治療方法
手術(shù)治療
適應(yīng)癥：適用于經(jīng)過(guò)1～3個(gè)月非手術(shù)治療后癥狀無(wú)改善甚至加重，尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度經(jīng)過(guò)胸廓出口低于60m/s者；血管造影顯示鎖骨下動(dòng)脈和靜脈明顯狹窄受阻者；局部劇痛或靜脈受壓癥狀顯著者?！ ∈中g(shù)原則：解除對(duì)血管神經(jīng)束的骨性剪刀樣壓迫，必須截除第1肋骨全長(zhǎng)和解除有關(guān)壓迫因素，使臂叢和鎖骨下動(dòng)脈下移而又不產(chǎn)生畸形并發(fā)癥?！ ?/span>
手術(shù)方法：
（一）腋下途徑：全麻或高位硬膜外麻醉，斜臥位，患肢抬高45°，抬舉上肢后在腋毛下緣第3肋骨水平作長(zhǎng)6～175px橫行切口；在胸大肌和背闊肌間解剖至胸廓，在筋膜下向上分離至腋窩頂部，在第1肋骨上緣見(jiàn)到神經(jīng)血管束；抬舉上肢使血管神經(jīng)束離開(kāi)第1肋骨，切斷前斜角肌，切除第1肋骨和骨膜，前端至肋軟骨，后端至橫突，術(shù)畢檢查骨殘端有無(wú)壓迫臂叢；此手術(shù)創(chuàng)傷較小，出血較少，但顯露差，易造成第1肋骨切除不徹底?！ ?/span>
（二）肩胛旁途徑：全麻下側(cè)臥位，患肢向上。切口起自高位肩胛骨旁區(qū)，沿肩胛骨內(nèi)方向下繞向腋部。切斷背闊肌，菱形肌和前鋸肌。將肩胛骨向上向外撐開(kāi)，切斷中斜角肌纖維，顯露第1肋骨。切除第2肋骨后段，增加對(duì)第1肋骨顯露而對(duì)第2肋間神經(jīng)起減壓作用。對(duì)頸椎側(cè)凸或圓椎胸也起到擴(kuò)大胸頂空隙作用。切斷第1斜角肌和第1肋骨全長(zhǎng)，而對(duì)骨性異常如頸肋、椎體橫突過(guò)長(zhǎng)及異常纖維束帶等均應(yīng)切除，此手術(shù)切口較大，術(shù)畢時(shí)需仔細(xì)止血防止血腫后機(jī)化粘連。此切口能滿(mǎn)意截除第1肋骨和解除有關(guān)壓迫因素，適用于再次手術(shù)病人。缺點(diǎn)是創(chuàng)傷較大，出血較多。手術(shù)并發(fā)癥有損傷胸膜引起氣胸，術(shù)中牽拉臂叢引起手臂麻木無(wú)力或術(shù)后血腫的感染。術(shù)后約有90%以上的病例癥狀消失?！ ?/span>
（三）切除動(dòng)脈瘤：鎖骨下動(dòng)脈瘤處于一個(gè)不易到達(dá)的部位，顯露較困難。切口選擇應(yīng)根據(jù)病因、瘤體大小和部位而定。一般而言，鎖骨下動(dòng)脈第二、三部的動(dòng)脈瘤，可通過(guò)鎖骨上橫切口顯露；但對(duì)第一部的動(dòng)脈瘤，必須加作切口或另作切口，否則無(wú)法獲得良好的近端控制。右側(cè)者須作胸骨正中劈開(kāi)切口。左側(cè)者可作胸部后外側(cè)第4肋間或前胸第3肋間切口。數(shù)例手術(shù)系采取頸胸聯(lián)合切口。其法將頸部切口在內(nèi)側(cè)向下彎轉(zhuǎn)，經(jīng)胸骨柄至第2肋間平面再轉(zhuǎn)向外側(cè)，劈開(kāi)胸骨柄至第二肋間平面，由該肋間進(jìn)胸。常須再切斷鎖骨中部，將整塊組織向外翻轉(zhuǎn)，顯露動(dòng)脈瘤及其近、遠(yuǎn)端動(dòng)脈?！ ?/span>
動(dòng)脈瘤切除后，極力爭(zhēng)取重建。視方便用人造血管或大隱靜脈均可，注意保留椎動(dòng)脈；如其已受瘤體牽累，可在切斷后再植；如術(shù)前造影證明對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈灌注為主，則患側(cè)椎動(dòng)脈不必重。Dougherty等1995年報(bào)道的1例手術(shù)，切除第一部鎖骨下動(dòng)脈瘤后，遠(yuǎn)段動(dòng)脈與左側(cè)頸總動(dòng)脈作端側(cè)吻合，免除了移植物的應(yīng)用，效果良好。該氏并認(rèn)為肩鎖部側(cè)支循環(huán)豐富，動(dòng)脈瘤切除后單純結(jié)扎而不加重建，也不致發(fā)生嚴(yán)重后果。提出對(duì)于鎖骨下動(dòng)脈瘤，重建僅是一個(gè)次要追求的概念。對(duì)此僅供讀者參考。
按多組病例綜合統(tǒng)計(jì)，鎖骨下動(dòng)脈瘤單純結(jié)扎瘤體近、遠(yuǎn)端者，75%病人無(wú)循環(huán)障礙，25%病人有“跛行(claudication)”表現(xiàn)，意為有上肢功能障礙。3例手術(shù)中，有1例作近、遠(yuǎn)端動(dòng)脈結(jié)扎，切開(kāi)瘤體，囊內(nèi)縫扎各分支開(kāi)口，未作重建。術(shù)后無(wú)任何動(dòng)脈灌注不足的表現(xiàn)。
術(shù)后并發(fā)癥:
1.傷口滲血；
2.氣胸；
3.乳糜漏和淋巴積液；
4.術(shù)后頸部不穩(wěn)；
保守治療
適用于癥狀輕和初發(fā)病人，方法有：保守治療如患者癥狀輕，無(wú)神經(jīng)損傷癥狀可采用保守治療。其目標(biāo)是增加胸廓出口處的空間，恢復(fù)頸肩部肌肉的平衡。首先要對(duì)疾病進(jìn)行說(shuō)明并作生活指導(dǎo)以消除患者的不安避免做使癥狀?lèi)夯膭?dòng)作(如持重或上肢上舉等);其次需通過(guò)體態(tài)訓(xùn)練糾正病人的不良姿勢(shì)(如避免長(zhǎng)時(shí)間的伏案工作，用橡皮帶懸吊患肢等)，不良姿勢(shì)的改善可使肋鎖間隙擴(kuò)大及臂叢神經(jīng)松弛;最后還應(yīng)進(jìn)行肩胛帶周?chē)∪獾膹?qiáng)化訓(xùn)練，以提高肌肉的持久力。另外，同時(shí)可應(yīng)用熱療法、口服神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥、頸部痛點(diǎn)局封等方法。保守治療后大部分患者癥狀可得到改善。Landry等報(bào)道了78%的患者保守治療后可以重新工作，和手術(shù)治療效果無(wú)明顯差別。因此多數(shù)學(xué)者提倡對(duì)早期TOS患者行保守治療，但Novotny等認(rèn)為由于保守治療時(shí)間較長(zhǎng)，很多患者沒(méi)有時(shí)間或沒(méi)有良好的治療條件，所以TOS一旦確診就應(yīng)早期手術(shù)。
手術(shù)治療
如果TOS患者癥狀過(guò)于嚴(yán)重?zé)o法忍受保守治療或者保守治療失敗則可進(jìn)行手術(shù)松解。手術(shù)方法包括頸肋切除、第一肋切除、前中斜角肌切除、斜角肌切除合并肋骨切除等。手術(shù)路徑有經(jīng)腋、鎖骨上、鎖骨下、經(jīng)胸或聯(lián)合切口，根據(jù)醫(yī)生的習(xí)慣選擇。Christian等認(rèn)為切除頸肋時(shí)可通過(guò)鎖骨上途徑，因?yàn)樵撏緩奖容^方便。而第一肋切除時(shí)可采取經(jīng)腋窩進(jìn)路，術(shù)后病人恢復(fù)快且并發(fā)癥少。各種手術(shù)方法的效果仍存在爭(zhēng)議，Roos在1966年介紹的經(jīng)腋路第一肋切除術(shù)還是應(yīng)用最廣泛的手術(shù)方法。但Mackinnon等則傾向于采用經(jīng)鎖骨上入路，因?yàn)椴坏阌谒山庑苯羌?，而且切除第一肋時(shí)可以清楚的暴露臂叢下干和C8T1神經(jīng)根，使其得到有效的保護(hù)，過(guò)長(zhǎng)的頸7橫突也可以方便的切除。而Ernesto則認(rèn)為經(jīng)腋或鎖骨上第一肋切除時(shí)往往不能徹底切除第一肋，因此他們?cè)O(shè)計(jì)了一種新的手術(shù)路徑，在經(jīng)腋入路的基礎(chǔ)上聯(lián)合肩胛后小切口，不但可以避免損傷胸廓出口處的其它重要結(jié)構(gòu)，亦可完整切除第一肋。陳德松等從影響美觀(guān)的角度出發(fā)設(shè)計(jì)了頸根部沿頸橫紋的小切口，長(zhǎng)度不超過(guò)125px。通過(guò)該切口可以順利切斷前中小斜角肌，同樣達(dá)到手術(shù)操作的要求，而對(duì)患者的美觀(guān)影響卻很小。但在該小切口作頸肋或第一肋切除則難度很大?！ ?/span>
血管型TOS盡管不多，但多數(shù)需行手術(shù)松解。靜脈型TOS血栓形成可局部取栓，早期切除第一肋、前斜角肌和肋鎖韌帶，術(shù)后無(wú)需長(zhǎng)期抗凝。動(dòng)脈性TOS也應(yīng)切除第一肋，發(fā)生栓塞或動(dòng)脈瘤形成時(shí)可行動(dòng)脈旁路術(shù)。對(duì)有灼性 神經(jīng)痛者可聯(lián)合交感神經(jīng)切斷術(shù)。由于手術(shù)只是解除了神經(jīng)的壓迫，對(duì)頸肩胛區(qū)的肌肉失衡無(wú)改善，所以大多數(shù)患者術(shù)后需行肩胛帶肌群力量練習(xí)，以恢復(fù)頸肩胛區(qū)肌肉的平衡。手術(shù)松解后多數(shù)患者可取得較好效果。Sanders等回顧了TOS患者手術(shù)治療的效果，認(rèn)為斜角肌切除、經(jīng)腋第一肋切除、鎖骨上第一肋切除效果相似，早期可達(dá)90%，15年后仍有65%患者保持了良好的效果。Fulford等報(bào)道了61例患者經(jīng)手術(shù)治療后隨訪(fǎng)6個(gè)月91.5%癥狀改善，其中61.5%癥狀完全消失。隨訪(fǎng)4年后74%癥狀改善，其中58%癥狀消失?！ ?/span>
影響手術(shù)效果的因素眾多。Axelrod等[24]總結(jié)了170例因臂叢受壓導(dǎo)致癥狀的病人手術(shù)治療效果，他發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重抑郁、未婚、高中以下學(xué)歷均與手術(shù)失敗有關(guān)，而手術(shù)效果與癥狀的持續(xù)時(shí)間、術(shù)前檢查結(jié)果、年齡、性別及工作種類(lèi)無(wú)關(guān)。心理和社會(huì)經(jīng)濟(jì)特點(diǎn)也可能影響手術(shù)治療的成功率。因此在行手術(shù)治療時(shí)應(yīng)選擇合適的病例。
血管型TOS盡管不多，但多數(shù)需行手術(shù)松解。靜脈型TOS血栓形成可局部取栓，早期切除第一肋、前斜角肌和肋鎖韌帶，術(shù)后無(wú)需長(zhǎng)期抗凝。動(dòng)脈性TOS也應(yīng)切除第一肋，發(fā)生栓塞或動(dòng)脈瘤形成時(shí)可行動(dòng)脈旁路術(shù)。對(duì)有灼性神經(jīng)痛者可聯(lián)合交感神經(jīng)切斷術(shù)。由于手術(shù)只是解除了神經(jīng)的壓迫，對(duì)頸肩胛區(qū)的肌肉失衡無(wú)改善，所以大多數(shù)患者術(shù)后需行肩胛帶肌群力量練習(xí)，以恢復(fù)頸肩胛區(qū)肌肉的平衡。手術(shù)松解后多數(shù)患者可取得較好效果。Sanders等回顧了TOS患者手術(shù)治療的效果，認(rèn)為斜角肌切除、經(jīng)腋第一肋切除、鎖骨上第一肋切除效果相似，早期可達(dá)90%，15年后仍有65%患者保持了良好的效果
氫化可的松治療胸廓出口綜合癥
服用方法：左或右鎖骨上窩壓痛區(qū)注射1%普魯卡因5ml加氫化可的松1ml注入局部肌肉內(nèi)；每周1次，3～5次為一療程；局部肌肉有勞損史者效果明顯。
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