涎唾增多，其治不在鑿分屬涎屬唾
——唾涎沫
診斷現(xiàn)場(chǎng)
病例一
何某，女，52歲，1992年8月5日初診。
唾涎沫，舌痛2月余。今年5月下旬外出歸來后初感口苦口膩，自認(rèn)為熱重，泡金金銀花、通大海服數(shù)日不效。此后發(fā)現(xiàn)唾沫增多，較稠濁，并見舌痛，口苦膩亦更見加重。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院服消炎藥和中藥清胃散等不效，終日口中不斷吐出涎唾。6月中旬專程前往某軍區(qū)總醫(yī)院，診為濕熱，先后使用龍膽瀉肝湯、瀉黃散、導(dǎo)赤散等均不效。后輾轉(zhuǎn)于幾所醫(yī)院，中西醫(yī)所用藥物均大同小異，而毫無效果。患者憂郁而煩躁，更感終日難寧。因其女與筆者同在一個(gè)城市工作，遂將其母接來請(qǐng)余診治。
刻診：稠濁涎唾，頻頻吐出，口苦、口干、舌邊尖痛，偶有牙齦出血，心煩焦慮。脈緩，薄黃苔。
病例二
王某，男，2歲，1990年7月26日初診。淌清涎一年半。
自半歲起口中常溢涎液，漸呈淌滴不斷，無奈時(shí)只好用棉墊塞于項(xiàng)下，毎日置換二次。自汗，時(shí)哭鬧不止，用熱水帕燙敷臍腹則哭可立止。納食吮乳均差，神情萎頓。曾延請(qǐng)數(shù)醫(yī)，先后用六君子湯，清脾散等治療近月不效。后一醫(yī)生用益黃散合四君子湯，云10劑內(nèi)必愈，而服用一月，僅精神稍好，余癥同前。
刻診：滴淌清涎、時(shí)哭叫、自汗、納差、神疲。
辨證論治
學(xué)生甲：“唾涎沫”、“淌清涎”這是學(xué)術(shù)書面術(shù)語(yǔ)，我想患者來診時(shí)的主述癥狀大概都是“清口水多”。而這種“多”，不僅《素問·宣明五氣篇》中明確有“脾為涎”、“腎為唾”的不同，且《金匱要略》中有著更為復(fù)雜的臨床證治內(nèi)容，說明它絕非是一個(gè)簡(jiǎn)單的癥狀。那么，象這兩例久治不愈的病人，該如何辨證施治呢？
老師：欲正其本，須澄其源。我們還須先從提出這兩個(gè)概念之經(jīng)典著作中去探究?！端貑?/span>·宣明五氣篇》是旨在宣述和闡明人體生理病理活動(dòng)及其變化規(guī)律的一篇經(jīng)文。其云：“五臟化液：心為汗，肺為涕，肝為淚，脾為涎，腎為唾，是謂五液。”其本義是口為脾竅，涎出于口，故涎為脾之液；足少陰腎經(jīng)之脈循喉嚨挾舌本，通舌下廉泉穴，唾出于舌下，故唾為腎之液。顯然這里是講五液各與一臟密切相關(guān)，并未提涎與唾有質(zhì)地或性狀之別。后世著作，包括仲景在論述時(shí)都沿用了這個(gè)含義。那么，臨床當(dāng)如何對(duì)其加以把握和辨析呢？我認(rèn)為首應(yīng)通過相關(guān)脈證，判別其為何經(jīng)疾患使然。亦即涎唾不必鑿分，而其清稀稠濁卻是辨識(shí)病屬何經(jīng)，為寒為熱之重要依據(jù)。
病例一
診為脾胃濕熱，予甘露飲加味：
生地黃15g，熟地黃15g，茵陳20g，天冬10g，黃芩10g，柴胡10g，枇杷葉12g，龍膽10g，麥冬12g，石斛10g，甘草10g，佩蘭12g，藿梗12g，枳殼10g，2劑，水煎，每日服1劑。
1992年8月6日二診。昨日之藥，尚有一劑未及服完，患者大喜過望提前來診。進(jìn)門即連連陳述：昨日之藥熬好后僅服兩次即感唾涎沫大減，服完三次后今日不僅唾涎全止，口苦及舌痛亦大減，要求再取藥2劑帶回家服，以鞏固療效，并請(qǐng)求給予處方，以防日后復(fù)發(fā)時(shí)用。
病例二
診為滯頤，予吳茱萸湯合五苓散加味：
吳茱萸6g，黨參10g，炙甘草6g，大棗10g，生姜6g，桂枝3g，茯苓10g，澤瀉10g，豬苓6g，白術(shù)6g，黃芪15g，浮小麥15g，益智6g，2劑，水煎，每日服1劑。
1990年7月28日二診。上方服完后流涎大減，已可不墊棉墊，僅隔時(shí)擦拭即可，自汗亦大減。今日進(jìn)食增多，精神較好。未再哭鬧。
續(xù)上方2劑。
1990年7月30日三診。諸癥消失?；純壕窕钴S，自行索食。
以六君子湯加山藥、芡實(shí)等5劑，以作鞏固。
思辨解惑
學(xué)生甲：同為涎唾多，而兩例的治療卻是寒溫迥異。通過前論我們已知道涎唾雖不必鑿分（文獻(xiàn)和臨床其實(shí)早已混淆或互稱），然其清稀稠濁卻對(duì)辨識(shí)疾病有著重要意義。此二例一屬脾胃濕熱，一屬脾胃虛寒，因而治法不同，這能夠理解。而我不甚明白的是，例一遍服祛濕熱方，例二久服益黃散類，按說均辨證無誤，治法正確，為何卻久治不效呢？
老師：這里涉及辨證和選方兩方面的問題。例一辨為濕熱，辨證不錯(cuò)，但何經(jīng)濕熱，醫(yī)者未云。而我們從其選方中可以看出，用龍膽瀉肝湯時(shí)必考慮為肝膽濕熱；用導(dǎo)赤散時(shí)必考慮為心經(jīng)火熱；而僅一瀉黃散針對(duì)脾胃，卻緣著眼于脾胃伏火而仍偏離了脾胃濕熱。例二從前醫(yī)用方情況看，亦曾考慮脾胃虛寒，然卻怱視了病機(jī)已演進(jìn)。這樣，例一失之于辨證最后落腳點(diǎn)的偏差，而例二則失之于認(rèn)識(shí)的表淺。
學(xué)生乙：請(qǐng)具體講講。
老師：例一濕熱癥象明確，而為何屢治不效，估計(jì)前醫(yī)一是據(jù)口苦而著眼于肝膽，二是因舌痛而歸咎于心經(jīng)。然未深辨口苦但無脅脹易怒，舌痛但無舌紅溲赤。并忽視了涎屬脾，濁為熱，以及齦出血等均為脾胃之熱確證等一系列重要辨證因素。因而，在誤將脾胃濕熱作肝膽濕熱論治的同時(shí)，又將舌居口中，不僅受脾胃經(jīng)濕熱長(zhǎng)期熏蒸，且因終日頻頻吐唾之超?；顒?dòng)而致之舌痛，誤作心經(jīng)實(shí)熱診治。忽視了濕熱蘊(yùn)結(jié)脾胃，持續(xù)上蒸的真正病機(jī)。例二清涎淌滴不止，哭鬧腹痛，病已由脾胃虛寒發(fā)展到了脾虛不能制水，氣虛不能化水之脾病及腎，氣病及水階段，此時(shí)單純以溫補(bǔ)脾胃治療顯然已無濟(jì)于事。而遣用吳茱萸湯，不僅《傷寒論》明確其主癥之一即是“干嘔、吐涎沫”，而且該方以“吳茱萸能下三陰之逆氣為君，生姜能散寒為臣，人參、大棗之甘緩能調(diào)和諸氣者也，故用之為佐使，以安其中”（《內(nèi)臺(tái)方議》），因而，既對(duì)本案癥狀具針對(duì)性，又切合其病機(jī)。在與化氣利水之五苓散合用后，共圖脾腎兼治，化氣行水之功。
學(xué)生丙：我們知道，唾涎沫不是一個(gè)一般的癥狀，上述兩例的治療也僅言其大概。因?yàn)閱巍督饏T要略》里即在“臟腑經(jīng)絡(luò)先后病”、“肺痿肺癰咳嗽上氣”、“痰飲咳嗽”、“五臟風(fēng)寒積聚”、“水氣病”、“嘔吐噦下利”、“婦人雜病”和“趺蹶手指臂腫轉(zhuǎn)筋陰狐疝蚘蟲”等8篇16個(gè)條文和4個(gè)附方中提到。足見其涉及面甚廣，是多種疾病都可發(fā)生的一個(gè)癥狀。是這樣嗎？
老師：不僅是這樣，它還有一個(gè)特點(diǎn)，即雖在多種病證中作為一個(gè)癥狀存在，但很多時(shí)候，卻因其使病人感到痛苦，而成為患者前來就診的直接原因。因而，常常變成了臨床診治時(shí)的“主癥”。如1998年春治一男青年。因白日工作勞累，夜間打麻將至深夜，而后再去加餐痛飲。如是數(shù)月后，日感身疲乏力，納減脘痞，自購(gòu)多酶片等內(nèi)服數(shù)日不效。漸現(xiàn)唾液增多，方去就診，醫(yī)以保和丸加味三劑，治之不效。此時(shí)涎唾已發(fā)展成夜?jié)裾眍^，白日頻咽（吐），說話時(shí)唾沫飛濺?；颊呦荡翱诜?wù)人員，不能頻吐，只得強(qiáng)咽，難受至極。來診時(shí)，只求速速止攝唾涎。此證顯然因于起居勞逸失度，飲食失節(jié)，而致耗傷脾氣。溢流涎唾雖僅為脾虛失攝后的一個(gè)癥狀，而現(xiàn)已成“主癥”。乃以六君子湯加山藥30g、益智12g、芡實(shí)30g。二劑涎唾止，余癥減，再服三劑，諸癥得瘳。
舉這一案例僅說明多涎唾有此特點(diǎn)，千萬(wàn)別因案例平常而把它看簡(jiǎn)單了。
我曾對(duì)《金匱要略》上述篇章唾涎沫的內(nèi)容粗加分析，發(fā)現(xiàn)其癥確甚復(fù)雜。首先，從吐涎沫的量看，有“吐涎沫”、“多涎沫”、“多唾”、“咳唾涎沫不止”之分；從涎沫的質(zhì)上看，有“唾沫”、“唾涎”、“唾稠涕”、“唾濁沫”、“濁唾涎沫”之分；從涎沫之氣味看，有“濁唾腥臭”；從涎沫之伴隨癥看，有“咳嗽涎沫”、“嘔吐涎沫”、“吐涎沫而癲?！钡戎?。其中凡言“濁”者，多指涎唾粘稠，凡只言“吐涎沫”，未言“濁”者多指涎唾清稀。前者屬熱，后者屬寒。而全書言“唾涎沫”者計(jì)20處，言其“濁”者僅6處，可見其證系以偏寒者為多。
無論屬寒屬熱，均以涎唾增多為其特征。而涎唾類水，其增多總是由于水精失布所造成，因而可與痰飲證互參。故陳修園于《醫(yī)學(xué)從眾錄》中在辨有火之痰和無火之痰時(shí)曾提到“無火者，純是清水，有火者，中有重濁白沫為別耳。”此確可謂識(shí)仲景精髓而復(fù)將之深入淺出之表述。
學(xué)生?。耗撬嘁娪谀男┎∽C呢？
老師：?jiǎn)螐闹倬皩?duì)“吐涎沫”的條文分析，其病機(jī)即不下10種，大致可分為四類。一為肺冷津凝，包括上焦虛冷，上焦寒飲，肺中寒邪等；二為寒飲上逆，包括肝寒胃虛，中陽(yáng)不足，下焦水逆；三為燥熱為患，包括熱壅上焦，熱傷血絡(luò)；四為痰濁蚘動(dòng)，包括痰濁壅肺，蚘動(dòng)氣逆等。而其涉及到的疾病，約有肺痿、肺癰、痰飲、蚘蟲、黃汗等。此外，古代醫(yī)家還將涎證分為六類，即風(fēng)涎、熱涎、冷涎、病涎、虛涎和毒涎，均以臨床具體表現(xiàn)而定其類屬。因而涎唾增多還可見于其他眾多疾病。
可見，其治之簡(jiǎn)，在抓住清稀稠濁，而不必鑿分屬涎屬唾；其治之繁，在病機(jī)復(fù)雜且與多種疾病相涉。
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