中醫(yī)書友會第1296期
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I導讀：凡疾病均有“樞機”，當面對疑難證時，要求醫(yī)者以立體思維對患者進行全面的審視，精心分析病機，準確選方用藥，以撥轉其“樞機”，常能一治即愈。（編輯/俞立豐）
撥轉樞機法——談立體思維
作者/劉方柏
樞，本義為門上的轉軸。樞機，本義為封建王朝的重要職位或機構。中醫(yī)借用此詞，是對病邪外出或內入的關鍵，病情輕重變化的接點，紛繁復雜癥狀背后的病機焦點等的形象比喻和簡潔概括。
“樞機”說運用之典型，莫過于歷代醫(yī)家對《傷寒論》少陽篇之研究了。腠理為少陽所主，屬于“樞機”的地位。它可因正邪之勢，體質之差和治療之異而以“樞機”轉利祛邪外出，或以“樞機”不利而使邪氣內入陽明，乃致直陷三陰。這時，便有了“固護少陽樞機”、“轉運樞機”等一系列治法的運用。于是，古代醫(yī)家將少陽病主方小柴胡湯的根本作用，側重歸納為一點，即“小柴胡湯是治邪氣出入于營衛(wèi)”，強調了少陽病之“樞機”位置和小柴胡湯是針對邪氣“出入”的這個治療基點的。
這帶給我極強的示范意義和啟迪作用。多年來，在治療疑難病癥時，我將“樞機”特殊的病位病性概念的外延加以擴大，對一些久治不效，而以某單純癥狀為突出表現者，精心分析病機，準確選用方藥，以撥轉其“樞機”，常一治即愈。本法適用于以下三種情況：
①外邪入侵，太陽病有內犯趨勢，或厥陰病有外出跡象時，前者御邪于外，后者順應病勢，發(fā)揮樞機樞轉功能，引邪外出；
②某突出癥狀頑固不去，撥轉樞機，可如開門見天般地立刻收效；
③病情極為復雜，而找準樞機，可收諸癥盡除如開門迎風，滿屋濁氣頓去之效。
而既謂之“撥”，則如撥動機器某旋鈕即可獲得所要結果般的簡單快捷，必一撥即靈，一般是一劑知，再劑效，三劑愈的效果。因此，撥轉樞機法，絕不同于那些緩治慢調、積漸收功的治法。當“撥”之不效時，必是誤用，當迅速改弦易轍，不可延誤病情。
呃逆、偏癱醫(yī)案
溫某，男，70歲。既往高血壓病史5年，20天前右側手指麻木，未及時治療，進而出現右側肢體癱瘓，語言謇澀，急入院治療。診為“腦梗死，高血壓病”。而治療過程中患者出現呃逆，晝夜不停，致夜不能寐，給予鎮(zhèn)靜劑等治療未能控制。如此已7個晝夜，且有不斷加頻加重趨勢，遂來就診。
患者不能站立，由兩人攙扶方可緩慢施步，呃聲頻頻，陳述病情時不斷被呃聲中止。伴口干，大便干結。脈弦滑而數，舌苔黃膩：當即處以宣痹湯加味：
郁金12g，通草10g，淡豆豉10g，梔子10g，射干20g，大黃10g，柿蒂15g，枇杷葉15g，丁香10g，草豆蔻10g。水煎，日1劑。
上方服完1劑，呃即大減，僅斷續(xù)稀疏發(fā)呃。服完2劑后，不僅呃更減，右側肢體也較前有力，一人攙扶即可緩步。患者及家人欣喜不已，于診室內不斷演步，以示療效佳良。
原方再服2劑，呃逆全止，肢體更利。改用補陽還五湯加生白附子、烏梢蛇、膽南星等，以促肢體功能恢復。
本例治療之妙，不僅在于不循呃逆之常規(guī)辨治，撇開治呃常用之方，同時在于不懼急重性疾病中出現呃逆每為病重的古訓，毫不猶豫地接招診治，而所用輕清宣痹以撥動樞機的治法，又出奇以制勝。
我據證辨析，患者之呃逆屬氣機痹阻，上焦膹郁。從而認為，癥狀看似嚴重，但只要宣通氣機，一“撥”令痹阻得解，膹郁得散，呃逆必會隨之而止。于是選用了吳鞠通在《溫病條辨》上焦篇的宣痹湯（枇杷葉、郁金、射干、白通草、香豆豉），全方雖然藥僅5味，而苦辛兼?zhèn)?，?span>上焦郁閉之氣機，可以說具有特異的宣通作用。
撥轉樞機法運用的關鍵，在于掌握好三點：第一，是否該采用撥轉樞機法；第二，該患者的“樞機”在何部；第三，當如何去“撥”。而臨床要明確這三點，需要對患者進行全面的審視和多層面的考察，這要求醫(yī)者必須采用不同參照系，進行縱橫比較，深入思考。而這一過程所體現的，就是立體思維。
立體思維是運用參照系進行縱橫比較的一種思維方法。如運用某種參照系進行橫向比較，形成平面擴展思維，進行縱向比較，形成線性集中思維，而運用立體的交叉的參照系就會形成立體思維。
病案中患者因腦梗死、高血壓入院，而以呃逆不止來診，呃逆可否由腦梗死、高血壓導致？新病與宿疾的關系究竟如何？重證患者復見呃逆在此是否意味著病情嚴重？本患者與古今論治的各種呃逆證有何異同，能否找到對應？使用鎮(zhèn)靜劑治療7日為何呃逆不斷加重？正是通過對各個疑問點的縱橫比較分析后，一種不循常規(guī)的治法和不遵常例的選方才得以確立。
這種縱橫比較，也許在思維流程中呈飛快運轉，也許呈緩慢逐一對照狀態(tài)進行。而不管怎樣，都不是在一個思想平面上尋找答案，都需要打破平面思維，將二維還原為三維立體思維。
總而言之，撥轉樞機法特別要求精準，而立體思維特別要求思路的縱橫。如何在縱橫比較中精確地找準病機，選好最具針對性的方藥，是能否撥準“樞機”的關鍵。而這一過程中，立體思維的指向，正是通過信息加以引導。主體判斷之難，常常在于與客體信息聯系受阻，無法獲得有關客體的全部信息。造成的原因，可能是理論結構欠扎實，也可能是實踐水平較低，須加以克服，以疏通系統信息渠道。
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