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第127天

培恩青年疼痛醫(yī)生學(xué)習(xí)之

《臨床診療指南》

疼痛學(xué)分冊

上一本書《疼痛診療學(xué)》已經(jīng)講完了，我們開始一本新的書——《臨床診療指南》疼痛學(xué)分冊。關(guān)于這本書我們篩選略過了與《疼痛診療學(xué)》重復(fù)的部分，從第二章開始我們的學(xué)習(xí)。

培

恩

學(xué)

第四章頸、肩部和上肢疼痛

第三節(jié) 胸廓出口綜合征

【概述】

臂叢和鎖骨下動脈、靜脈在胸廓出口受壓而產(chǎn)生的癥候群稱為胸廓出口綜合征(thoracic outlet syndrome)。胸廓出口實(shí)際上是指鎖骨后間隙，其中通過臂叢和鎖骨下動脈、靜脈。胸廓出口上界為鎖骨，下界為第1肋骨，前方為肋鎖韌帶，后方為中斜角肌。任何使胸廓出口的寬度和深度減小的原因均可導(dǎo)致神經(jīng)血管受壓迫而產(chǎn)生癥狀。臂叢和鎖骨下動脈、靜脈通過狹窄的骨性間隙，加上肋骨和肌肉的先天性異常，更可因某種體位如過度外展位工作或睡眠所致的位置異常或因外傷、退行性變相肌肉痙攣等因素而產(chǎn)生壓迫癥狀。過去該病名稱很多，如前斜角肌綜合征、肋鎖綜合征、頸肋綜合征、胸小肌綜合征、過度外展綜合征、肩手綜合征等，1956年P(guān)eet建議統(tǒng)一采用胸廓出口綜合征，目前已通用。

臨床表現(xiàn)

本病多見于女性，女性與男性之比為4～2：1。發(fā)病年齡11～71歲，平均年齡36～37歲。癥狀多為單側(cè)性，多見于右側(cè)，因右上肢活動量大，另一原因?yàn)橛覀?cè)臀絲神經(jīng)距肋骨較左側(cè)為近，兩側(cè)性者約占30%左右。癥狀變化多端，大致可分為神經(jīng)和血管受壓迫癥狀兩組，而以臂叢神經(jīng)受壓迫為主。按臨床癥狀可分為輕、中、重型，輕者僅偶有上肢麻木和刺痛，常在夜間明顯,不需要治療。中型者同時有頸、肩、上肢癥狀，往往需要治療。重型者則不能進(jìn)行日常生活活動，疼痛劇烈，甚至不能入睡，可以有Raynaud現(xiàn)象、動脈栓塞、靜脈血栓形成、肌肉萎縮等癥狀。可分以下幾型。

（一）臂叢神經(jīng)受壓型

這是最主要的癥狀，非常多見，主要癥狀是疼痛、刺痛、麻木、感覺過敏、燒灼感、蟻?zhàn)吒小⑦M(jìn)行性乏力、疲乏等。疼痛等癥狀為隱襲性開始，且常為間歇性，夜間多較重，可致痛醒，常累及頸、肩部，上肢抬高可使癥狀加劇，但與咳嗽、打噴嚏無關(guān)，此點(diǎn)與頸椎間盤突出癥不同。往往同時有肌乏力、握力下降、手指動作不協(xié)調(diào)、精細(xì)動作失靈、握住的東西會掉下去。肌肉萎縮一般并不明顯，但可有骨間肌和小魚際肌萎縮。重者可有輕癱，感覺完全喪失，但一般無病理反射。

（二）鎖骨下動脈、靜脈受壓型

1．動脈受壓癥狀可致肢體蒼白、缺血、發(fā)冷，甚至產(chǎn)生壞死、缺血性攣縮等。因鎖骨下動脈較粗，而且動脈壓力較大，一般不易受壓，所以臨床上動脈受壓者少見。動脈受壓癥狀多發(fā)生在合并頸肋或胸廓出口有骨性畸形者，無頸肋或第1肋異常者一般不會產(chǎn)生動脈受壓癥狀。

2．靜脈受壓癥狀亦少見，可有肢體間歇性腫脹、靜脈淤血、青紫，偶爾產(chǎn)生鎖骨下靜脈血栓性靜脈炎（Paget-Schroetter綜合征）。

（三）交感神經(jīng)刺激型

臂叢神經(jīng)富有交感神經(jīng)纖維，因此常合并交感神經(jīng)受壓癥狀，如上肢酸痛，往往定位不明確。嚴(yán)重者可出現(xiàn)Raynaud現(xiàn)象、肢體蒼白、發(fā)紺、發(fā)冷、Homner綜合征等。

（四）假性心絞痛型

表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛，可合并左上肢麻木，心電圖檢查、血液生物化學(xué)檢查均正常。但同時有頸椎橫突過長。應(yīng)注意與冠心病心絞痛鑒別。

（五）椎動脈受壓型

椎動脈系鎖骨下動脈第1段分支。斜角肌攣縮使第1肋骨抬高，使椎動脈開口處扭曲或狹窄，產(chǎn)生椎動脈供血不足，可出現(xiàn)偏頭痛，患側(cè)面部麻木、眩暈。嚴(yán)重者有惡心、嘔吐，但同時出現(xiàn)大魚際肌萎縮、前臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺減退、拇指不能對掌。

（六）雙卡綜合征型

當(dāng)周圍神經(jīng)在近端受壓以后．由于軸突流輸送受阻，很易在遠(yuǎn)端骨纖維管道處再次受壓產(chǎn)生受壓癥狀，稱之為雙卡綜合征。有報道胸廓出口綜合征合并腕管綜合征。臨床診斷除肌電圖外，Tinel征很有幫助。

診斷要點(diǎn)

診斷比較困難，主要依靠詳盡的病史和體檢，而以病史更為重要，因?yàn)橛?span>時體征很少，一般認(rèn)為具有血管壓迫癥狀者比較容易診斷。X線片可以確定有否頸肋、C7橫突過長，胸廓出口有否骨性異常，特殊檢查可提示有否體位性壓迫臂叢和鎖骨下動、靜脈。

（一）鎖骨上窩觸診

可及頸肋，指壓或輕輕捶擊有壓痛，同時疼痛向上肢放射，并有手指麻木感、痛覺減退，其范圍相當(dāng)于臂叢下束的分布區(qū)。也可有手部骨間肌、肱二頭肌、肱三頭肌乏力，但反射正常，亦稱(Morley test)。

（二）Adson試驗(yàn)

亦稱斜角肌壓迫試驗(yàn)，方法：病者頸部過伸，患肢外展150，并向檢查側(cè)旋轉(zhuǎn)，深吸氣同時屏氣，若在頸過伸或旋轉(zhuǎn)過程中出現(xiàn)橈動脈搏動減弱、消失，手指蒼白、發(fā)冷，同時在鎖骨上窩可聞及雜音者為陽性。因?yàn)槲鼩鈺r斜角肌緊張，第1肋骨提高造成斜角肌間隙與肋鎖間隙減小。

（三）肋鎖壓迫試驗(yàn)( Eden test)

患者取坐或直立位，令患者將肩部向后向下旋轉(zhuǎn)而成軍人的立正姿態(tài)，如果脈搏減弱，消失，同時鎖骨下動脈聞及雜音則為陽性，表示鎖骨下動脈、靜脈或臂叢受壓。

（四）上肢抬高運(yùn)動試驗(yàn)(Roos test)

令患者上臂外展外旋、前臂屈曲90。，呈AER體位(abduction-external-rotation)，這種姿態(tài)使鎖骨以胸鎖關(guān)節(jié)為支點(diǎn)向后下方轉(zhuǎn)動，如同剪刀一樣靠近第1肋骨，使肋鎖間隙減小，壓迫臂叢和鎖骨下動脈。方法為手指同時迅速屈伸，患肢在幾秒鐘以內(nèi)由于疼痛、不適而下垂，亦稱“間歇性跛行”試驗(yàn)，表示運(yùn)動不能繼續(xù)。健側(cè)仍能繼續(xù)運(yùn)動1分鐘以上，而并無不適感。亦可以中等速度交替握拳與松開，則將在3分鐘以內(nèi)產(chǎn)生癥狀。

（五）過度外展試驗(yàn)(Wright test)

患者取坐位，令上肢過度外展100。、屈肢、前臂旋后、頸過伸、頭轉(zhuǎn)向對側(cè)，同時檢查橈動脈脈搏變化及有否腋動脈雜音，此試驗(yàn)陽性率90%左右。

（六）體位性低血壓

上肢外展外旌位時，若上肢的血壓下降2. 00～2. 67kPa (15～20mmHg)或更多，則有診斷價值，提示鎖骨下動脈受壓。

（七）特殊檢查

1．X線頸椎片或胸片有否頸肋、第7頸椎橫突肥大，有否鎖骨、第1、2肋骨畸形及其他骨性病變。

2．尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定．正常胸廓出口傳導(dǎo)速度72m／s，55m／s以上表示壓迫不嚴(yán)重，55m／s以下表示嚴(yán)重壓迫。

治療方案及原則

（一）非手術(shù)治療

非手術(shù)治療適用大多數(shù)患者，除有血管狹窄、閉塞癥狀以外，均應(yīng)先作非手術(shù)治療。治療措施包括糾正不良姿態(tài)、熱療、超聲治療、鍛煉肩部肌肉、避免引起癥狀的姿勢等，偶爾也有患者鍛煉以后癥狀加重者，也可應(yīng)用頜枕牽引治療。

（二）手術(shù)治療

手術(shù)的目的是解除胸廓出口的壓迫因素，有下列手術(shù)。

1．前斜角肌切斷手術(shù)

可以解除斜角肌三角的壓迫，手術(shù)操作簡單，但單純切斷前斜角肌療效不佳，優(yōu)良率在23%以下，因?yàn)榍靶苯羌〔皇俏ㄒ坏?/span>壓迫因素，復(fù)發(fā)率達(dá)60%，因此，目前已不用。

2．鎖骨切除術(shù)

切除鎖骨可以解除肋鎖間隙的壓迫，但切除鎖骨可造成上肢畸形，嚴(yán)重影響上肢功能，顯然是很不適當(dāng)?shù)摹Ｖ饕倪m應(yīng)證是當(dāng)鎖骨異常，且必須暴露鎖骨下動脈以切除動脈瘤或作旁路手術(shù)以及肋鎖間隙明顯壓迫時，但必須同時進(jìn)行前斜角肌切斷手術(shù)，而且應(yīng)該仔細(xì)尋找異常約束帶及異位的中斜角肌，鎖骨骨膜也必須切除以防鎖骨再生。

3．頸肋切除或胸小肌切斷術(shù)

如頸肋很短，在2cm以內(nèi)不需切除，因其位置偏后不致構(gòu)成壓迫原因。長于2cm者應(yīng)切除，可與第1肋切除同時進(jìn)行，采用同一切口或另作切口。

4．第1肋骨切除術(shù)

可以解除肋鎖間隙壓迫及松解斜角肌三角，并可解除第1肋骨對臂叢下束的阻擋，易于切斷胸小肌腱，又不致產(chǎn)生畸形，因此是目前治療胸廓出口綜合征最有效、使用最廣泛的手術(shù)，療效達(dá)90%左右。第1肋骨必須基本上完全切除，只可留下肋骨頭部不超過2cm，否則其殘端仍可造成壓迫。第1肋骨切除的手術(shù)進(jìn)路很多，如經(jīng)鎖骨上進(jìn)路，經(jīng)胸進(jìn)路，鎖骨下進(jìn)路，后暴露和經(jīng)腋路等。

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