氣胸的定義
氣體進(jìn)入胸膜腔，造成胸膜腔內(nèi)積氣狀態(tài)稱氣胸。
氣胸的分類
1
創(chuàng)傷性氣胸：
由外傷、針刺治療等引起的氣胸稱為創(chuàng)傷性氣胸。
2
自發(fā)性氣胸：
因肺部疾病使肺組織及臟層胸膜破裂，或因靠近肺表面的肺大皰、細(xì)小氣腫泡自發(fā)破裂，肺及支氣管內(nèi)空氣進(jìn)入胸膜腔，稱為自發(fā)性氣胸。
自發(fā)性氣胸又分為：
原發(fā)性氣胸（特發(fā)性氣胸）—指無(wú)明確病因可稽，平素身體健康，肺部常規(guī)X線檢查末發(fā)現(xiàn)明顯病變者所發(fā)生的氣胸。
繼發(fā)性氣胸—存在各種可能合并氣胸的肺部疾病者所發(fā)生的氣胸。
病因和發(fā)病機(jī)制
1
原發(fā)性氣胸：
好發(fā)于30-40歲、體型瘦長(zhǎng)男性。發(fā)病機(jī)制不清楚，認(rèn)為系胸膜下肺大皰或微小皰破裂所致，身高和吸煙是兩個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。
2
繼發(fā)性氣胸：
發(fā)生機(jī)制是在原有肺部疾病的基礎(chǔ)上形成肺氣腫、肺大皰或直接胸膜損傷所致。常見(jiàn)COPD（慢性阻塞性肺病）和肺結(jié)核，其次見(jiàn)于支氣管哮喘、肺癌、肺囊性纖維化等。
臨床類型
根據(jù)胸膜破裂及胸腔內(nèi)壓力的變化情況可分為：閉合性氣胸、開(kāi)放性氣胸、張力性氣胸。
閉合性氣胸—?dú)庑匕l(fā)生后破損的臟層胸膜隨著肺萎陷而閉合，自行封閉，呼氣與吸氣時(shí)均無(wú)氣體進(jìn)入胸膜腔。抽氣后壓力下降而不復(fù)升。
張力性氣胸—破裂口形成單向活瓣或活塞作用，吸氣時(shí)活瓣開(kāi)啟，氣體進(jìn)入胸膜腔，呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉胸膜腔內(nèi)氣體不能排出，胸膜腔內(nèi)壓持續(xù)升高，抽氣后壓力暫下降而又很快復(fù)升。
開(kāi)放性氣胸—破裂口較大，吸氣與呼氣時(shí)空氣可自由進(jìn)出胸膜腔，抽氣后壓力無(wú)變化。
臨床癥狀體征
癥狀的輕重與氣胸的類型有關(guān)、與肺功能狀態(tài)有關(guān)、與年齡有關(guān)。
無(wú)癥狀：氣胸量小的原發(fā)性氣胸
典型癥狀：胸痛、氣短、咳嗽
危重癥狀：呼吸、循環(huán)衰竭
氣胸量小、癥狀重：見(jiàn)于COPD
影像學(xué)評(píng)估
對(duì)于臨床高度懷疑氣胸，而普通胸部后前位片正常的，應(yīng)進(jìn)行胸部側(cè)位片或側(cè)臥位片。當(dāng)存在嚴(yán)重、復(fù)雜的肺大泡或外科性氣腫使胸部X片鑒別困難，或氣胸導(dǎo)管引流后懷疑導(dǎo)管移位的，推薦進(jìn)行CT掃描。
X片是目前診斷氣胸最經(jīng)濟(jì)、可靠的方法，能顯示肺被壓縮的程度、有無(wú)縱隔移位、胸腔積液及胸膜粘連等。典型氣胸的X線為肺臟有一弧形外凸的陰影，陰影以內(nèi)為壓縮的肺組織、陰影以外為無(wú)肺紋理的胸腔氣體。CT診斷氣胸的敏感性明顯高于X片，能發(fā)現(xiàn)少量氣胸或包裹性、局限性氣胸。對(duì)于患嚴(yán)重肺部疾病、大量肺大泡的患者，CT的診斷優(yōu)勢(shì)更為明顯。其敏感性幾乎達(dá)100%。
治療
治療目的：促進(jìn)患側(cè)肺復(fù)張、消除病因及減少?gòu)?fù)發(fā)。
治療具體措施：保守治療、胸腔排氣、外科手術(shù)。
治療原則：排氣緩解癥狀、預(yù)防和治療并發(fā)癥、防止和減少?gòu)?fù)發(fā)。
1
保守治療：
包括臥床休息、吸氧、抗感染、抗結(jié)核和觀察。
2
排氣引流：
包括胸腔穿刺排氣、胸腔閉式水封瓶引流、胸腔閉式引流+負(fù)壓吸引。
3
外科手術(shù)：
包括開(kāi)胸手術(shù)、外科藥物胸膜固定術(shù)、經(jīng)腋下小切口開(kāi)胸術(shù)和電視輔助胸腔鏡手術(shù)等。
對(duì)于少量閉合性、癥狀輕微的原發(fā)性氣胸可以選擇單純觀察治療。對(duì)于沒(méi)有呼吸困難的少量原發(fā)性氣胸（肺邊緣到胸廓的距離小于2cm）可以考慮出院觀察，但要及時(shí)門(mén)診隨診。離院前必須強(qiáng)調(diào)如有呼吸困難進(jìn)行性加重，應(yīng)立即直接返回醫(yī)院。
癥狀輕微的繼發(fā)性氣胸大多建議都入院治療，只有對(duì)氣胸帶小于1cm或單純肺尖氣胸而無(wú)明顯癥狀的患者可以采取單純觀察治療。上述情況以外的繼發(fā)性氣胸，即使癥狀輕微也建議進(jìn)行積極干預(yù)，包括抽氣或閉式引流等。
癥狀明顯的氣胸，不管是原發(fā)還是繼發(fā)性的，建議都入院治療。積極采取干預(yù)措施，給予高流量的吸氧（10L/min），高流量吸氧后吸收速度會(huì)增加4倍。但對(duì)于患有COPD的患者對(duì)高濃度氧氣較敏感，應(yīng)更加注意高流量吸氧的副作用。對(duì)于存在呼吸困難的氣胸患者，無(wú)論其胸片上氣胸體積是多還是少，在沒(méi)有治療的情況下均不能離院。
單純抽氣治療是所有需要進(jìn)一步處理的原發(fā)性氣胸的首選方法。大量的繼發(fā)性氣胸，尤其是年齡超過(guò)50歲的患者，應(yīng)充分考慮到單純抽氣治療很難有效和復(fù)發(fā)可能性高的危險(xiǎn)，因此對(duì)這部分患者而言，置管引流才是最恰當(dāng)?shù)某跏贾委煼椒ā渭兂闅饣驅(qū)Ч艹闅庖髦委熆刂瓢Y狀不佳的患者應(yīng)進(jìn)行肋間置管引流術(shù)。
治療48小時(shí)后效果不佳的氣胸患者（如肺復(fù)張不良或持續(xù)漏氣），應(yīng)轉(zhuǎn)診至呼吸科?？漆t(yī)生。這類患者通常需要聯(lián)合其它引流方式的持續(xù)胸腔閉式引流（如加用負(fù)壓吸引、調(diào)整引流管位置），并請(qǐng)胸外科醫(yī)生會(huì)診。胸腔閉式引流＋負(fù)壓吸引不應(yīng)在安置引流管后立即使用，而應(yīng)治療48小時(shí)后仍有持續(xù)漏氣或肺復(fù)張不良時(shí)才加用。加用負(fù)壓吸引的患者應(yīng)該住進(jìn)呼吸專科病房，由呼吸科?？漆t(yī)生和護(hù)士治療。
化學(xué)胸膜固定術(shù)對(duì)難于控制的或反復(fù)發(fā)作的氣胸有效，只有當(dāng)患者不愿意或無(wú)法承受外科手術(shù)時(shí)才能選擇嘗試，藥物胸膜固定術(shù)只能由呼吸科?？漆t(yī)生來(lái)完成。藥物性胸膜固定術(shù)后氣胸的復(fù)發(fā)比例要明顯高于手術(shù)治療，其方法是向胸膜腔內(nèi)滴入一些組織硬化劑，使胸膜發(fā)生無(wú)菌性炎癥而粘連。目前選用的硬化劑推薦有四環(huán)素，也可選擇土霉素、美滿霉素。
對(duì)于治療后仍持續(xù)漏氣或肺復(fù)張不良的患者，主管的呼吸科醫(yī)生應(yīng)盡早（3~5天）請(qǐng)胸外科醫(yī)生會(huì)診。開(kāi)胸胸膜部分切除術(shù)對(duì)于難于控制或反復(fù)發(fā)作的氣胸來(lái)說(shuō)仍是后期復(fù)發(fā)率最低的手術(shù)方式。微創(chuàng)手術(shù)、電視胸腔鏡、胸膜磨損法以及外科滑石粉胸膜固定術(shù)也是可以選擇的有效治療方法。
對(duì)沒(méi)有干預(yù)治療出院的患者均應(yīng)避免空中旅行，直至胸片檢查確定氣胸已完全吸收恢復(fù)。所有發(fā)生過(guò)氣胸的患者均應(yīng)永久性避免跳水和潛水，除非進(jìn)行了雙側(cè)胸膜切除術(shù)。
護(hù)理
常見(jiàn)的護(hù)理問(wèn)題包括：
氣體交換受損—與疼痛、胸部操作胸廓活動(dòng)受限或肺萎陷有關(guān)；
疼痛—與組織損傷有關(guān)。
潛在并發(fā)癥—肺部或胸腔感染。
護(hù)理的目標(biāo)：
病人能維持正常的呼吸功能，呼吸平穩(wěn)；
病人疼痛得到緩解或控制，自述疼痛減輕；
病人未發(fā)生肺部或胸腔感染。
護(hù)理措施：
1
維持有效氣體交換
現(xiàn)場(chǎng)急救；
吸入高濃度氧療法；
人工呼吸機(jī)輔助呼吸；
觀察病人生命體征，呼吸頻率、節(jié)律、幅度等,有無(wú)氣促、呼吸困難、發(fā)紺等缺氧癥狀；氣管移位或皮下氣腫有無(wú)改善。
2
減輕疼痛與不適
當(dāng)病人咳嗽咳痰時(shí)，協(xié)助或指導(dǎo)病人及家屬用雙手按壓患側(cè)胸壁，以減輕咳嗽時(shí)疼痛；
遵醫(yī)囑用止痛劑。
3
預(yù)防肺部和胸腔感染
密切監(jiān)測(cè)體溫：每4h測(cè)一次；
嚴(yán)格無(wú)菌操作：及時(shí)更換引流瓶，避免引流管受壓、不暢；及時(shí)更換和保持胸壁傷口敷料清潔、干燥；協(xié)助病人翻身、拍背、咳嗽咳痰、指導(dǎo)其做深呼吸運(yùn)動(dòng)；遵醫(yī)囑合理用抗菌藥。
4
胸腔閉式引流護(hù)理
壓：水封瓶側(cè)導(dǎo)管于水面下3~4cm，使胸腔壓力保持在1~2cmH2O以下。
高：水封瓶應(yīng)低于胸壁引流口平面60~100cm，以防瓶?jī)?nèi)的水反流入胸腔。
抽氣：每次不超過(guò)1000ml，2~3日一次。
拔：置管引流48~72h后，引流瓶中無(wú)氣體溢出且顏色變淺、24h引流液量少于50ml、膿液少于10ml，胸片示肺復(fù)張良好，病人無(wú)呼吸困難或氣促。
水柱：水柱上下波動(dòng)范圍約4~6cm，若水柱波動(dòng)過(guò)大表明肺不張，若無(wú)波動(dòng)表明引流管不暢或肺已完全擴(kuò)張；拔管后24h密切觀察病人有無(wú)呼吸困難、胸悶。
○
保持管道密閉，隨時(shí)檢查引流裝置是否密封、引流管有無(wú)脫落。
○
用油紗布嚴(yán)密包蓋胸腔引流管周圍。
○
搬運(yùn)病人或更換引流管時(shí)，應(yīng)雙重夾閉引流管，防止空氣進(jìn)入。
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若引流管連接處脫落或引流瓶損壞，應(yīng)立即用雙鉗夾閉胸壁引流導(dǎo)管，并更換引流裝置。
○
若引流管從胸壁滑脫，應(yīng)立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理后，用凡士林紗布封閉傷口，并協(xié)助醫(yī)師理一步處理。
出院：
注意安全，防止發(fā)生意外事故。
肋骨骨折病人在3個(gè)月后應(yīng)復(fù)查胸部X線檢查，以了解骨折愈合情況。
合理休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)攝入。
氣胸患者住院治療期間要多注意休息，保持情緒穩(wěn)定，要將自己的內(nèi)心感受告知給醫(yī)生護(hù)士，積極配合治療。
氣胸痊愈后，不要?jiǎng)×疫\(yùn)動(dòng)，如打球，跑步等活動(dòng)。避免誘發(fā)氣胸的因素，如抬提重物，劇烈咳嗽，屏氣等。
平時(shí)注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，攝入充足的蛋白質(zhì)、維生素，不挑食，不偏食，適當(dāng)進(jìn)粗纖維素食物，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗。飲食上多進(jìn)食蔬菜、水果等易消化食物，避免便秘的發(fā)生。
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