2018年8月3日~5日，腫瘤精準(zhǔn)診療高峰論壇暨第四屆乳腺癌個(gè)體化治療大會(huì)在北京舉行，在本次大會(huì)期間，2018版《中國(guó)晚期乳腺癌臨床診療專家共識(shí)》（以下簡(jiǎn)稱共識(shí)）正式發(fā)布。相比上一版共識(shí)，新版共識(shí)有哪些重要更新？我們邀請(qǐng)了共識(shí)專家組組長(zhǎng)徐兵河教授，專家組成員劉健教授對(duì)新版共識(shí)的更新要點(diǎn)進(jìn)行解讀。
《腫瘤瞭望》：《中國(guó)晚期乳腺癌臨床診療專家共識(shí)2018》有哪些最重要的更新？
徐兵河教授：晚期乳腺癌（ABC）的定義包括不可手術(shù)的局部進(jìn)展期乳腺癌和轉(zhuǎn)移性乳腺癌，新版共識(shí)是我們針對(duì)國(guó)內(nèi)外晚期乳腺癌領(lǐng)域的研究最新進(jìn)展進(jìn)行分析、總結(jié)和討論，在2016版共識(shí)的基礎(chǔ)上修訂而成，目前已經(jīng)在《中華醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)表，新版共識(shí)有以下特點(diǎn)和重要更新。
⑴共識(shí)強(qiáng)調(diào)多學(xué)科治療，建議由內(nèi)科、外科、放療科、病理科、姑息治療科、心理科等科室組成的MDT多學(xué)科團(tuán)隊(duì)提供診療服務(wù)。
⑵共識(shí)更加重視人文關(guān)懷，考慮患者意愿，關(guān)注長(zhǎng)期生存者的生活質(zhì)量，積極鼓勵(lì)患者參與，例如醫(yī)生可讓患者報(bào)告自己的治療感受，醫(yī)護(hù)人員記錄的不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度可能與患者感受存在差距。
⑶對(duì)于局部胸壁復(fù)發(fā)或區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)給予根治性局部治療，之后考慮其他治療。這與過去的指南或共識(shí)推薦不一樣，既往認(rèn)為胸壁復(fù)發(fā)或腋窩淋巴結(jié)復(fù)發(fā)患者，應(yīng)按照晚期患者進(jìn)行藥物治療。
⑷局部晚期乳腺癌：其中部分IIIB期和IIIC期乳腺癌是不可治愈的疾病，共識(shí)強(qiáng)調(diào)全身治療為主，在全身治療的基礎(chǔ)上，很多患者有局部治療（首先考慮乳房切除 腋窩淋巴結(jié)清掃）的機(jī)會(huì)。不適合手術(shù)治療的炎性乳腺癌以全身治療為主。
⑸HR /HER2-晚期乳腺癌：以內(nèi)分泌治療為主，可單獨(dú)使用內(nèi)分泌或聯(lián)合用藥，聯(lián)合用藥包括內(nèi)分泌聯(lián)合CDK4/6抑制劑哌柏西利,或者聯(lián)合依維莫司。聯(lián)合的目的是提高療效、延緩耐藥產(chǎn)生或克服既往內(nèi)分泌治療的耐藥。
⑹對(duì)于HER-2陽性乳腺癌，靶向治療是基礎(chǔ)治療，可選擇抗HER-2聯(lián)合化療。對(duì)于HER2 /HR 晚期患者，優(yōu)先考慮抗HER-2治療聯(lián)合化療，高選擇性患者可以考慮抗HER-2治療聯(lián)合內(nèi)分泌。
⑺三陰性乳腺癌：對(duì)于非BRCA突變相關(guān)的三陰性晚期乳腺癌，目前沒有證據(jù)支持使用不同或特定治療方案，適用于HER-2陰性乳腺癌的化療方案也適用于該類乳腺癌的治療；年輕患者建議行BRCA基因突變檢測(cè)。
⑻遺傳性乳腺癌的治療原則：對(duì)于晚期乳腺癌，基因檢測(cè)有一定意義，檢測(cè)的基因應(yīng)取決于個(gè)人和家族史，但目前只有胚系BRCA1/2基因突變具有臨床應(yīng)用和治療價(jià)值。胚系BRCA1/2基因?qū)θ橄倌[瘤的治療意義有待于進(jìn)一步研究，不應(yīng)常規(guī)用于臨床實(shí)踐。對(duì)于BRCA三陰性或Luminal（不合適進(jìn)一步內(nèi)分泌治療）晚期乳腺癌患者，PARP抑制劑奧拉帕尼是合理選擇之一，優(yōu)于單藥化療（卡培他濱、長(zhǎng)春瑞濱等），尚未知PARP抑制劑與鉑類化療頭對(duì)頭對(duì)比的結(jié)果。
⑼腦轉(zhuǎn)移：一些患者在放射治療后會(huì)出現(xiàn)腦水腫，有時(shí)臨床上不能很好地鑒別腦轉(zhuǎn)移和腦水腫，共識(shí)提供了一些合理的建議。
⑽骨轉(zhuǎn)移：一旦診斷出晚期乳腺癌患者發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，推薦早期使用雙膦酸鹽，能夠減少骨相關(guān)事件的發(fā)生率。
⑾液體活檢包括CTC和ctDNA等可用于臨床研究，但目前不推薦常規(guī)臨床應(yīng)用。
《腫瘤瞭望》：在HR /HER2-晚期乳腺癌部分，新版共識(shí)與舊版有哪些具體的差別？
劉健教授：新版共識(shí)共有13章，共識(shí)的論述更加詳實(shí)，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)更加廣泛全面。HR /HER2-晚期乳腺癌部分的更新主要包括概述和治療總體原則、內(nèi)分泌治療細(xì)則和絕經(jīng)前患者的處理策略三部分。
⑴概述和治療總則
這部分介紹了HR /HER2-晚期乳腺癌的一些重要的概念，包括內(nèi)臟危象、原發(fā)性內(nèi)分泌耐藥和繼發(fā)性內(nèi)分泌耐藥。晚期乳腺癌是“難以治愈”的腫瘤，但不是“不可治愈”，晚期乳腺癌治療目標(biāo)是緩解患者癥狀、提高生活質(zhì)量、延長(zhǎng)患者生存期。圍繞這三大目標(biāo)，我們應(yīng)需采取以下舉措：優(yōu)化治療方案；重視QoL評(píng)估；制定針對(duì)晚期疾病的診療指南；組建多學(xué)科、專業(yè)化團(tuán)隊(duì)；考量治療對(duì)經(jīng)濟(jì)因素的影響；培養(yǎng)腫瘤治療專業(yè)人員；重視癌癥護(hù)理。
⑵內(nèi)分泌治療方案
在一線解救治療方面，共識(shí)增加了氟維司群?jiǎn)嗡帯?/span>哌柏西利聯(lián)合芳香化酶抑制劑（AI）的推薦。其中哌柏西利不久前在中國(guó)上市，Ⅲ期PALOMA-2研究證明，哌柏西利聯(lián)合來曲唑用于一線的無進(jìn)展生存期（PFS）超過2年，這是一個(gè)跨越式的進(jìn)步。
在后線解救治療方面，既往內(nèi)分泌治療失敗的患者不要立刻介入化療。目前越來越多的證據(jù)支持內(nèi)分泌聯(lián)合其他靶向藥物有助于克服并逆轉(zhuǎn)內(nèi)分泌耐藥，增強(qiáng)內(nèi)分泌治療的療效?；谧钚卵芯孔C據(jù)，共識(shí)推薦了哌柏西利聯(lián)合氟維司群或AI作為優(yōu)先推薦的方案。
第三部分是化療，臨床應(yīng)根據(jù)患者的一般狀態(tài)、疾病對(duì)患者的危害、治療反應(yīng)性來決定化療介入的時(shí)機(jī)?？傮w上來說，我們應(yīng)給患者更多內(nèi)分泌治療的機(jī)會(huì)，對(duì)于那些腫瘤進(jìn)展快速、內(nèi)臟廣泛轉(zhuǎn)移或癥狀明顯、存在內(nèi)臟危象、需要快速減輕腫瘤負(fù)荷的患者應(yīng)積極介入化療。
HR /HER2-晚期乳腺癌的治療方案（更新）
·一線內(nèi)分泌治療選擇（既往一年內(nèi)未接受內(nèi)分泌治療）：
-芳香化酶抑制劑、氟維司群（如未經(jīng)任何內(nèi)分泌治療、無內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者）、哌柏西利聯(lián)合芳香化酶抑制劑。對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件受限的地區(qū)和人群，他莫昔芬或托瑞米芬也可以作為一線治療藥物
·既往內(nèi)分泌治療失敗后（如輔助內(nèi)分泌治療結(jié)束一年內(nèi)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，內(nèi)分泌治療期間復(fù)發(fā)/進(jìn)展）的晚期乳腺癌患者的治療選擇：
-他莫昔芬，托瑞米芬，不同機(jī)制的AI，氟維司群，哌柏西利聯(lián)合氟維司群，哌柏西利聯(lián)合芳香化酶抑制劑，依維莫司聯(lián)合AI，依維莫司聯(lián)合他莫昔芬，依維莫司聯(lián)合氟維司群，孕激素類藥物。
·化療
在臨床中，我們應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合藥物可及性，評(píng)估患者的意愿和經(jīng)濟(jì)狀況，為HR ABC患者提供最優(yōu)化的方案，讓患者更早地用上好藥新藥，最大程度地改善患者生存時(shí)間和生存質(zhì)量。
優(yōu)化HR ABC治療格局
⑶絕經(jīng)前晚期乳腺癌的一般處理策略
絕經(jīng)前患者考慮用去勢(shì)治療，在達(dá)到絕經(jīng)狀態(tài)后，按照絕經(jīng)后晚期患者的處理原則進(jìn)行治療?；诮^經(jīng)前患者的疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)及產(chǎn)生耐藥的概率比絕經(jīng)后患者更高，共識(shí)建議，患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后首選去勢(shì)治療 傳統(tǒng)內(nèi)分泌治療聯(lián)合靶向治療（比如哌柏西利等CDK4/6抑制劑）。
HR /HER2-晚期乳腺癌的治療原則 絕經(jīng)前患者（更新）
·建議絕經(jīng)前ER 和/或PR 的年輕女性行卵巢抑制或手術(shù)切除后，可參考絕經(jīng)后患者的治療選擇，未來臨床研究應(yīng)考慮納入絕經(jīng)前和絕經(jīng)后女性
·絕經(jīng)前乳腺癌患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后，首選卵巢抑制（戈舍瑞林或亮丙瑞林）或手術(shù)去勢(shì)聯(lián)合內(nèi)分泌藥物治療和/或靶向治療（如CDK4/6抑制劑）。
《腫瘤瞭望》：相比國(guó)際晚期乳腺癌共識(shí)（ABC4），《中國(guó)晚期乳腺癌臨床診療專家共識(shí)2018》對(duì)晚期乳腺癌的診療推薦有何特點(diǎn)？
徐兵河教授：我也參加了ABC4共識(shí)的制定，中國(guó)的晚期乳腺癌專家共識(shí)是基于循證醫(yī)學(xué)的結(jié)果，借鑒國(guó)際共識(shí)制定的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合中國(guó)的具體情況而制定的。中國(guó)的共識(shí)與國(guó)際共識(shí)大體一致，但基于我國(guó)國(guó)情、藥物可及性、患者的經(jīng)濟(jì)承受能力和醫(yī)保覆蓋的范圍等因素進(jìn)行調(diào)整，國(guó)內(nèi)不可及的藥物不會(huì)推薦。有些國(guó)內(nèi)開展的高質(zhì)量研究為共識(shí)推薦提供了依據(jù)，例如中國(guó)學(xué)者開展的前瞻性II期和III期臨床研究證實(shí)，含鉑雙藥聯(lián)合方案一線治療晚期三陰性乳腺癌優(yōu)于不含鉑的聯(lián)合方案，共識(shí)據(jù)此進(jìn)行了推薦，比國(guó)際共識(shí)的推薦更加具體。一些療效較好的中國(guó)原研藥物也被納入共識(shí)，共識(shí)提供了生物類似物和仿制藥臨床應(yīng)用的建議，當(dāng)然ABC4共識(shí)也討論了治療方案中納入生物仿制藥的重要性。
徐兵河教授
主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師
國(guó)家癌癥中心/中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院內(nèi)科主任
中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì)前任主任委員
中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤藥物臨床研究專業(yè)委員會(huì)侯任主任委員
北京乳腺病防治學(xué)會(huì)理事長(zhǎng)兼內(nèi)科專業(yè)委員會(huì)主任委員
北京腫瘤學(xué)會(huì)副理事長(zhǎng)兼秘書長(zhǎng)
St.Gallen早期乳腺癌治療國(guó)際專家共識(shí)團(tuán)成員
晚期乳腺癌（ABC）治療國(guó)際專家共識(shí)指南團(tuán)成員
劉健教授
福建省腫瘤醫(yī)院乳腺癌內(nèi)科，碩士生導(dǎo)師，省保健委專家
中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)乳腺疾病專家培訓(xùn)委員會(huì) 副主任委員
中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì) 常務(wù)委員
中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）乳腺癌專業(yè)委員會(huì) 常務(wù)委員
國(guó)際衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥專家委員會(huì)乳腺腫瘤組 委員兼秘書
中華醫(yī)學(xué)會(huì)乳腺學(xué)組 委員
中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)乳腺學(xué)組 委員
（來源：《腫瘤瞭望》編輯部）
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