèi)。”明確指出營衛(wèi)即血氣?？梢婈庩枲I衛(wèi)血氣的不同稱謂，是因為它們循行和分布的部位不同，并非本身有著質(zhì)的差異。因而，《醫(yī)宗金鑒》把這種關(guān)系徑直解釋為“以其定位之體而言，則曰氣血，以其流行之用而言，則曰營衛(wèi)”。可見，營衛(wèi)即陰陽血氣之互指，只是在病理辨析時，營衛(wèi)每言肌表，氣血每言內(nèi)傷，而陰陽常言病之深重者。
患者近期出現(xiàn)雙下肢浮腫，說明病情已由營衛(wèi)虧虛向氣水不和演變。先師江爾遜認為，不僅陰陽營衛(wèi)血氣是一體的，并且，陰陽營衛(wèi)血氣津液都是一體的，并認為《傷寒論》《金匱要略》中以桂枝湯為基礎(chǔ)加減演變出的近50個方，可以說均是根據(jù)這個“一體”思想而確立的。無論屬外證還是內(nèi)證，它的根本病機都是陰陽營衛(wèi)血氣津液的不和，其間的差異僅是病理階段、病位或兼證等的不同。如部分病人，由于受先天稟賦、宿疾、治療等因素影響，可演變成氣水不和證。這種不和，有陽傷不同部位之別，而不管傷于何部，它們均是營衛(wèi)不和未罷，水氣不和已生。當然，這其間還包括了營衛(wèi)不和向水氣不和轉(zhuǎn)變的各階段過渡證。治療時，當已見陽虛水停證時，即應(yīng)在調(diào)和營衛(wèi)時配以溫陽化氣行水以治。因為此類病人證候源于營衛(wèi)不和，雖有病機演進或變異，而本質(zhì)仍未離乎營衛(wèi)血氣。由此，把針對這類病機而設(shè)的苓桂劑和真武湯等歸之為桂枝湯之演變方。這也是本例在用桂枝湯時合用了真武湯的原因所在。本例患者內(nèi)之臟腑筋骨失于營血之濡養(yǎng)，外之皮毛分肉失于衛(wèi)氣之溫煦，雖病程二十余年且已見浮腫，而仍為經(jīng)脈不通，營衛(wèi)氣血失于通調(diào)暢達，損及陰陽所致，故一切溫補燥熱之品，均不能見效。
桂枝湯以其滋陰和陽，調(diào)和營衛(wèi)的臨床功效，體現(xiàn)著調(diào)和陰陽的根本大法，因而才有著“外證得之為解肌和營衛(wèi)，內(nèi)證得之為化氣調(diào)陰陽”的廣泛應(yīng)用范圍。本例患者用桂枝湯加味收痊愈之效，又一次證明被推為“群方之祖”的桂枝湯在和外調(diào)內(nèi)方面所獨具的特異功效。
撥轉(zhuǎn)樞機法運用的關(guān)鍵，在于掌握好三點：第一，是否該采用撥轉(zhuǎn)樞機法；第二，該患者的“樞機”在何部；第三，當如何去“撥”。而臨床要明確這點，需要對患者進行全面的審視和多層面的考察，這要求醫(yī)者必須采用不同參照系，進行縱橫比較，深入思考。而這一過程所體現(xiàn)的，就是立體思維。
立體思維是運用參照系進行縱橫比較的一種思維方法。思維參照系的差異和對其不同的應(yīng)用，可造成三種結(jié)果：
第一，決定著思維方式的差異。如運用某種參照系進行橫向比較，形成平面擴展思維，進行縱向比較，形成線性集中思維，而運用立體的交叉的參照系就會形成立體思維。
如案一，以腦梗死、高血壓入院，而以呃逆不止來診，呃逆可否由腦梗死、高血壓導(dǎo)致？新病與宿疾的關(guān)系究竟如何？重證患者復(fù)見呃逆在此是否意味著病情嚴重？本患者與古今論治的各種呃逆證有何異同，能否找到對應(yīng)？使用鎮(zhèn)靜劑治療7日為何呃逆不斷加重？正是思維在通過了各個疑問點的古今縱橫比較后，一種不循常軌的治法和不遵常例的選方才得以了確立。
這種縱橫比較，也許在思維流程中呈快速飛轉(zhuǎn)運行，也許呈緩慢逐一對照狀態(tài)推行。而不管怎樣，都不是在一個思想平面上尋找答案，都需要打破平面思維，將二維思維還原為三維思維。當然，有時候也可以將三維思維轉(zhuǎn)換為二維思維。
第二，參照系不同決定著思維方式有開放性和封閉性之別。平面和線性屬封閉式，而立體思維則屬開放式。顯然，對于參照系的選擇，直接決定著思維方式的采用。立體思維參照系的選擇每多離異性、超越性和飛來性，即它們都非近似物，非自身體系，而多是思維中突然出現(xiàn)的可資借鑒和采用的其他學(xué)科的成果和方法。如治療乙肝病毒攜帶患者，往常常以實驗室研究對病毒有抑制作用的方藥進行治療，而臨床療效并不好。通過中醫(yī)自身體系內(nèi)深入研究，這類藥多屬苦寒，而苦寒傷胃，甚至影響命門相火。能不能反其道而行之，采用溫補脾腎以治，這本來就是一個需要審慎對待的未知問題，而又有沒有哪方哪藥在溫補時最具特異作用呢？這時側(cè)目以觀，發(fā)現(xiàn)西醫(yī)研究的成果正好提供了支持。西醫(yī)認為，其發(fā)病機制是體內(nèi)T、B細胞應(yīng)答能力不足，機體免疫功能低下，不能激起免疫反應(yīng)以清除乙肝病毒。因此，本病的中醫(yī)病機應(yīng)為正虛邪戀，脾腎不足。在選用藥物時，同樣也采用了現(xiàn)代藥學(xué)研究的成果?，F(xiàn)代研究表明，黃芪對機體內(nèi)干擾素系統(tǒng)有明顯的刺激作用；可促進機體的體液免疫和細胞免疫；可延長細胞在體外存活的時間；有明顯的提高干擾素療效的作用。其作用正好準確地針對了乙肝病毒攜帶的發(fā)病原因，因此，將黃芪作為首選藥，視病人具體情況，配入健脾益腎方中，對于改善抗原抗體指標發(fā)揮了十分顯著的作用。
第三，因參照系不同的運用，思維結(jié)果會有很大的差異。青蒿素發(fā)現(xiàn)者屠呦呦，在研究抗瘧藥時，查閱了兩千多個傳統(tǒng)抗瘧方，被晉·葛洪《肘后備急方》一段記敘所吸引。原文云“青蒿一握，水一升漬，絞取汁服”，可治“久瘧”。這時，屠并沒有原地踏步，而是抓住為何獨此不煎服而絞汁服這點，突破了歷來對此條參照系參而不究的慣例，經(jīng)深入研究發(fā)現(xiàn)，煎服時高溫破壞了青蒿的抗瘧藥效。后經(jīng)191次實驗，發(fā)現(xiàn)了新化合物——青蒿素，并在優(yōu)化結(jié)構(gòu)、改進劑型.、提高療效上再下功夫，研制出新一代抗瘧藥——還原青蒿素。中外專家和世界衛(wèi)生組織一致認為，其意義不僅是找到了一種新藥，并為設(shè)計合成新藥提示了方向。
撥轉(zhuǎn)樞機法特別要求精準，而立體思維特別要求思路的縱橫。如何在縱橫比較中精確地找準病機，選好最具針對性的方藥，是能否撥準“樞機”的關(guān)鍵。而這一過程中，主體之難，常常在于與客體信息聯(lián)系受阻，無法獲得有關(guān)客體的全部信息。造成的原因，可能是實踐水平低，也可能是認識結(jié)構(gòu)不合理，須加以克服，以疏通系統(tǒng)信息渠道。因為，立體思維的指向，是通過信息引導(dǎo)的。
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