肺結(jié)節(jié)是過去幾年被問得最多的問題之一。由于CT精度的增加，以及在過去幾年許多必要或不必要的肺部CT檢查，不少人都被發(fā)現(xiàn)有肺結(jié)節(jié)。而大家最擔(dān)心的問題可能包括——這個肺結(jié)節(jié)是不是惡性的？要手術(shù)還是繼續(xù)觀察？多久復(fù)查一次？
這條文章會很長，分為兩部分。
Part. 1
1.什么是肺結(jié)節(jié)？
在說肺結(jié)節(jié)之前，咱們先講一下關(guān)于肺的一些基礎(chǔ)知識。
肺的最基本功能是氣體交換，氧氣吸入，二氧化碳排除。人一共有兩個肺，左邊一個右邊一個。但實際上兩者并不對稱，右肺有三個葉，而左肺有兩個葉，這跟心臟的位置有關(guān)（圖1）。心臟在靠左的地方，占據(jù)了一定的空間，因此不僅人如此，包括貓和狗等一些哺乳動物的肺部，右肺的肺葉都比左側(cè)多。
但肺是一個內(nèi)臟器官，醫(yī)生很難直接觀測到這些病變是啥樣的、在肺的哪個位置，因此醫(yī)生通過影像學(xué)的手段來檢查這些問題。在肺部的影像學(xué)檢查中，一個比較常用的辦法的就是拍CT。你可以把CT理解成一堆X光平片的組合，機(jī)器圍著你繞一圈，就可以獲得很多斷層掃描的圖片了。
而所謂的肺結(jié)節(jié)，就是影像學(xué)上一個類圓形的肺部占位，僅此而已，并不反映其良惡性。
2. 如何篩查肺結(jié)節(jié)？
根據(jù)2021年發(fā)布的中國肺癌篩查與早診早治指南，肺癌最主要的篩查方式就是CT。國內(nèi)外證據(jù)表明，對 肺癌高風(fēng)險人群進(jìn)行低劑量螺旋 CT（low?dose computed tomography， LDCT）篩查，可以早期發(fā)現(xiàn)肺癌，改善預(yù)后，降低肺癌死亡率。
這里在實際運用中要注意幾點。
第一是低劑量CT。作為篩查方式，其面向的對象是普通人而不是患者，因此更多要考慮檢查本身帶來的風(fēng)險。CT最主要的風(fēng)險在于輻射，雖然單次照射的輻射對于具體個體而言并不大，但是對于群體而言仍然要考慮其可能帶來的輻射風(fēng)險。
我們每個人每年接受的自然本底輻射劑量大約為2~3mSV/年，這些輻射來自于宇宙射線、各種天然材料自帶的輻射等。例如從紐約到巴黎坐飛機(jī)往返一次，受到的輻射大約0.12mSV，差不多是一張X光胸片的水平。而一次普通胸部CT的輻射劑量為5~6mSV，低劑量CT的輻射量為普通CT的六分之一左右，因此用于肺部疾病的篩查是比較合適的。
第二個要講的概念是層厚。大家看到醫(yī)院的CT有XX排，排即是探測器的陣列數(shù)，排數(shù)越多通常越清楚，另外一個是層厚，層是一次CT掃描出幾幅圖像，而層厚就是每層的厚度，傳統(tǒng)的一般是5mm，現(xiàn)在很多醫(yī)院有2mm、1mm甚至更薄的薄層CT了（thin-section CT, TSCT，注意低劑量和薄層是兩個獨立的概念）。
以下對于肺結(jié)節(jié)的篩查來說，通常建議圖像重建層厚選擇1mm。層厚越低，對于結(jié)節(jié)的形態(tài)就看的越清楚，給的臨床建議就越準(zhǔn)確。
第三個是不建議用PET-CT篩查。PET-CT的輻射比普通CT大一倍（來自于PET部分的放射性葡萄糖），而且價格昂貴，做一次需要八千到一萬元，再考慮到假陽性和假陰性的問題，PET-CT并不適合于肺結(jié)節(jié)的篩查，除非是低劑量CT篩查后認(rèn)為確有必要進(jìn)行的。
3. 肺結(jié)節(jié)會怎么發(fā)展？
根據(jù)美國胸部協(xié)會（ATS）的觀點，在做過肺部CT和X光的人群中，最高有一半會發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，但是大多數(shù)肺結(jié)節(jié)都是良性的，只有不到5%的肺結(jié)節(jié)會致癌。
很多人最關(guān)心的是結(jié)節(jié)的大小，但實際上，還有兩個很重要的因素是結(jié)節(jié)的形態(tài)和密度，這對于判斷結(jié)節(jié)的性質(zhì)以及發(fā)展至關(guān)重要。在病理分期上，一個結(jié)節(jié)從癌前病變到腺癌可能會有這么幾個階段：
-AAH（atypical adenomatous hyperplasia，不典型腺瘤樣增生）；
-AIS（adenocarcinoma in situ，原位癌）；
-MIA（minimally invasive adenocarcinoma，微浸潤腺癌）；
-IA（invasive adenocarcinoma，浸潤性腺癌）。
注意以上只是惡性傾向的肺結(jié)節(jié)，還有大量的肺結(jié)節(jié)可能是炎癥、既往感染的病灶、結(jié)核、錯構(gòu)瘤、脂肪瘤等情況，這些都與惡性無關(guān)。
一般來說，AAH和AIS被認(rèn)為是癌前病變，并非癌癥（雖然AIS里面有個「癌」字，但是它幾乎不存在轉(zhuǎn)移可能，嚴(yán)格意義上不算癌癥）；
MIA和 IA為癌癥，區(qū)別在于浸潤深度（浸潤深度≤5mm為MIA，＞5mm為IA）；對于已經(jīng)發(fā)展為 IA的患者而言，再根據(jù)腫瘤大?。═）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況（N）和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況（M）分為 I~IV期。
另外，根據(jù)在影像學(xué)上肺結(jié)節(jié)是否遮蓋肺實質(zhì)，還可分為
-實性結(jié)節(jié)（solid nodule）；
-部分實性結(jié)節(jié)（part-solid nodule）；
-非實性結(jié)節(jié)（純磨玻璃結(jié)節(jié)，pure ground-glass nodule，pure GGN）
（后兩者也被統(tǒng)稱為亞實性結(jié)節(jié)（subsolid nodule））
4. 肺結(jié)節(jié)會變大嗎？
因此，如何根據(jù)準(zhǔn)確的評估這些結(jié)節(jié)尤為重要，而評估的關(guān)鍵，除了大小以外，結(jié)節(jié)的實性（或者叫密度）可能更加重要。
還是以磨玻璃結(jié)節(jié)為例。我們分部分實性磨玻璃結(jié)節(jié)和純磨玻璃結(jié)節(jié)兩部分。
先說相對來說危險程度比較高一點的部分實性磨玻璃結(jié)節(jié)（part-solid GGO ）
實際上很多部分實性磨玻璃結(jié)節(jié)是穩(wěn)定的。根據(jù)一些臨床研究，經(jīng)過長期隨訪，58%部分實性磨玻璃結(jié)節(jié)沒有變化，24%體積增大，18%實性成分增多。而純磨玻璃結(jié)節(jié)的情況會更好一些，在長期隨訪過程中，83%的純磨玻璃結(jié)節(jié)沒有變化，9%體積增大，8%實性成分增多。
圖2是另外一個研究的結(jié)果，綜合了五項不同的臨床研究，比如在Kakinuma等研究人員的研究當(dāng)中，根據(jù)對439名患者長達(dá)6年跟蹤研究，這些患者的純磨玻璃結(jié)節(jié)都在5mm以下，其中幾乎90%的結(jié)節(jié)沒有變化。
所以大家一定要記住一點，不僅僅是看結(jié)節(jié)的大小，結(jié)節(jié)的密度也非常重要。這也是一些患者經(jīng)常拿著報告問我，甚至只是微信上一段話「醫(yī)生你好我這次體檢發(fā)現(xiàn)右肺有一個5mm的結(jié)節(jié)應(yīng)該怎么辦啊」，這些問題無法回答。對于一名負(fù)責(zé)任的醫(yī)生來說，我認(rèn)為他一定要親眼看影像才能給患者準(zhǔn)確的評估。
5. 發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)之后如何復(fù)查？
不同指南對肺結(jié)節(jié)的處置標(biāo)準(zhǔn)都不太一樣，甚至中國自己的幾個專家共識和指南之間也存在差異。
因為不同國家的肺癌發(fā)病情況和診療水平不同，但是基本原則就是權(quán)衡利弊，高危的結(jié)節(jié)應(yīng)當(dāng)盡早干預(yù)，非高風(fēng)險的應(yīng)當(dāng)隨訪監(jiān)測，避免過度治療。
整體而言綜合不同指南，＜6mm的結(jié)節(jié)不需要常規(guī)隨訪，≥6mm的結(jié)節(jié)要看具體直徑、實性還是亞實性、有無危險因素等，可參考圖3（實性結(jié)節(jié)）和圖4（亞實性結(jié)節(jié)），這綜合了美國胸科醫(yī)師學(xué)會（CHEST）、Fleischner協(xié)會（Fleischner Society，權(quán)威的國際胸部放射學(xué)協(xié)會）、Lung-RADS（肺部影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)，美國放射學(xué)會開發(fā)的分類指南）和英國胸科協(xié)會（BTS）這四大學(xué)會的意見。
圖5是Lung-RADS指南中文版，看得更直觀一些。
Part. 2
以上就是肺結(jié)節(jié)的一些基礎(chǔ)介紹。
然而，如果只是以上內(nèi)容的話，這篇文章可能三個月前就已經(jīng)寫出來了。
在這里，我想探討一些更加深入的內(nèi)容。
6. 肺癌篩查真的能降低死亡率嗎？
我們說的任何一種篩查，最重要的目的是能降低死亡率（注意不是病死率）。癌癥死亡率是指在一定時間內(nèi)，癌癥導(dǎo)致的死亡人數(shù)占總?cè)丝诘谋壤?。通常以?0萬人為基礎(chǔ)來計算。
如果在人群中大規(guī)模實施一種篩查，但結(jié)果證明并不能有效降低死亡率，甚至死亡率上升，那么這種篩查就是無效的。比如美國目前不再推薦所有男性都進(jìn)行PSA（前列腺特異抗原）篩查的主要原因就是，PSA篩查可能導(dǎo)致大量的前列腺癌過度診斷和過度治療，這意味著一些患者可能被治療，但是其前列腺癌可能不會對其壽命產(chǎn)生重大威脅。
回到肺癌，在美國和許多歐洲國家，肺癌的篩查主要是在高危人群、也就是吸煙人群中進(jìn)行。美國的NLST和歐洲的NELSON這兩項大型隨機(jī)對照試驗結(jié)果表明，對高危人群（55-74 歲的吸煙者）進(jìn)行肺癌篩查是有效的，可以將肺癌死亡率降低大約20%。
而根據(jù)美國的臨床研究數(shù)據(jù)，美國預(yù)防服務(wù)工作組（USPSTF）并不建議對從未吸煙的人進(jìn)行肺癌篩查。這是因為對于這一群體來說，篩查可能帶來的危害超過了可能帶來的好處（及早發(fā)現(xiàn)肺癌）。
7. 但是，東亞人群的情況就有點不同了。
美國的肺癌患者有10~15%是從來不吸煙的，也就是說大多數(shù)美國肺癌患者都是吸煙者。但在東亞的肺癌患者當(dāng)中，從不吸煙的比例高得多。這種差異可能跟癌癥驅(qū)動基因有關(guān)，以及二手煙環(huán)境、廚房油煙等都有關(guān)，例如在東亞從不吸煙的肺癌患者當(dāng)中，60%~80%有EGFR（表皮生長因子）突變，而EGFR突變比例在歐美的肺癌患者中低得多。
在日本，31%的男性患者和80%的女性肺癌患者是從不吸煙的。中國和韓國的統(tǒng)計結(jié)果和日本有些類似，這兩個國家都大約有40%的肺癌患者從不吸煙，尤其是在女性肺癌患者當(dāng)中。
因此有沒有必要對于從不吸煙人群進(jìn)行肺癌篩查，成為擺在東亞國家面前的一道難題。
首先，如果不對這類人群進(jìn)行篩查的話，可能有漏掉很多肺癌患者。
日本國立癌癥中心的一項研究結(jié)果表明，盡管每年吸煙大于30包的人群肺癌風(fēng)險高于不吸煙者和吸煙少于30包年的人群，但是如果不對后兩者進(jìn)行肺癌篩查（LDCT），會漏掉大約70%的肺癌患者。
但是，篩查出更多的肺癌患者，并不代表能降低死亡率。
上海CDC的一項研究結(jié)果表明，在引入LDCT篩查后，2011年至2015年上海女性肺癌發(fā)病率顯著上升，但是同期女性肺癌死亡率并未下降。
8. 因此，對于中國人而言（尤其是中國女性），更多的CT篩查可以發(fā)現(xiàn)更多的肺癌，但是同時也可能導(dǎo)致更多的治療，?而這些治療可否降低全人群的死亡率，目前還需要更多研究。
有人可能會問，為什么早期發(fā)現(xiàn)，不能降低死亡率？
對于幾乎所有癌癥而言，分期越早，治療效果越好，五年生存率越高。這一點沒錯，但是這里還有另外一個概念，關(guān)于癌癥篩查的提前期偏差（Lead-Time Bias）。
單純看這個名字可能不好理解，在Ann Intern Med上的一項研究舉了個例子進(jìn)行解釋（圖6）：
一名持續(xù)咳嗽、體重減輕的男子在67歲時被診斷出患有肺癌，并于70歲時死于癌癥。像這位男士這樣的一組患者，他們的五年生存率為0%。
如果這名男士提前接受了篩查，并且更早地發(fā)現(xiàn)了肺癌（比如在他60歲時）并選擇了切除，但他仍然在70歲時去世。那么他的壽命并沒有延長，但像這位男士這樣的一組患者，他們的五年生存率為100%。
前后兩個五年生存率確有很大差異，但是這名男士的生命并沒有因為提前篩查而延長一天，也許更早的醫(yī)學(xué)干預(yù)還降低了他的生活質(zhì)量。
在癌癥篩查中還有另外一個有點類似的概念，叫做長度偏差（Length Bias）（圖7），這是指篩查更有可能發(fā)現(xiàn)生長緩慢、侵襲性較小的癌癥（可以簡單理解為惰性癌癥），這些癌癥在癥狀出現(xiàn)之前比生長快速的癌癥在體內(nèi)存在的時間更長。
如果過度診斷的話，篩查發(fā)現(xiàn)的惰性癌癥在患者的一生中，可能永遠(yuǎn)不會造成傷害或需要治療，而我們無法評估篩查而導(dǎo)致的治療是否真的可以挽救生命。研究表明，19%通過篩查檢測出的乳腺癌、以及20%~50% 通過篩查檢測出的前列腺癌屬于過度診斷。
美國國立癌癥研究院認(rèn)為，對于所有的癌癥篩查而言，目前的趨勢是建議減少常規(guī)篩查。這些建議是基于一種不斷發(fā)展的理解（盡管有悖常理），即更多的篩查并不一定意味著更少的癌癥死亡，并且某些篩查實際上可能弊大于利。
9. 因此，回到中國的肺癌篩查上。
我們比較明確的有幾點：
-肺癌的高危人群是50歲以上的吸煙者人群；
-中國肺癌患者當(dāng)中，有大量不吸煙人群；
-更多的LDCT篩查可以發(fā)現(xiàn)更多的肺癌，發(fā)病率提高，但是死亡率不一定降低，而過度篩查所帶來的心理負(fù)擔(dān)、輻射傷害和過度治療是需要評估的。
由于目前的CT精度提高以及AI的輔助，有很多在例行體檢當(dāng)中做了胸部CT的正常人都會發(fā)現(xiàn)有肺結(jié)節(jié)，而這種發(fā)現(xiàn)帶來最直接的影響就是焦慮。很多人因此做了頻繁的CT復(fù)查，有些人則進(jìn)行了手術(shù)切除。
綜合目前的各項研究結(jié)果，中國肺癌低劑量CT篩查指南建議的篩查年齡范圍是50~80歲，主要有（圖8）：
-吸煙超過20包/年或被動吸煙超過20年，以及戒煙五年內(nèi)的人群；
-長期特定的職業(yè)致癌物暴露史；
-一級、二級親屬患肺癌，同時吸煙超過15包/年或者被動吸煙超過15年。
如果你不是以上人群，在體檢時選擇做胸部LDCT時要慎重。某些篩查不一定能帶來真正的獲益，甚至可能帶來潛在的傷害。假以時日，也許以后的研究會帶來新的發(fā)現(xiàn)，對篩查策略進(jìn)行調(diào)整，但是我們并不是活在將來，而是活在當(dāng)下，請以目前最新的指南為準(zhǔn)。
最后，盡管東亞通過篩查發(fā)現(xiàn)的肺癌患者中有許多是不吸煙的，但是他們的預(yù)后仍然顯著好于吸煙的（圖9），因此仍然強(qiáng)烈建議戒煙，這是預(yù)防肺癌（以及其他多種癌癥）的重要手段。
順便回答幾個問得比較多的問題。沒有證據(jù)表明佩戴口罩和疫苗接種會導(dǎo)致肺結(jié)節(jié)，一小部分人群在感染包括流感新冠在內(nèi)的一些呼吸道病毒后會出現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，但這類肺結(jié)節(jié)與肺部腫瘤無關(guān)，也不需要外科干預(yù)。大量的篩查及篩查精度的增加是近年來肺結(jié)節(jié)增多的最主要原因。
感謝你能看完這么長的一篇文章，希望對你和你的家人有所幫助。
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