PMID:26893262
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糖尿病酮癥酸中毒(DKA)、高滲性高血糖狀態(tài)(HHS)和低血糖是需要及時(shí)識別、診斷和予以治療的嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥。
DKA和HHS的特點(diǎn)是胰島素缺乏和嚴(yán)重的高血糖；在臨床中，這兩種急癥的不同之處在于脫水程度和代謝性酸中毒的嚴(yán)重程度。
患有DKA的兒童和成人的總體死亡率<1%。
HHS患者的死亡率是DKA患者的10倍。
DKA和HHS患者的預(yù)后和結(jié)局取決于脫水的嚴(yán)重程度、是否出現(xiàn)并發(fā)癥以及年齡是否大于60歲。
本文概述了這些糖尿病急癥的臨床表現(xiàn)、誘因、診斷和急診處理。
病理生理過程
DKA和HHS都是由于絕對或相對的胰島素缺乏，從而引起循環(huán)中胰高血糖素和其他拮抗激素如兒茶酚胺、皮質(zhì)醇和生長激素水平升高，這些激素可對抗循環(huán)中胰島素的降糖作用。
這種激素環(huán)境增加了肝臟葡萄糖的生成，降低了胰島素敏感性，促進(jìn)了高血糖狀態(tài)的發(fā)生。
嚴(yán)重的胰島素缺乏會使脂肪組織中激素敏感型脂肪酶的活性增加，進(jìn)而導(dǎo)致甘油三酯分解，血清中甘油和游離脂肪酸水平升高。
在肝臟中，胰高血糖素可促進(jìn)游離脂肪酸被氧化成酮體。在DKA狀態(tài)下，酮體的代謝和清除率降低。
酮體是一種酸性物質(zhì)，當(dāng)濃度過高時(shí)，會引起代謝性酸中毒。高血糖和高酮體水平都會引起滲透性利尿，從而導(dǎo)致低血容量和腎小球?yàn)V過率降低，這會進(jìn)一步加重高血糖。
表1 DKA的誘因
在美國和其他發(fā)達(dá)國家，最常見的誘因是胰島素治療依從性差、感染和初診糖尿病。
相比之下，在發(fā)展中國家，發(fā)生DKA最普遍的誘因是感染和難以獲得醫(yī)療服務(wù)。
此外，據(jù)報(bào)道，在T1DM和T2DM患者中使用SGLT2抑制劑與DKA的發(fā)生存在關(guān)聯(lián)。
表2 糖尿病酮癥酸中毒和高血糖高滲狀態(tài)的診斷標(biāo)準(zhǔn)
診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是血清酮體濃度＞3mmol/L。
硝普納反應(yīng)可測定循環(huán)中乙酰乙酸和丙酮水平，但不能檢測到β-羥丁酸鹽。
β-羥丁酸是DKA患者中的主要酮體。β-羥基丁酸是診斷酮癥酸中毒以及監(jiān)測治療效果的首選指標(biāo)。
HHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括血糖水平>33.3 mmol/L，有效滲透壓>320 mmol/kg，并且無明顯代謝性酸中毒和酮癥。
治療
圖1 美國糖尿病協(xié)會推薦的成人糖尿病酮癥酸中毒和高滲性高血糖狀態(tài)的治療方案
1.補(bǔ)液
補(bǔ)充丟失的液體是DKA和HHS管理的關(guān)鍵第一步。液體治療可恢復(fù)血管內(nèi)容量和腎臟灌注，降低拮抗激素水平和改善高血糖狀態(tài)。
DKA患者失水量估算值約為100ml/kg，HHS患者失水量約100-200ml/kg
在1~2小時(shí)內(nèi)快速輸注1000~2000ml 0.9%NaCl，使低血壓或低灌注狀態(tài)迅速恢復(fù)。
然后根據(jù)血清校正鈉離子濃度和水合狀態(tài)，以250-500ml/h的速率輸注0.9%的NaCl或0.45%的NaCl。
當(dāng)血糖達(dá)到11.1~13.9mmol/L時(shí)，改用5%葡萄糖溶液和0.45% NaCl直到酮癥消退。
酮癥消退的標(biāo)準(zhǔn)為：血糖<13.9 mmol/L，碳酸氫根水平>18 mmol/L，動脈血或靜脈血pH>7.3。
2.胰島素用法
在靜脈輸液開始后，輸注胰島素是恢復(fù)細(xì)胞代謝、減少肝臟糖異生、抑制脂肪分解和酮體生成的下一個重要步驟。
對于重度DKA患者，首先常規(guī)靜脈推注胰島素0.1U/kg，然后以0.1U/kg/h持續(xù)輸注胰島素。
當(dāng)血糖水平≤13.9mmol/L時(shí)，將胰島素速率降至0.05U/kg/h。
此后調(diào)整胰島素泵入速率或皮下注射0.1 U/kg基礎(chǔ)胰島素以維持血糖水平在8.3~11.1mmol/L。
對于輕中度DKA患者，可選擇皮下注射速效胰島素。
首先常規(guī)靜推0.2 U/kg，然后每2小時(shí)皮下注射0.2 U/kg基礎(chǔ)胰島素，直到酮癥消退。
需要注意的是，無論選用持續(xù)靜脈輸注胰島素或皮下注射基礎(chǔ)胰島素，均需每1~2小時(shí)監(jiān)測血糖，以防發(fā)生低血糖。
3.補(bǔ)鉀
當(dāng)血清[K+]>5.0 mmol/L，無需補(bǔ)鉀
當(dāng)血清[K+]為3~5 mmol/L，在每升液體中加入20~40mmol KCl
當(dāng)血清[K+]<3.3mmol/L，維持胰島素治療，并給予10-20mmol/h KCl
補(bǔ)鉀過程中，需每2小時(shí)復(fù)查一次血鉀濃度。
4.補(bǔ)堿
一般不建議補(bǔ)堿。
當(dāng)pH≥7.0時(shí)，無需補(bǔ)堿
當(dāng)pH<6.9時(shí)，建議在500ml 0.45%生理鹽水中加入50mmol/L碳酸氫鹽直至pH≥7。
5.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)
需評估紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血糖、血電解質(zhì)、尿素氮、肌酐、血清或尿酮體、滲透壓、靜脈或動脈血pH以及尿液分析。
治療期間每1~2小時(shí)測一次血糖，每4小時(shí)測一次電解質(zhì)、血糖、尿素氮、肌酐和靜脈血pH值。
6.過渡為皮下注射基礎(chǔ)胰島素
為防止酮癥酸中毒或反跳性高血糖的發(fā)生，皮下注射胰島素后需繼續(xù)靜脈輸注胰島素2-4小時(shí)。
對于入院前接受胰島素治療的患者，可延續(xù)入院前胰島素治療方案，并根據(jù)需要調(diào)整劑量。
對于初診糖尿病的患者，每日胰島素總量為0.6U/kg/d。建議使用多劑型胰島素來制定基礎(chǔ)及餐時(shí)胰島素方案。
對于糖尿病酮癥酸中毒和高滲性高血糖狀態(tài)患者，在注意水電解質(zhì)平衡的條件下適當(dāng)?shù)撵o脈補(bǔ)液和胰島素治療，可以有效和快速地解決代謝失調(diào)問題。
在急性治療和血糖恢復(fù)正常水平后，需要明確誘因，以防止這些潛在的威脅生命的糖尿病并發(fā)癥再次發(fā)生。
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