164腰脊痛
[概念]
腰，上連背膂，下接尻尾，中為脊柱，其兩側(cè)平臍部位即是腰部，為一身持以轉(zhuǎn)動(dòng)開(kāi)合之樞紐。
若某種原因引起腰脊部疼痛，稱為腰脊痛。因腰脊相鄰，其疼痛部位或以正中脊部為重，或在脊柱兩側(cè)腰部為甚，故一般稱腰脊痛，或統(tǒng)稱為腰痛。所以《內(nèi)經(jīng)》有時(shí)稱為''腰脊痛'(《脈解篇》)，有時(shí)又稱為'腰痛'(《刺腰痛論》)。
因腰痛牽掣相鄰部位而發(fā)生的疼痛，臨床常見(jiàn)的有:若腰痛掣及背膂則稱為腰背痛;若掣及尻尾則稱為腰尻痛，或腰【骨+氐】痛;若掣及下肢則稱為腰腿痛。
在《內(nèi)經(jīng)》一書(shū)中，根據(jù)腰脊痛的疼痛部位，以腰痛為甚的稱為'折腰'，以脊痛為主要癥狀者稱為'折脊'，而腰與脊疼痛均此較嚴(yán)重者則稱'脊痛腰似折'。又根據(jù)腰痛的癥狀表現(xiàn)，分為'腰痡不可俯仰'，'腰痛不可以轉(zhuǎn)搖'，'腰痛，不可以顧'，'腰痛，腰中如張弓弩弦'，'腰脊強(qiáng)'等等。根據(jù)腰痛所牽掣的部位，又可分為'脊痛腰似折，髀不可以曲，腘如結(jié)，踹如裂'，'頭項(xiàng)痛，腰脊強(qiáng)'，'腰痛，引項(xiàng)脊尻背'，'腰痛，痛引脊內(nèi)廉'，'腰痛，痛引肩'，'腰痛俠脊而痡至頭兒兒然'，'腰痛引少腹'，'腰背痛而脛酸'等等。
自《內(nèi)經(jīng)》以后，后世醫(yī)家如《諸病源候論》等多將腰痛按病程分為'卒腰痛'(急性腰痛)和'久腰痛'(慢性腰痛)。又《三因方》則按腰痛病因分為外感腰痛，內(nèi)傷腰痛以及因跌仆內(nèi)扭所致的腰痛。
臨床上許多疾病都伴有腰痛癥狀，涉及的范圍比較廣泛，例如破傷風(fēng)病的腰脊強(qiáng)痛，淋證腰痛，婦女經(jīng)行腰痛，產(chǎn)后腰痛，因筋骨損傷所致的腰痛，如《素問(wèn)生氣通天論》說(shuō):'因而強(qiáng)力，腎氣乃傷，高骨乃壞'所造成的腰痛等等，這些都應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的疾病中加以討論，本條所述是以腰痛癥狀為主要臨床表現(xiàn)，而又沒(méi)有明顯器質(zhì)性病變的腰痛。
[鑒別]
常見(jiàn)證候
太陽(yáng)風(fēng)寒腰痛:病人素?zé)o腰痛，因外感風(fēng)寒，發(fā)病急驟，腰脊強(qiáng)痛而有拘急感，并伴有頭痛、項(xiàng)強(qiáng)、肩背痛，甚或尻、腘、踹部、周身關(guān)節(jié)均痛。發(fā)熱、惡寒、無(wú)汗或有汗，舌苔薄白，脈浮緊。
風(fēng)寒濕痹腰痛:腰痛，且多伴有尻尾及下肢疼痛，疼痛時(shí)輕時(shí)重，得暖則舒，遇寒冷或陰雨天氣以及秋冬季節(jié)則加重，起病或急或緩，一般腰部轉(zhuǎn)側(cè)活動(dòng)功能正常，或稍受限制。疼痛性質(zhì)多為鈍痛或隱痛，且常伴有僵硬'發(fā)板'的感覺(jué)。若因感受寒邪較甚，則疼痛部位多固定不移，疼痛程度也較重，甚至不能俯仰轉(zhuǎn)動(dòng)，脈沉而有力;若因濕邪較重，其疼痛多不甚，有沉重酸楚感覺(jué)，遇陰雨冷濕天氣則加重，其脈緩;若因感受風(fēng)邪，疼痛部位游走不定，其疼痛也時(shí)輕時(shí)重。風(fēng)寒濕痹痛經(jīng)久不愈，往往伴有腰【骨+氐】或下肢麻木，甚至下肢肌肉萎縮。
勞損腎虛腰痛:腰痛綿綿不休，休息后可暫時(shí)輕減，稍遇勞累則疼痛加重，且伴有不同程度的短氣、身重、頭暈、耳鳴、脫發(fā)、牙齒松動(dòng)、膝軟、足跟痛、夢(mèng)遺、滑精、陽(yáng)萎，或婦人月經(jīng)不調(diào)等癥狀。腎陽(yáng)虛者則畏冷，肢涼、喜暖、舌質(zhì)淡白或胖嫩、脈沉細(xì)。腎陰虛者，則有低熱、五心煩熱、面部烘熱、盜汗、尿赤、口干、舌紅、脈細(xì)數(shù)等癥狀。
閃挫瘀血腰痛:起病突然，有明顯外傷史，疼痛劇烈。根據(jù)閃挫部位，或脊痛，或腰痛，或腰腿疼痛，影響腰部活動(dòng)，不能俯仰轉(zhuǎn)側(cè)，勤則痛甚。若因閃扭所傷，外無(wú)腫跡可察，若因挫傷，則局部可有瘀血腫痛。
鑒別分析
太陽(yáng)風(fēng)寒腰痛:為風(fēng)寒表證之腰痛，由于感受風(fēng)寒之邪，寒邪外束肌表，侵襲足太陽(yáng)膀胱經(jīng)脈及督脈所致。足太陽(yáng)膀胱經(jīng)起于目?jī)?nèi)眥、入絡(luò)腦、出項(xiàng)下、挾脊、抵腰中、循膂、入腘中、貫踹內(nèi)，風(fēng)寒之邪侵入太陽(yáng)陘脈，輕者腰脊強(qiáng)痡，項(xiàng)背強(qiáng)兒兒;重者項(xiàng)如拔、脊痛、腰似折、腘如結(jié)、踹如裂，即項(xiàng)背腰尻腘【月+端】皆痛。督脈起于尻尾之端、貫脊上項(xiàng)入風(fēng)府，總督一身之陽(yáng)。太陽(yáng)為三陽(yáng)之表，諸陽(yáng)之會(huì)，且與督脈相交連。故風(fēng)寒侵襲，首犯太陽(yáng)、督脈，表現(xiàn)為'頭項(xiàng)痛，腰脊強(qiáng)'?！秱摗匪^太陽(yáng)病，除頭痛、項(xiàng)強(qiáng)、腰痛、骨節(jié)疼痛、身體疼痛之外，必兼有發(fā)熱、惡寒、脈浮緊諸證表現(xiàn)，治當(dāng)辛溫解表，可用麻黃湯、九味羌活湯等力加減。
太陽(yáng)風(fēng)寒腰痡與風(fēng)寒濕痹腰痛:太陽(yáng)風(fēng)寒腰痛因風(fēng)寒之邪襲居太陽(yáng)經(jīng)所致，故起病急，除腰脊強(qiáng)痛外，尚兼項(xiàng)背或腘【月+端】疼痛，甚或周身骨節(jié)疼痛，必有發(fā)熱、惡寒、脈浮緊等表現(xiàn)。若治療不當(dāng)，肌表風(fēng)寒之邪末去，經(jīng)久可轉(zhuǎn)為風(fēng)寒腰脊痹痛。風(fēng)寒濕痹腰痛因風(fēng)寒濕邪客襲腰部，久滯太陽(yáng)經(jīng)脈，致使經(jīng)脈氣血滯澀不通，而發(fā)為痹痛。若感受風(fēng)邪為主，則疼痛較輕，疼痛部位游走不定，可服羌活湯。然風(fēng)邪常與寒邪、濕邪相伴隨，故臨床常見(jiàn)風(fēng)寒痹痛或風(fēng)濕痹痛。若感受寒邪為主，則腰痛癥狀亦重，且疼痛部位固定不移，遇暖可暫時(shí)減輕，遇寒冷則加劇，其脈沉弦或緊，治宜溫經(jīng)散寒，可用姜附湯加減。若感受濕邪為主，則腰痛沉重酸楚，其脈沉緩，即《金匱要略》所謂'腎著'證，詳見(jiàn)腰冷重條。風(fēng)寒濕痹腰痛久病兼虛，氣血不足，則需益腎、雙補(bǔ)氣血，扶正祛邪，可用獨(dú)活寄生湯。
腰痹疼痛往往是風(fēng)寒濕邪共同致病的結(jié)果，致使經(jīng)脈氣血滯澀，不通則痛。即《素問(wèn)痹論》所云:'風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也'。太陽(yáng)風(fēng)寒腰痛如《素問(wèn)熱論》所云:'傷寒一日，巨(太)陽(yáng)受之，故頭項(xiàng)痡腰脊強(qiáng)'。總之，二者鑒別的要點(diǎn)在于，太陽(yáng)風(fēng)寒腰涌是因外感夙寒之邪，起病急，必有發(fā)熱、惡寒表證;風(fēng)寒濕痹腰痛是因感受夙寒濕邪，起病較緩，且不具有風(fēng)寒表證。
勞損腎虛腰痛:腰為腎之外候，諸經(jīng)皆貫于腎而絡(luò)于腰，腎氣一虛，腰必疼痛?！端貑?wèn)脈要精微論》所謂'腰者腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣'，即指腎虛腰痛而言。腎虛亦即腎之精氣不足，緣腎之精氣不足的原因，或困年老腎氣衰減(《素問(wèn)上古天真論》云'腎藏衰，形體皆極')乃是人體生理機(jī)能衰退的正?，F(xiàn)象，故老年人常因腎氣不足而腰痛。若非因年齡的增大過(guò)早表現(xiàn)出腎氣不足而導(dǎo)致腰痛，則多因勞損所造成。所謂勞損腎虛腰痡，一是指身體長(zhǎng)期體力負(fù)擔(dān)過(guò)重，或較長(zhǎng)時(shí)間勉強(qiáng)從事力所不能及的勞動(dòng)，尤其是從事腰部長(zhǎng)時(shí)間固定于同一姿勢(shì)(如久坐、久立、彎腰)的勞動(dòng)，而損傷腎氣，造成腎虛腰痛。然而，更多的情況是指因?yàn)槠鹁邮Ч?jié)，房勞過(guò)度所致的勞損腎虛腰痛?！端貑?wèn)上古天真論》所謂'以妄為常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真'(真即真氣，亦即腎氣)，張景岳所說(shuō)的'欲不可以縱，縱則精竭'，均指房勞損傷腎之精氣，腰痛是其主要表現(xiàn)。腎氣又有腎陰、腎陽(yáng)之分。腎陽(yáng)虛腰痛，則必表現(xiàn)為寒象(畏寒、肢涼.喜暖.便溏甚或五更泄瀉，小便清長(zhǎng)或頻數(shù)、舌淡白、脈沉細(xì))，即所謂陽(yáng)虛則寒。這種寒證并非寒邪有余，而是因?yàn)槟I陽(yáng)不足所造成的，故當(dāng)溫補(bǔ)腎陽(yáng)。若腎陰虛腰痛，則必表現(xiàn)有虛熱征象(低熱、五心煩熱、盜汗、尿赤、口干、舌紅、脈細(xì)數(shù))，即所謂陰虛則熱，這種熱證亦非陽(yáng)熱有余，乃腎陰不足所致，治常滋補(bǔ)腎陰。腎氣不足或老人腎氣虛損腰痛，可用斑龍丸。腎陰虛腰痛，《金匱要略》所謂'虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣圓主之'，也可用右歸丸。腎陰虛腰痛可用六味地黃丸、左歸丸。
閃挫瘀血腰痛:因閃挫而致，起病突然而有明顯的外傷史。若因閃扭所致者，則稱為閃腰腰痛，如《素問(wèn)刺腰痛論》所謂:'舉重傷腰，……惡血?dú)w之'。腰部無(wú)明顯腫脹，但當(dāng)體位變動(dòng)或深呼吸、咳嗽、噴嚏時(shí)而感到劇烈刺痛，是因閃扭后經(jīng)脈氣滯不通所致，治療應(yīng)以行氣止痛為主，可用立效散。若因跌撲或鈍器打擊所致的挫傷腰痛，受損傷部位常常有不同程度的瘀血腫脹，或膚色青紫，局部壓痛明顯，功能活動(dòng)障礙，治療當(dāng)以活血化瘀止痛為主，方用桃紅四物加減，亦可用趁痛散。
腰痛一癥，新病多實(shí)證，久病多虛證。因感受風(fēng)寒濕邪或因損傷所致腰痛，經(jīng)久末愈多兼腎虛;反之，若腎氣不足也易感受風(fēng)寒濕邪，或易受閃扭損傷。腰痛'悠悠戚戚，屢發(fā)不已，'是腎虛腰痛的主要表現(xiàn)?！毒霸廊珪?shū)》說(shuō):'腰痛之虛證十居八九'，'其有實(shí)邪而為腰痛者，亦不過(guò)十中之二三耳。'腰痛以腎陽(yáng)虛損者居多。陽(yáng)氣一虛則風(fēng)寒濕邪乘虛客于經(jīng)脈，氣血必為之阻帶故久病腰痛也常兼氣血瘀滯，所以溫補(bǔ)腎陽(yáng)、行氣活血為治療腰痛一癥之大法。《沈氏尊生書(shū)》云:'諸般腰痛，其源皆屬腎虛，若有外邪，須除其邪，如無(wú)，一于補(bǔ)腎而已。
[文獻(xiàn)別錄](méi)
《景岳全書(shū)腰痛》載:'丹溪云諸腰痛……不可峻用寒涼，得寒則閉遏而痛甚，此言皆未當(dāng)也。……余嘗治一董翁者，年逾六旬，資稟素壯，因好飲火酒，以致濕熱聚于太陽(yáng)，忽病腰痛不可忍，至求自盡，其甚可知。余為診之，則六脈洪滑之甚，且小水不通而膀胱脹急。遂以大分清飲倍加黃柏龍膽草，一劑而小水頓通，小水通而腰痛如失。若用丹溪之言，鮮不誤矣。'
《沈氏尊生書(shū)》列有補(bǔ)腎湯'加減之法，如有風(fēng)加制草烏、天麻;如有寒倍杜仲，加桂枝、炮附子;如有濕加蒼朮、白朮、桃仁;如有熱去羌活，加破故紙、黑豆;如有痰減知柏一半，加制南星、制半夏、茯苓;如有食倍故紙，加神【麥+曲】、麥芽、枳實(shí);如有氣減知、柏一半，加白蔻仁、白檀香、烏藥、青皮;如有瘀血去知、柏，倍元胡，歸身?yè)Q歸尾，加肉桂、柴胡、桃仁，甚者加五靈脂;如跌仆內(nèi)挫，去知，柏，倍元胡、歸身，加羌活、獨(dú)活、乳香、沒(méi)藥、桃仁，或加肉桂、赤芍。'
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