218大便艱難
[概念]
大便艱難是指排便間隔時(shí)間延長(zhǎng)，糞便艱澀難下而言。本癥和大便秘結(jié)不同，其主要區(qū)別有三:本癥大便尚能自行排出，只是排便困難，一般間日一次。大便秘結(jié)排便間隔時(shí)間在數(shù)天以上，小經(jīng)治療難以自行排便;本癥糞便一般不太干燥，也有的患者糞便干結(jié)如棗如粟，而秘結(jié)大便必然干燥堅(jiān)硬;本癥雖幾天不大便，但腹部少有所苦，大便秘結(jié)腹部癥狀此較明顯。
'大便難'一詞，最早見于《內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)至真要大論》:'太陰司天，濕淫所勝……大便難'?！秱摗分杏?大便難'、'不更衣'、'不大便'和'脾約'等名稱，其中有屬便秘者，如陽(yáng)明腑實(shí)證。但也有屬于大便艱難者，后世醫(yī)家對(duì)大便艱難的病因、病機(jī)亦有所闡述。
鑒別
常見證候
大腸熱結(jié)便難:便下艱難，糞便干燥或呈顆粒狀，腹部脹滿，或脹痛拒按，面紅耳赤，煩躁口渴，小便黃，舌干苔膩或黃糙，脈沉實(shí)有力。
濕熱蘊(yùn)結(jié)便難:排便困難，糞便粘濁垢膩或先硬后溏，或腹瀉與便結(jié)交替出現(xiàn)，少腹墜脹，脘痞胸悶，身重，口苦，不渴，小便短赤，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。
脾肺氣虛便難:排便艱澀不爽，努掙難出，汗出氣短，甚則喘促，精神疲憊，肢體倦怠，少氣懶言，語(yǔ)聲低怯，小腹空墜，或有脫肛，舌質(zhì)胖嫩或邊有齒痕，脈虛無(wú)力。
肝脾氣滯便艱:排便艱澀，窘迫后重，欲便不得，矢氣較多，得矢氣腹部舒松。脅肋脹痛，精神抑郁，噯氣頻作。婦女則經(jīng)前乳脹，脈弦或沉弦。
脾腎陽(yáng)虛便難:多見于老人，排便艱難，糞便干燥或呈普通便。形寒怯冷，精神衰憊，腰膝酸軟。小便清長(zhǎng)，夜尿增多，或尿后余瀝難盡，舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，舌苔白潤(rùn)，脈遲或沉。
陰虛血虧便難:大便艱澀難行，頭暈眼花，心悸失眠，面色蒼白，或午后潮熱，兩顴發(fā)紅，口干咽燥，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。
鑒別分析
大腸熱結(jié)與濕熱蘊(yùn)結(jié)便難:大腸熱結(jié)是邪熱傳入陽(yáng)明之腑，熱結(jié)大腸，或素食辛辣，陽(yáng)明積熱，壅滯胃腑，耗傷津液，胃腸津枯液少，致大便艱澀難下。雖未達(dá)到實(shí)熱便秘程度，但仍有燥糞內(nèi)滯腸道，所以癥見腹部脹滿，腹痛拒按或按之有形。濕熱蘊(yùn)結(jié)便難，是熱與濕合，阻滯胃腸，濕為粘膩之邪，最礙氣機(jī)流暢，氣機(jī)阻滯，升降失常，傳導(dǎo)失司，致排便艱難。因熱與濕合，故見胸悶，脘痞，身重不渴，苔膩等濕阻癥狀。二者雖同為實(shí)熱性大便艱難，病位亦同，但病因病機(jī)不一，治療當(dāng)有區(qū)別。大腸熱結(jié)者，瀉熱以通便，方選調(diào)胃承氣湯;濕熱中阻者，清熱化濕以通便，小承氣湯加知母、黃柏。
脾肺氣虛與脾腎陽(yáng)虛便難:二者都屬虛證，傳導(dǎo)功能減退，糟粕停留腸道，難以排出而腹部少有所苦。然而脾肺氣虛是以氣虛為主(面浮喘促、自汗惡風(fēng)、食少倦怠)，肺主一身之氣，司肅降，與大腸為表里。脾為生化之源，主運(yùn)化，布精微，脾虛則運(yùn)化無(wú)力，大腸肌肉弛緩，糟粕留滯腸道。肺氣不降則大腸推動(dòng)無(wú)力，大便艱澀難行。脾腎陽(yáng)虛便難是因命火衰微，無(wú)力蒸化，《景岳全書雜證謨》:'下焦陽(yáng)虛則氣不行，氣不行則不能傳送'。腎為陽(yáng)氣之根，命火所居，為機(jī)體動(dòng)力之源。腎陽(yáng)虛衰，陰寒內(nèi)生，陽(yáng)氣不運(yùn)，傳送無(wú)力而糞便艱阻難下，所以多伴有畏寒肢冷，夜尿增多等腎陽(yáng)虛癥。治療:脾肺氣虛者，重在補(bǔ)益脾肺之氣，方用補(bǔ)中益氣湯加杏仁、蔞仁之屬。葉氏治腸痹必開肺胃，即丹溪開上竅以通下竅之意;脾腎陽(yáng)虛者，當(dāng)溫陽(yáng)補(bǔ)腎，景岳所謂'但益其陽(yáng)，陰凝自化'。方選濟(jì)川煎或右歸丸。
肝脾氣滯便難:情志不和，郁憤憂思，肝失疏泄調(diào)達(dá)之性，肝脾之氣郁結(jié)壅滯，氣機(jī)閉塞，升降失調(diào)，大腸傳導(dǎo)功能紊亂，糟粕滯澀難下。其臨床特點(diǎn)是，后重窘迫，欲便不能，脅肋脹痛，噯氣嘔逆等氣機(jī)失調(diào)癥狀突出，與大腸熱結(jié)之腹?jié)M脹疼拒按，口渴苔膩者不同。治當(dāng)順氣導(dǎo)滯，降氣通便，方選六磨飲加味。
陰虛血虧便難:熱病傷陰，或久病氣血未復(fù)，或產(chǎn)后失血過(guò)多，或誤發(fā)汗利小便，或年老體弱，陰血素虧等均可造成陰虛血虧，津液枯竭，腸道無(wú)津血以養(yǎng)潤(rùn)，致大便艱澀難行。本證和脾肺氣虛或脾腎陽(yáng)虛便難均有不同，氣虛和陽(yáng)虛是臟腑功能低下，肌肉弛緩，傳送無(wú)力而大便艱難，多伴有機(jī)能衰退癥群(神疲倦怠、氣短自汗、肢冷畏寒等)。而陰虛血虧乃有形物質(zhì)不足，腸道干枯，無(wú)液以潤(rùn)而大便艱難，常見頭暈耳鳴，口干咽燥，心悸失眠等陰血不足癥狀。治療，偏血虛者宜養(yǎng)血潤(rùn)腸以通便，方選益血潤(rùn)腸丸加首烏、芝麻之類;偏陰虛者，當(dāng)養(yǎng)陰生津。即'但壯其水，涇渭自通'(張景岳)。益血潤(rùn)腸丸合增液湯化裁。
大便難一癥，臨床實(shí)證少見，而多為虛證。實(shí)證或由大腸實(shí)熱，或由濕熱蘊(yùn)結(jié)，或由氣滯不疏所致。而虛證或由脾肺氣虛，或由脾腎陽(yáng)虛，然大多是由陰虛血少、津液不足所造成。其治療如《素問(wèn)至真要大論》說(shuō):'謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無(wú)者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之'。
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