在這次的中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)第二十四次全國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議（CDS 2020）上，來自上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院的李連喜教授為我們帶來的議題是“頸動(dòng)脈及下肢動(dòng)脈粥樣硬化（AS）在糖尿病大血管病變?cè)\斷及預(yù)后判斷中的差異”。
圖：李連喜教授會(huì)議開講截圖
糖尿病大血管病變主要包括冠狀動(dòng)脈疾病、周圍血管疾病和腦血管疾病，均以AS為主要特點(diǎn)，一般發(fā)生于管腔直徑＞500μm的動(dòng)脈。
李連喜教授指出，糖尿病大血管病變的特點(diǎn)表現(xiàn)為：斑塊數(shù)量更多，病變更復(fù)雜，部位更彌漫。2型糖尿病可加速AS進(jìn)展，導(dǎo)致大血管病變更為嚴(yán)重，這也給心內(nèi)科醫(yī)生為該類患者植入支架增加了很多困難。
糖尿病易并發(fā)大血管病變是大部分醫(yī)生的常識(shí)，到底有多易發(fā)呢？
DISCOVER研究發(fā)現(xiàn)，在年齡和性別標(biāo)準(zhǔn)化后，2型糖尿病大血管并發(fā)癥患病率仍為9.2%，最低東南亞為4.1%，最高歐洲為18.8%。
CAPTURE研究發(fā)現(xiàn)，全球2型糖尿病患者中平均每3位糖尿病患者，約有1位患有心血管疾病，這個(gè)現(xiàn)象與中國(guó)數(shù)據(jù)相似。
我國(guó)的DIA-LEAD研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者下肢血管病變總體患病率達(dá)21.2%，且隨年齡增長(zhǎng)明顯增高。
李連喜教授課題組的研究發(fā)現(xiàn)：
住院2型糖尿病患者頸動(dòng)脈及下肢動(dòng)脈斑塊患病率均明顯高于正常對(duì)照組。
住院2型糖尿病患者中，AS患病率高達(dá)79.4%；進(jìn)一步分組后分析發(fā)現(xiàn)，無論是新診斷還是已確診的2型糖尿病患者，頸動(dòng)脈AS和下肢動(dòng)脈AS均明顯增高。
住院2型糖尿病患者心腦血管事件患病率高達(dá)15%，其中，2型糖尿病并發(fā)AS患者的心腦血管事件患病率明顯高于2型糖尿病無AS患者。
圖：2型糖尿病患者頸動(dòng)脈及下肢動(dòng)脈斑塊患病率顯著高于正常組
圖：住院2型糖尿病患者頸動(dòng)脈AS和下肢動(dòng)脈AS患病率極高
既往的研究也有類似發(fā)現(xiàn)——與無糖尿病、無心梗的患者相比，糖尿病無心?；颊吲c心梗無糖尿病患者的生存率都明顯降低，但后二者的生存率相似，但糖尿病和心梗合并時(shí)的生存率會(huì)進(jìn)一步明顯降低。
因此，NCEP ATP III指南中指出，糖尿病是冠心病及其他心血管疾病的主要獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素；糖尿病也于2004年被美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)正式定義為冠心病的等危癥。糖化血紅蛋白每上升1%，心肌梗死和卒中的危險(xiǎn)分別增加14%和12%！
圖：糖尿病是冠心病的等危癥
既然糖尿病合并大血管疾病的危害如此之高，李連喜教授課題組開始考慮，頸動(dòng)脈及下肢動(dòng)脈斑塊是否可以預(yù)測(cè)糖尿病大血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)呢？
SMART研究指出，頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（CIMT）主要與缺血性卒中發(fā)生相關(guān)。
NOMAS研究發(fā)現(xiàn)最大頸動(dòng)脈斑塊厚度可預(yù)測(cè)心腦血管事件，即隨斑塊厚度增加，心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)明顯增加
Circulation最近發(fā)表的一項(xiàng)薈萃分析研究顯示，CIMT每降低10μm/年，可使心腦血管疾病相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低為0.91（95%CI 0.87-0.94），且干預(yù)對(duì)CIMI進(jìn)展的影響程度可預(yù)測(cè)心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)降低的程度。
此外，另外一項(xiàng)meta分析發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈斑塊預(yù)測(cè)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)于CIMT。
另外一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈嚴(yán)重AS不能預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈、椎動(dòng)脈或主動(dòng)脈中的嚴(yán)重AS病變。嚴(yán)重的AS最常表現(xiàn)在1種類型的動(dòng)脈中，不嚴(yán)重的AS則傾向于全身性。
MESA研究評(píng)估了冠脈鈣化評(píng)分（CACS）和CIMT對(duì)代謝綜合征和糖尿病人群冠心?。–HD）和腦血管疾?。–VD）預(yù)測(cè)價(jià)值，發(fā)現(xiàn)與CIMT相比，冠脈鈣化（CAC）對(duì)CHD和CVD事件的預(yù)測(cè)效果更好。
由此可見，頸動(dòng)脈AS作為全身AS的標(biāo)志存在爭(zhēng)議。
有一個(gè)有趣的研究，探討了早餐對(duì)全身AS的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不吃早餐會(huì)增加動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)該研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)：無論男女性，股動(dòng)脈斑塊負(fù)荷均明顯高于頸動(dòng)脈斑塊負(fù)荷。
Framingham研究和其他人群研究數(shù)據(jù)表明，與沒有外周動(dòng)脈疾病（PAD）的人群相比，患有PAD的人更易患有冠心病和腦血管疾病。
AWHS研究發(fā)現(xiàn)，與頸動(dòng)脈AS相比，股動(dòng)脈AS與冠脈鈣化評(píng)分（CACS）相關(guān)性更為密切。因此，篩查股動(dòng)脈斑塊有助于改善心血管風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估及對(duì)冠心病的預(yù)測(cè)。
既往研究也證實(shí)，股動(dòng)脈AS斑塊與嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄和病變相關(guān)；股動(dòng)脈超聲檢查可預(yù)示冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)生，且可估計(jì)其嚴(yán)重性。且多項(xiàng)研究指出，超聲檢查是糖尿病患者診斷下肢動(dòng)脈病變的一線影像學(xué)檢查，具有較高的敏感性和特異性。
近些年，多項(xiàng)指南支持對(duì)于糖尿病患者做下肢血管超聲來診斷PAD及其嚴(yán)重程度。
由此可見，下肢血管檢查可能對(duì)糖尿病血管并發(fā)癥的診斷有重要意義。
李連喜教授首先列舉了一系列既往研究：
PESA研究顯示，股動(dòng)脈斑塊患病率高于頸動(dòng)脈斑塊。用Framingham風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型預(yù)測(cè)人群30年心血管風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)人群亞臨床AS的患病率更高，全身AS發(fā)病率隨患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)升高而明顯升高。
另外一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病與全身斑塊負(fù)荷增加有關(guān)，與單純頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈斑塊負(fù)荷增加無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。全身性AS斑塊負(fù)荷加重與心血管風(fēng)險(xiǎn)增加直接相關(guān)。
NEFRONA隊(duì)列研究指出，頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈斑塊同時(shí)存在，糖尿病合并慢性腎功能（CKD）患者心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，而單獨(dú)存在頸動(dòng)脈斑塊或股動(dòng)脈斑塊患者心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
而李連喜教授課題組的研究發(fā)現(xiàn)：
（1）2型糖尿病患者中，下肢動(dòng)脈AS患病率明顯高于頸動(dòng)脈AS，頸動(dòng)脈和下肢動(dòng)脈超聲聯(lián)合檢查可提高AS的檢出率；而頸動(dòng)脈和下肢動(dòng)脈AS共存可顯著增加心腦血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
圖：李連喜教授課題組研究結(jié)果1
（2）成人2型糖尿病患者AS病變比1型糖尿病更為嚴(yán)重，但無論是1型還是2型糖尿病，其下肢AS病變均明顯重于頸動(dòng)脈AS，而聯(lián)合頸動(dòng)脈和下肢動(dòng)脈超聲檢查可提高成人糖尿病患者AS檢出率。
圖：李連喜教授課題組研究結(jié)果2
（3）無論病程長(zhǎng)短，2型糖尿病下肢動(dòng)脈AS患病率均顯著高于頸動(dòng)脈AS。已診斷2型糖尿病患者中，近一半同時(shí)伴有頸動(dòng)脈和下肢動(dòng)脈AS，而新診斷2型糖尿病中單純下肢動(dòng)脈AS更為常見。
圖：李連喜教授課題組研究結(jié)果3
（4）頸動(dòng)脈或下肢動(dòng)脈AS增加2型糖尿病患者腦血管疾病及事件風(fēng)險(xiǎn)。而頸動(dòng)脈和下肢動(dòng)脈AS共存則進(jìn)一步增加2型糖尿病患者腦血管疾病及事件的風(fēng)險(xiǎn)。
圖：李連喜教授課題組研究結(jié)果4
1.AS是糖尿病患者心腦血管事件的高危因素；
2.不同研究中頸動(dòng)脈及下肢動(dòng)脈AS與CVD風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性研究結(jié)果并不一致；
3.糖尿病AS的進(jìn)展并非在所有動(dòng)脈中同步，下肢AS負(fù)擔(dān)高于頸動(dòng)脈AS；
4.頸動(dòng)脈和下肢動(dòng)脈AS共存進(jìn)一步增加糖尿病患者CVD風(fēng)險(xiǎn)；
5.聯(lián)合頸動(dòng)脈和下肢動(dòng)脈超聲檢查可以提高糖尿病大血管病變的檢出率，并篩查出CVD高危人群，臨床意義重大。
李連喜教授
主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，博士生導(dǎo)師
本文整理：大月亮
報(bào)道專家：李連喜教授 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院
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