導讀
結胸的又一證型。病人除熱實結胸的基本癥狀外，突出“項亦強，如柔痙狀”，即指患者頸項部拘急不舒，俯仰不能自如，同時伴有發(fā)熱汗出，有如柔痙病的癥狀。究其原因是水熱互結而病位偏上所致。邪結偏上，使頸項部經氣運行受阻，津液凝聚不布，經脈失去濡潤而轉動不利；其身熱汗出，應當是身熱不揚，無大熱，汗出不透或頭部汗出；邪熱壅滯于胸，肺氣不利，還應有胸滿較甚，伴有短氣，倚息不得臥等兼證。既然是水熱互結之結胸證，治療應當峻下逐水，但是病位偏上，恐大陷胸湯力峻而速，藥力直達下焦而不能驅在上之邪，故治用大陷胸丸峻藥緩圖，以達到驅逐在上之水邪的目的。本方可逐水瀉熱，開水熱之結，使津液通達，水津四布，如此則項部經脈筋肉得以濡養(yǎng)，心下硬痛和項強等癥自除，故原文曰“下之則和”。
組成
大陷胸丸方：
大黃半斤 葶藶子半升（熬） 芒硝半斤 杏仁半升（去皮尖，熬黑）
上四味，搗篩二味，內杏仁，芒硝合研如脂，和散，取如彈丸一枚；別搗甘遂末一錢匕，白蜜二合，水二升，煮取一升；溫，頓服之。一宿乃下；如不下，更服，取下為效。禁如藥法。
方義
大陷胸丸由大陷胸湯加杏仁、葶藶子、白蜜而成。方中大黃、芒硝瀉熱破結，甘遂攻逐水飲，治與大陷胸湯同。葶藶子、杏仁瀉肺行水，使肺氣宣達而水之上源通暢，則凝結于高位之邪必將隨之而下。本方藥物作用雖猛，但取白蜜之甘緩，又小制其劑，使其攻逐之力緩緩而行，既可針對在上的病邪，又不至于過猛傷正，是峻藥緩用，以攻為和。因本方力緩，服藥后并不速下，故方后云“一宿乃下”；若未達瀉下效果，可再服1劑，直至見效。
臨證要點
主癥：胸膈心下硬滿疼痛，頸項強，頭汗出，發(fā)熱，短氣，脈沉緊。
病機：水熱互結，病位偏上。
治法：瀉熱逐水，破結緩下。方用大陷胸丸。
醫(yī)案舉例
01
結胸
金某某，女，10歲，1961年2月10日入院。發(fā)病半個月，喘，胸痛痰臭，便秘，右肺上部叩濁，聽診有空洞呼吸音。右二肋間隙有直徑2.5cm大包狀隆起，隨呼氣向胸壁突出，吸氣則不見，觸之劇痛。X光：縱隔及大氣管左移，右肺為彌漫性陰影。西醫(yī)診斷：“肺膿腫、包裹性膿氣胸”。用大劑量抗生素及抽膿引流等法治療，癥狀仍劇。中醫(yī)辨證：身無大熱，但頭汗出劑頸而還，心下滿，痛及胸脅，短氣煩躁，心中懊儂，口干燥，舌苔黃，脈沉緊，屬大結胸證，用大陷胸丸。方劑：大黃、芒硝、葶藶子各15g，杏仁10g，甘遂2.5g。服3劑后排稀便，除隆起部觸痛外，其他自覺癥狀消失，后治愈出院。（《傷寒金匱教學文集》第12頁）
02
胸水
李某，男，32歲。1992年9月10日初診。胸脅脹痛50天。50天前患者因外傷脾破裂，在解放軍某醫(yī)院行脾切除術，術后漸感左胸脅脹痛，未引起重視，傷口愈合后即出院調理。后因疼痛逐漸加劇，于8月15日在市某院B超檢查示：左側胸腔積液；脾區(qū)包裹性積液。即行胸腔抽液，抽出黃色混濁液體300mL，細菌培養(yǎng)（-），9月3日再次抽出液體300mL，胸痛仍不減輕，方求治中醫(yī)。刻下：胸脅脹痛尤甚，不能左側臥位，并咳嗽，乏力自汗，腹脹納差，小便黃少，大便干結，舌質紅，苔黃膩，脈虛弦。此為術后氣血兩傷，脾運失常，痰水熱結聚于胸脅所致。擬逐水破結，益氣健脾之法。方用大陷胸丸加味：大黃5g，芒硝（沖服）3g，葶藶子6g，杏仁10g，生黃芪15g，當歸15g，白術10g，云苓30g，甘遂末（沖服）0.5g。7劑，水煎服。藥后胸痛明顯減輕，飲食增加，大便通暢，惟見咳嗽。以原方加川貝母10g，炙冬花15g。繼服7劑后胸脅脹痛消失，咳嗽已止。胸片示：胸腔積液消失，未見脾區(qū)包裹性積液。遂以益氣健脾之品善后，至今正常。
按：患者身體素壯，陽熱偏盛，驟然陽氣大傷，脾運失常，肺失宣通，痰水內生，使痰水與內陷之陽熱互結，而成結胸證。用大陷胸丸瀉熱破結，逐上焦之水結；加黃芪、當歸培補氣血，白術、云苓運脾化濕，標本兼治，逐水不傷正，補虛不礙邪，故獲效速捷。[國醫(yī)論壇，1996，（2）：10]
03
癲癇
一少婦，幼年即罹癲癇。數月發(fā)作一次，癥狀較輕，雖經調治，獲效甚微。近2月發(fā)作尤頻，或三五日一發(fā)，或一日一發(fā)，或隔日一發(fā)。發(fā)則四肢抽搐，昏不識人，口吐涎沫，一刻鐘方可緩解，旋又酣睡，醒后自覺頭痛頭暈。今又發(fā)作，急來邀診。診見：昏仆于地，兩目上竄，牙關緊閉，頸項強直，四肢抽搐，頭汗大出，發(fā)如水洗，但“劑頸而還”，軀體無汗，喉中痰鳴。此乃痰熱交結，蒸迫于上，太陽經氣不利。予大陷胸丸9g灌服。2小時后，大瀉痰濁。
10余年后又見此婦，自云服藥后，終未復發(fā)?！病懂敶t(yī)臨證精華·癲狂癇專輯》（洪哲明）第169頁〕
原按：洪哲明一生于傷寒學致力尤勤，年甫而立即以善治傷寒而名噪城邑。善用經方，師古不泥，每標新見。其治癲癇，以大陷胸丸攻逐蕩滌痰熱，后予運脾祛痰之劑調理，每獲良效。
現代臨證
現代臨證，常用于膈間留飲；感冒之后，飲食過量，胸脘結痛；亦可用于胸水、小兒喘息性支氣管炎、絞窄性膈疝、癲狂等病癥而見本方證者。
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