由阿聯(lián)攜手創(chuàng)傷網(wǎng)絡(luò)學(xué)院推出的
《阿聯(lián)筆記》
本期將由南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科的余斌教授
給我們帶來《開放性骨折的治療原則》
說起開放性骨折
余教授的“當(dāng)頭棒喝”就是
骨筋膜室綜合征
大家好！我是來自南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科的余斌教授，今天跟大家交流的題目是《開放骨折的治療原則》。在臨床工作中，大家往往認(rèn)為開放骨折簡單，人人都會做。但是，對于開放骨折治療，是目前臨床中存在并發(fā)癥最多，出現(xiàn)致殘率高的疾病之一。希望引起我們廣大的創(chuàng)傷骨科醫(yī)生的關(guān)注和重視。
那么，首先談?wù)劧x。骨折的斷端與外界相通，叫開放骨折。它的發(fā)生率逐年增高，近十年增加了一倍。
病例一
首先看個病例，女性7歲，車禍致左脛腓骨開放骨折，Gustilo IIIC型。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行清創(chuàng)，血管吻合和骨折固定。大家看她的脛骨腓骨進(jìn)行固定。三天后發(fā)現(xiàn)，血運循環(huán)差，急診性切開減壓后，到我們醫(yī)院。
轉(zhuǎn)入我院以后，急診行探查發(fā)現(xiàn)，組織廣泛壞死，血管栓塞，鋼板外露。
最后結(jié)局就是左小腿截肢。
假如這孩子，當(dāng)時要是進(jìn)行一個血管吻合的同時，進(jìn)行一個外部支架的治療，結(jié)局完全不一樣。
給我們教訓(xùn)是沉重的，所以應(yīng)該充分考慮軟組織情況，警惕缺血再灌注損傷。
正確判斷骨筋膜室綜合征的切開時機(jī)和它的診斷，要充分重視治療原則。
病例二
第二個病例，男性38歲，車禍致左脛腓骨開放骨折，Gustilo IIIA型的，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診行清創(chuàng)及鋼板內(nèi)固定。5天后左小腿缺血壞死。
急診轉(zhuǎn)我院進(jìn)行急診探查，神經(jīng)血管整個都壞死了。
他的結(jié)局也是截肢。
假如這個病人當(dāng)初要是醫(yī)生能關(guān)注到他的骨筋膜室綜合征，及時切開，他的結(jié)局也不一樣。所以給我們教訓(xùn)，要充分考慮軟組織情況，全程警惕骨筋膜室綜合征。
從以上兩個病例，給我們啟示，要警惕開放骨折治療的風(fēng)險。
第一，早期治療決定預(yù)后；
第二，軟組織比骨折更加值得關(guān)注，要全程警惕骨筋膜室綜合征。嚴(yán)重骨折，遵循分期治療的原則。
那么下邊兩個方面給大家介紹：開放骨折的早期處理，和內(nèi)固定方式的選擇。
開放性骨折早期處理
開放早期處理分六個方面：
第一，初期評估和處理；
第二，損傷程度的評價；
第三，合理使用抗生素；
第四，徹底清創(chuàng)；
第五，骨折固定；
第六，傷口閉合問題。
初始的處理和評估非常的重要，評估前對威脅生命的損傷進(jìn)行優(yōu)先處理。首先要保持氣道通暢，維持循環(huán)穩(wěn)定，要止血，盡量避免使用止血帶，穩(wěn)定后對全程進(jìn)行評估。
第一，對神經(jīng)血管要反復(fù)多次，每次干預(yù)后進(jìn)行評估；
第二，臨時固定；
第三，要記錄傷口范圍和程度，要及時拍照；
第四，要預(yù)防院內(nèi)感染，去除污物，無菌輔料覆蓋傷口；
第五，三小時內(nèi)使用抗生素；
第六，預(yù)防破傷風(fēng)；
第七，要全程警惕骨筋膜室綜合征；
第八，要跨關(guān)節(jié)X光片。
早期的全面評估與正確處理對預(yù)后至關(guān)重要。
首先談?wù)劰墙钅な揖C合征。首先它定義，骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室壓力增高，導(dǎo)致肌肉神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期癥候群，叫骨筋膜室綜合征。
它特點是，第一，確診困難；第二，后果非常嚴(yán)重。
對它診斷，經(jīng)典的“5P”不可靠。那么“5P”出現(xiàn)時，缺血已經(jīng)發(fā)生，不能用于早期診斷。另外出現(xiàn)癥狀時，未必會發(fā)生筋膜間隙綜合征。
它診斷要點：
第一，早期出現(xiàn)常規(guī)鎮(zhèn)痛方法，無法緩解的劇烈疼痛；
第二，被動牽拉痛。
有這兩點基本可以確診。
那么結(jié)合肢體的感覺異常，高張力腫脹，高張力水泡，以及局部的皮溫減低，足背的動脈搏動減弱，基本可以得到正確診斷。
那么，間室壓力ICP，可以作為一個最常用的輔助檢查指標(biāo)。過去我們是ICP≥30mmHg，行筋膜切開。
那么有的作者認(rèn)為ICP不可靠，梯度壓力小于30毫米Hg，才是筋膜間室切開的一個重要指標(biāo)。
那么什么叫梯度壓？梯度壓是舒張壓減去ICP小于30毫米Hg，
切開是最佳適應(yīng)癥。它的測量方法有兩種：
一個是Whiteside方法，和電子測量法。
ICP并不能作為筋膜切開的“金標(biāo)準(zhǔn)”。為什么？
單純依靠ICP結(jié)果來決定是否行筋膜切開，會造成過度醫(yī)療。當(dāng)臨床癥狀明顯的時候，可不必要常規(guī)的ICP檢查。那么癥狀不明顯，但懷疑可能發(fā)生的時候，ICP可以作為一個重要的參考指標(biāo)。另外，對于意識障礙和不能配合查體的患者，用ICP檢查作為一個重要參考手段。那么我們的經(jīng)驗是：警惕及早期正確切開，是成功治療防止筋膜間室綜合征的兩大要點。
治療：
第一保守治療，首先要松開石膏和繃帶；
第二消腫脫水藥物；
第三是抬高患肢。
筋膜切開減壓是徹底治療的有效方法，它的時機(jī)是八小時內(nèi)。超過八小時會導(dǎo)致神經(jīng)的不可逆損傷。那么切開指針應(yīng)適當(dāng)放寬，采取相對激進(jìn)的態(tài)度。一個筋膜室壓力增高，你需要把所有的筋膜室打開。要充分減壓，切口應(yīng)該足夠的長。
另外我們對脛骨的一個筋膜間室綜合征，推薦雙切口；那么已經(jīng)存在脛前動脈損傷的患者，可采用單切口。
那么腓骨切除因為損傷比較大，一般不采用單一切口，沿腓骨小頭到踝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端做直切口，通過前方的牽拉，可以減壓前室和外側(cè)室。往后方可以通過后間室。
對脛骨采取雙切口，是個標(biāo)準(zhǔn)方式。通過脛骨內(nèi)側(cè)緣一公分切口，減壓淺后室和深后室；通過外側(cè)的脛骨邊緣一公分的縱行切口，減壓外側(cè)室和前室。
反正兩個病例
好，首先看病人：
病例一
男性，左脛腓開放性骨折，在外院行清創(chuàng)，切開減壓外固定。術(shù)后，小腿出現(xiàn)持續(xù)腫脹高熱，十天以后來我們醫(yī)院。
你看這個當(dāng)時的情況，他意識到有筋膜間室綜合征發(fā)生，及時減壓，但是非常不充分。那么到我們醫(yī)院以后，我們急診探查發(fā)現(xiàn)整個肌肉壞死，血管堵塞。
那么最終結(jié)局還是個截肢。
那么這個病人，給我們的教訓(xùn)是什么?
術(shù)者意識到可能會發(fā)生筋膜間室綜合征，但是錯誤的減壓方式，
最終導(dǎo)致災(zāi)難性結(jié)果。
病例二
男性，車禍導(dǎo)致右下肢開放骨折II型，
在外院行急診清創(chuàng)，傷后12小時轉(zhuǎn)入我院。
我們進(jìn)行CT的檢查發(fā)現(xiàn)：提示有股動脈損傷，所以這個病人應(yīng)該診斷是個Gustilo IIIC型損傷。
由于這個病人缺血時間長，術(shù)中探查到腘動脈股動脈，并急著血栓的一個成型修復(fù)。
由于缺血時間比較長，我們進(jìn)行一個小腿的預(yù)防性切開減壓。
你看這個病人術(shù)后情況。肢體得以保留。
那么我們經(jīng)驗（教訓(xùn)）是什么？
缺血要灌注缺血再灌注損傷，極有可能是造成筋膜間室綜合征的主要原因。
對于骨筋膜室綜合征要盡早切開，不僅可以有效減壓，還能對血管損傷能盡早確診和處理。
筋膜間室綜合征是我們開放性骨折早期處理最需要警惕的一個方面，那么除此之外，我們還要注意哪些原則？明天我們系統(tǒng)學(xué)習(xí)開放性骨折早期處理的六大方面。
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