一
定義
筋膜間室綜合征(osteofascial compartment syndrome）OCS：由于各種原因所致骨筋膜室內(nèi)壓力增高而使室區(qū)局部的血液循環(huán)障礙和組織損害。若處理不及時(shí)，輕者導(dǎo)致部分肌肉壞死、神經(jīng)麻痹，重者則造成肢體殘廢，甚至死亡。
好發(fā)部位：具有雙骨特點(diǎn)的前臂及小腿。
二
病因及病理
病因：
增加間室容積的情況：
骨折、缺血后組織腫脹、軟組織損傷、挫傷、擠壓傷（包括采用截石位）、激烈運(yùn)動(dòng)、補(bǔ)液（包括關(guān)節(jié)鏡檢查）、血管成形術(shù)、動(dòng)脈穿刺等。
減少間室容積的情況：
燒傷、肌疝修復(fù)術(shù)、包扎固定過緊等。
病理
缺血-水腫-缺血的惡性循環(huán)
一般情況下，周圍神經(jīng)在缺血30分鐘后即有功能異常，缺血12小時(shí)以上神經(jīng)功能可能永久喪失；肌肉在缺血2-4小時(shí)即出現(xiàn)功能改變，而缺血在4-12小時(shí)后亦可發(fā)生永久性功能喪失，肌肉發(fā)生攣縮。
早期診斷，急診治療。
三
診斷貴在“早”
病因、病史
張力高、明顯壓痛
肌肉活動(dòng)障礙
被動(dòng)牽拉痛
感覺障礙
疼痛
異常疼痛，其劇烈程度與原發(fā)性損傷不成比例，甚至一般鎮(zhèn)痛劑也無法緩解的暴發(fā)性、肌肉缺血性劇痛;或原始病情已穩(wěn)定，疼痛已緩解，隨之再次加劇。
進(jìn)行性持續(xù)加重
骨折部位以外位置也出現(xiàn)疼痛及壓痛。
感覺
受累神經(jīng)分布區(qū)則出現(xiàn)感覺異常，初為感覺過敏，進(jìn)而遲鈍。進(jìn)行觸覺、針刺覺檢查時(shí)，兩點(diǎn)分辨覺和輕觸覺最早消失是本癥早期的重要依據(jù)之一。
被動(dòng)牽拉痛
由于肌肉缺血攣縮，各間隔區(qū)壓力上升時(shí)，相應(yīng)支配區(qū)域肢體活動(dòng)障礙，被動(dòng)牽拉遠(yuǎn)端肢體引起劇痛;在OCS中，足內(nèi)翻、踝背伸、背屈足趾引起的疼痛是早期診斷的最重要體征。
活動(dòng)受限
可先表現(xiàn)為足趾主動(dòng)跖屈、背伸不利，隨著時(shí)間推移可逐漸出現(xiàn)足及踝的主/被動(dòng)活動(dòng)受限，并可伴發(fā)活動(dòng)時(shí)疼痛。
腫脹
高度腫脹、發(fā)硬，無彈性感，常常并發(fā)皮膚顏色蒼白、水泡形成（張力性水皰）。腫脹初期不明顯，但深部可隨之出血，軟組織過度腫脹，微循環(huán)障礙，失去皮膚應(yīng)有的彈性，張力性水疤呈細(xì)小、密集、隨時(shí)間增長而進(jìn)行性增多增大。
晚期表現(xiàn)-5P
無痛pain/painless
蒼白pallor
感覺異常paresthesia
肌肉癱瘓paralysis
無脈pulselessness
體征
組織測(cè)壓
筋膜間室壓（intracompartment pressure，ICP）正常在10mmHg以下，10-30mmHg即為增高，超過30mmHg為明顯增高，既有切開指征。
需引起注意的情況：
多發(fā)傷、低血壓狀態(tài)
神志不清、肢體骨折
臨床難以下結(jié)論者：神經(jīng)、血管損傷合并骨筋膜室綜合征
組織壓升高先于臨床癥狀，有助于早期診斷。
Whiteside測(cè)定組織壓力的方法
Matsen持續(xù)灌注技術(shù)
四
定位與診斷
筋膜間室測(cè)壓可起到定位診斷的作用
監(jiān)測(cè)小腿各骨筋膜室內(nèi)壓1次/2 h
前側(cè)骨筋膜室進(jìn)針點(diǎn)位于脛前方;
外側(cè)骨筋膜室進(jìn)針點(diǎn)選取小腿前外側(cè)方;
小腿后淺骨筋膜室取小腿后方為進(jìn)針點(diǎn);
小腿后深骨筋膜室選取脛骨內(nèi)緣后側(cè)為進(jìn)針點(diǎn)
注意
進(jìn)行性發(fā)展，密切，持續(xù)觀察。
肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)存在并不是安全的指標(biāo)。
禁止抬高患肢。
在治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察癥狀的改善、腫脹的消退、肢端循環(huán)及室內(nèi)壓降低情況，注意記錄尿量及觀察尿色，定期檢查腎功能、電解質(zhì)。
五
治療
保守治療：
適應(yīng)證：肢體明顯腫脹、壓痛，皮膚有張力性水泡，肌肉被動(dòng)牽拉痛，經(jīng)Whietside產(chǎn)此測(cè)壓力未高于30mmHg者。
甘露醇250 m l，地塞米松5 mg靜脈滴注，每2h1次;低分子右旋糖酐500 m 1，七葉皂苷鈉25 mg靜脈滴注，1次/日；速尿20 mg肌肉注射，每2 h 1次。觀察6h，如在該期間內(nèi)診斷性治療效果不佳或加重，則切開減壓。
手術(shù)治療：
目標(biāo)：敞開受累的筋膜間室，達(dá)到減壓早期徹底切開筋膜減壓是肌肉及神經(jīng)發(fā)生缺血壞死的唯一有效方法。
指征：
肢體明顯腫脹和疼痛
該筋膜間室張力大、壓痛
被動(dòng)牽拉痛
有或無神經(jīng)功能障礙體征
組織壓超過30mmHg
手術(shù)禁用止血帶
小腿切開減壓的部位
腓骨周圍筋膜切開：
通過一個(gè)單一的外側(cè)切口進(jìn)入小腿的四個(gè)骨筋膜室，近側(cè)從腓骨頭沿著腓骨至遠(yuǎn)側(cè)的踝關(guān)節(jié)。
雙側(cè)切開：雙側(cè)直切口，皮膚間隔約8cm
第一個(gè)切口在前側(cè)和外側(cè)骨筋膜室中央，由膝關(guān)節(jié)到踝關(guān)節(jié)。
第二個(gè)切口同樣從膝關(guān)節(jié)到踝關(guān)節(jié)，在脛骨后緣1-2cm
腓骨周圍筋膜切開
經(jīng)外側(cè)切口四室減壓術(shù)
A.外側(cè)切口直達(dá)外側(cè)骨筋膜室;B.切口牽向前側(cè)，顯露前側(cè)骨筋膜室;C.切口牽向后側(cè)，顯露后淺骨筋膜室之筋膜;D.將外及后淺骨筋膜室肌肉分別牽向前后，顯露后深骨筋膜室。
雙側(cè)切口
減張4個(gè)骨筋膜室的雙切口技術(shù)
在脛骨和腓骨間做垂直的前外側(cè)切口，減張前側(cè)及外側(cè)骨筋膜室；后內(nèi)側(cè)切口減張后淺、深骨筋膜室，注意隱靜脈和神經(jīng)。
病例
術(shù)前照片
手術(shù)外側(cè)切口
顯露前、外、后淺骨筋膜室
術(shù)中見后深筋膜室中踇長屈肌部分肌肉壞死
減張前后對(duì)照
術(shù)后早期處理
全身情況：失水、酸中毒、高鉀血癥、腎功能衰竭、心律不齊、休克。
局部情況：減少敷料交換，嚴(yán)格無菌原則。視情況7-8日二期縫合、植皮
中晚期治療
中期：
傷后3-4周
肌肉康復(fù)訓(xùn)練
神經(jīng)松解
晚期：
傷后6個(gè)月
矯正畸形
恢復(fù)肌肉動(dòng)力
恢復(fù)神經(jīng)功能
術(shù)前
術(shù)中切開小腿外側(cè)
關(guān)節(jié)腔穿刺抽血
順皮緣真皮下穿入1.0mm克氏針
用鋼絲跨過克氏針進(jìn)行縫合
術(shù)后處理：根據(jù)皮膚張力，擰緊鋼絲線，逐漸閉合傷口
愈合后照片:
病例來源：吳希瑞（河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院）
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