219大便下血
[概念]
臨床所見無論先便后血，先血后便，或便血雜下，或單純便血，均稱大便下血。
大便下血一癥，在歷代醫(yī)學文獻中名稱不同?！鹅`樞百病始生》稱'后血';《素問陰陽別論》稱.便血';《傷寒論》稱'圊血';《金匱要略》稱'下血'，并依下血與排便之先后不同，提出'遠血'和'近血'的名稱。后世《醫(yī)學入門》又有'血箭'之稱，'因其便血即出有力，如箭射之遠也'?！秹凼辣Ｔ穼⒋蟊阆卵诒闱?，血下如濺，血色清鮮者，叫做'腸風'?！夺t(yī)學入門》與《血證論》等將大便下血，濁而不清，色黯不鮮，肛門腫硬疼痛者，稱之謂'臟毒'。
本癥應與下痢膿血進行鑒別，下痢膿血之癥，多呈膿血雜下，并有突出的腹痛，里急后重等表現，本癥則表現為大便時血自下，而無膿樣物，且無突出的腹痛及里急后重等癥。
大便下血，又往往是多種肛門疾病的常見癥狀，凡屬肛裂、痔疾、肛漏、肛癰等疾病導致的便血，皆不在本條范圍內討論。
[鑒別]
常見證候
風火熏迫大腸便血:大便下血，兼見唇干口燥，口渴飲冷，牙齦腫痛，口苦口臭，口舌生瘡，大便秘結，肛門灼熱，舌紅苔黃，脈數有力等癥。
大腸濕熱蘊毒便血:大便下血，兼見面目發(fā)黃，口干而苦，不欲飲食，胸脘痞悶，惡心嘔吐，少食腹脹，便下不爽，氣味穢臭，或見肛門腫硬疼痛，小便短赤，或混濁，舌苔黃膩，脈象滑數等癥。
肝腎陰虛便血:大便下血，癥兼頭暈目眩，兩顴紅赤，五心煩熱，夜寐不安，骨蒸盜汗，夢中失精，腰酸肢倦，形體消瘦，舌質紅絳，脈象細數。
脾腎陽虛便血:大便下血，脘腹隱痛，面色無華，肢倦懶言，少食便溏，甚則畏寒肢冷，小便清長，舌質淡白，脈沉細無力。
鑒別分析
風火熏迫大腸便血與大腸濕熱蘊毒便血:二者均屬熱證、實證，極易混淆。風火熏迫大腸便血，多因風邪侵襲陽明經脈，郁而化熱，或因肝經風木之邪內乘于腸胃，風火交迫、陰絡被傷，陰血不藏，發(fā)生便血。是故《中藏風》云:'大腸熱極則便血，又風中大腸則下血'。本類便血，大致屬于后世所謂'腸風'，故臨證多兼見口渴飲冷、牙齦腫痛、口苦口臭、大便燥結、苔黃脈數等癥，且因風火之證，隨感隨發(fā)，病程短暫，故其特點表現為大便下血、先血后便、血下如濺、質清色鮮，甚則純下鮮血。治療之法，總以涼血瀉熱、息風寧血為主。槐花散為常用之方劑。若兼見肝經風熱內煽之癥者(如脅腹脹滿、煩躁多怒，脈象弦數等)，治當清肝寧血，方用黃芩湯加柴胡、丹皮等;若兼見陽明火邪熱毒熾盛、迫血妄行者(下血鮮稠、口燥唇焦、舌紅苔黃、脈數有力等)，治以涼血瀉火，可用約營煎。
大腸濕熱蘊毒便血，多由飲酒食辛，過食肥甘，濕從內生，或因久臥濕地，屢犯霧露，濕從外來，皆致濕邪蘊結體內，下注大腸，化熱蘊毒，灼傷陰絡，壅渴氣血，而致大便下血。臨證所見，本類便血多屬'臟毒'之列，因其蘊積毒久而始見，故下血紫黑污濁，晦黯不鮮如黑豆汁，甚則成片作塊。濕熱氳氤阻滯，故臨床常兼見胸脘痞滿、嘔惡少食、腹脹便結、苔膩脈滑等癥。濕熱稽留，蘊積化毒，而致肛門腫硬疼痛。治當以清化濕熱、和營解毒為主，用赤豆當歸散合地榆散清熱化濕、和營止血;若下血污濁之甚者，可選用黃連湯以化濕解毒。
肝腎陰虛便血與脾腎陽虛便血:二者皆屬虛證，具有遇勞頻發(fā)的特點。然肝腎陰虛便血，多因久病不愈，營陰內耗，或醉飽房勞，腎陰虧損，或憂思郁怒，五志化火，耗傷陰血等因素，致使肝腎陰血虧損，水虧火旺，擾動陰絡而發(fā)生便血，證屬虛熱，與脾腎陽虛之虛寒證不同。臨證多見先便后血，血色深紅，點滴而下，血量不多，且于便血后體力疲乏難支，更兼口燥咽干，五心煩熱，失眠多夢等陰虛火旺等表現。施治應以滋陰降火，養(yǎng)血寧血為主。常用方為三甲復脈湯，若心煩少寐者，則用黃連阿膠湯。脾腎陽虛便血，多由素體陽虛，勞倦過度，大病不復等因素，損傷脾胃陽氣所致。脾氣損則失統(tǒng)攝之力，腎氣乏則失封藏之本，陰絡血溢，發(fā)生便血。本類便血多見先便后血之'遠血'，質清稀、色暗淡?；蚝谀伻绨赜?。此證也每見于下血日久，陰損及陽，陽虛不能攝陰的病變。故臨床多兼見面色淡而不澤，短氣懶言，肢冷畏寒，脘腹隱痛，溲清便溏，舌淡脈微等癥。治療應以健脾溫腎、益氣攝血為主，選用黃土湯;若日久中氣下陷，肛門脫墜，可合用補中益氣湯;若便血日久，則配合固腸散固腸止血，以防滑脫。
總之，鑒別大便下血一癥，除審察其病因、病機、主要兼癥之外，尤當注意觀察主癥特點(如便血之遠近、色澤、質地等)，這對于判定病位、明確病性、確立治則等至關緊要?！蹲C治匯補》曰:'純下清血者，風也。色如煙塵者，濕也。色暗者寒也。色紅者熱也。'《類證治裁》亦曰:'其血色鮮稠為實熱迫注‥…‥色稀淡為脾胃虛寒o'故凡先血后便，血色清鮮之'近血'，病在廣腸、肛門，多因風火濕熱為病，屬熱屬實，病較輕淺，故治當以祛邪為主;先便后血，血色晦暗之'遠血'，病在小腸和胃，多由飲食勞倦，損傷臟氣，臟腑陰陽失調所致，病情深重，虛證居多，故治療當以扶正為先。又如，血下如濺、質清色鮮，則屬外風入客，或內風下乘于大腸所致的'腸風';若血下污濁、肛門腫硬疼痛、則屬蘊濕化毒，下迫大腸肛門，損傷陰絡而致的'臟毒'之病。
[文獻別錄]
《景岳全書雜證謨》:'結陰便血者，以風寒之邪結于陰分而然，此非傷寒可比，蓋在五臟留而不去，是謂結陰。陰內結不得外行，則病歸陰分，故為便血。經曰，結陰者便血一升，再結二升，三結三升，正此之謂。此宜外灸中脘、氣海、三里以散風邪，內以平胃地榆湯溫散之劑主之。'
《血證論便血》:'余按此證，與婦人崩漏無異，……同是離經之血，下泄而出，故病情相類也。但所出之竅，各有不同，崩漏出前陰，故多治肝以和血室。便血出后陰，故兼治肺腎以固腸氣。腎主下焦、主化氣上升，腎足則氣不下陷。肺與腸相表里，肺氣斂則腸氣自固。醫(yī)者能知此理、而參用女子崩中之法，可以盡其調治'。
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