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治膽囊炎之升降陰陽法

膽囊炎者，常與膽石癥同時存在，亦有因感染引起膽囊炎而無膽石者。其癥常突然發(fā)作右上腹疼痛（膽石者則常為陣發(fā)性絞痛），放射至右肩胛部。其急性發(fā)作常有發(fā)冷，身熱，血中白細胞增高，或出現(xiàn)黃疽等癥狀。慢性者常有右上腹疼痛，時作時止，雖無身熱等癥，但常因飲食不適而引起。目前臨診中最為常見。本文所論者，多著重于慢性膽囊炎癥。

按中醫(yī)辨證，膽囊炎之主要癥狀屬“脅痛”、“脘痛”、“膽脹”、“癖黃”之類證候。凡飲食失當，情緒不調(diào)，或受外感之邪傳入肝膽，以致濕熱蘊結，肝氣郁滯，升降失司，膽汁滯阻，可見身熱、脅痛、黃疸等癥?；蛞詿嶙颇懸海枚墒?。肝膽與脾胃關系甚密，肝膽病既可來源于脾胃欠調(diào)而蘊成濕熱，而肝膽之氣失和又常致脾胃受病而厭食、惡心、嘔吐。膽囊炎之病因病機，從其主癥“脅痛”這一常見癥狀而言，于多種病證均可見到，如急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化、肝寄生蟲病、肝膿腫、肝癌及急性膽囊炎、慢性膽囊炎、膽道蛔蟲病、肋間神經(jīng)痛，幾乎多以脅痛為主要癥狀。因習見的病因病機分析，總亦包括肝氣郁結、瘀血停著、肝陰不足、外邪侵襲4種，而4種又互相影響或互相兼見。我們可據(jù)此而辨證論治。其治療原則：外邪多以祛邪為主，利濕清熱解毒；內(nèi)傷氣滯血瘀者，多以理氣疏肝，祛瘀通絡為主；肝血不足者，則以滋養(yǎng)肝腎，養(yǎng)血柔肝為治。而各種治療亦往往相互交錯參用。其治方有小柴胡湯、柴胡疏肝散、旋覆花湯、復元活血湯、一貫煎、龍膽瀉肝湯、逍遙散、烏梅丸等，以及配合金錢草、海金沙、蒲公英、敗醬草、綿茵陳、大黃等單味加減。而各地醫(yī)家自創(chuàng)之驗方效方亦甚多，治效亦好。

余得日本友人相贈著作中，彼醫(yī)治療膽石癥、膽囊炎所用方劑有：以大柴胡湯治膽石劇痛，胸脅苦滿而便閉者；以柴胡桂枝湯治膽石癥脅痛不明顯，腹直肌緊張者，膽囊炎亦用之；以小柴胡湯治慢性膽囊炎久延不愈，癥見發(fā)熱，右脅下有鈍痛者，若高熱，咽喉干，渴甚劇者加生石膏；以四逆散治無便秘而疼痛較甚及胸脅苦滿，季肋下腹直肌拘攣，手足冷，疳熱者；并以《萬病回春》之清熱解郁湯（方為山梔子、蒼術各3g，川芎、陳皮、生姜、香附子各2g，枳實、黃連、甘草各1g，干姜0.5g)治膽石癥、膽囊炎之不適宜用柴胡劑者。并認為以芍藥甘草湯治疝痛發(fā)作期，有松解肌肉緊張，緩解疼痛之效果等。

余治膽囊炎，除亦常選用以上各法各方藥外，尚采用黃連湯，見效較理想?！秱疁妗分^：“傷寒，胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之?！逼浞綖椋骸包S連三兩，炙甘草三兩，干姜三兩，桂枝三兩（去皮），人參二兩，大棗十二枚（擘），半夏半升，七味煮去滓，溫服，晝?nèi)苟?。”本方證是由胸中有熱，胃中有寒，升降失司，表里失和所致。故立方以寒熱并投，上下兼治。黃連湯為張仲景升降陰陽之方。成無己謂：“濕家下后，舌上如苔者，以丹田有熱，胸上有寒。是邪氣入里，而為下熱上寒；此傷寒邪氣傳里，而下寒上熱也。胃中有邪氣，使陰陽不交。陰不得升，而獨治于下，為下寒腹中痛；陽不得降，而獨治于上，為胸中熱欲嘔吐。與黃連湯升降陰陽之氣。”從黃連湯之配合而論，汪韌庵說：“黃連苦寒泄熱以降陽，姜、桂辛溫除寒以升陰，人參勘正祛邪，半夏和胃止嘔，甘草、大棗調(diào)中止痛。上中二焦寒熱交戰(zhàn)，以此和解之?！卑袋S連湯實為小柴胡湯之變方，以桂枝代柴胡，以黃連代黃芩，以干姜代生姜。所謂“從中而和之法”。故其能收平調(diào)寒熱，升降陰陽，和胃逆之功。正如喻嘉言所說“不問下寒上熱，上寒下熱，皆可治也”。

研究《傷寒論》的著名醫(yī)家對黃連湯的評價尚多。再舉柯韻伯，他說：“此亦柴胡加減方也。表無熱，腹中痛，故不用柴、芩，君黃連以瀉胸中積熱，姜、桂以驅(qū)胃中寒邪，佐甘、棗以緩腹痛；半夏除嘔，人參補虛。雖無寒熱往來于外，而有寒熱相持于中，仍不離少陽之治法耳?！蓖跣窀咭嗾f：“傷寒分表、里、中三治，表里之邪俱盛，則從中而和之，故有小柴胡湯之和法。至于丹田胸中之邪，則在上下而不在表里，即變柴胡湯為黃連湯，以桂枝易柴胡，以黃連易黃芩，以干姜易生姜，亦從中而和之法?！?br>

從成、柯、王、喻、汪諸家之說中，得到的啟示是膽囊炎之病證，多為寒熱錯雜，陰陽失其升降。以六經(jīng)分證，當在少陽范疇。和法是可以用的，小柴胡湯、柴胡桂枝湯等都屬選用之例。余意以為在見證中，如急性發(fā)作，有畏寒，身熱，脅腹疼痛，嘔惡，大便欠調(diào)者，當視表、里證而和之。而對慢性膽囊炎，其證正如柯韻伯所謂“雖無寒熱往來于外，而有寒熱相搏于中”。是上下，不是表里。故雖亦可以小柴胡湯解少陽，但是和表里之方，不若用黃連湯以和上下，升降陰陽更為恰當。因之余遇慢性膽囊炎，或伴有膽石癥證見胸中有熱，胃中有邪氣脅腹痛欲嘔者，即用黃連湯為首選方。用以升降陰陽，寒熱并投，上下兼治，寒散熱消，胃和逆降，其證自愈。舉例如下。

(1)陳某某，男，38歲，1981年4月初診。

右脅及脘部疼痛，時發(fā)時瘥，已歷多日，胸部悶滯，略有熱灼感，泛泛欲吐，飲食減少，大便溏爛，苔膩，脈弦。經(jīng)B超示膽囊大，診斷為慢性膽囊炎。處方：黃連5g，黨參9g，炙什草6g，桂枝6g，姜半夏9g，干姜6g，紅棗12枚。7劑。

復診：謂服藥2帖后，脅脘痛減輕，大便較成形，服完7劑，飲食有增加。再服原方14劑。以后未聞復發(fā)。

(2)魏某某，女，54歲，1982年7月初診。

素有胸悶脅痛，曾住院治療。B型超聲診斷為膽囊炎伴膽石癥。近周來胃部疼痛，厭食油膩，曾吐苦綠水，大便較稀，次多，舌苔厚膩，脈弦。處方：黃連6g，姜半夏9g，炙甘草6g，干姜6g，桂枝9g，太子參12g，大棗12枚，姜竹茹12g。7劑。

復診謂服藥后痛減，嘔泛止，大便次數(shù)漸正常。再續(xù)服7劑，以資鞏固。

以上例案均根據(jù)《傷寒論》用黃連湯之指征，首辨其上熱下寒，腹痛與嘔吐，因陽氣內(nèi)郁胸中，胃有邪氣，致脾胃失于升降，胃不得降，則胸中有熱而欲嘔吐；脾不得升，則中焦有寒而腹中痛，邪氣阻滯于中，寒熱分踞上下，故投本方，以升降陰陽，效果顯然。

黃連湯用于臨床，范圍較廣，不僅膽囊炎可得顯效、而且對急、慢性腸胃炎，某些潰瘍病以及其他腸胃疾患，只要見癥有脅痛，心下痞滿，惡心嘔吐，腹痛，食少，或大便利下，辨證屬于陰陽失調(diào)，寒熱上下者，均可以之和調(diào)升降。然則黃連湯固以調(diào)達上下為主，但汪韌庵說：“上下未有不分表里者。大概上焦屬表中下屬里，胸中與太陽為近，故用桂枝。嘉言著眼雖高，而立言尚有未盡?！贝藶閷ι?、下、表、里之另一種認識，頗可作為理解分析黃連湯用法之參考。

以黃連湯治膽囊炎效果顯著，說明古方不僅能為當前中醫(yī)臨癥取用，而也可以從中發(fā)掘出更多的以中醫(yī)理論為指導而去探索的新內(nèi)容。