女患，42歲，1994年8月25日初診。3年來胃脘隱痛，饑時加重，早餐后3-4小時尤甚，喜溫喜按，進(jìn)食可緩解，常伴吞酸、嘈雜、腸鳴、黑便。
經(jīng)胃鏡檢查，診為“十二指腸球部潰瘍”活躍期伴“十二指腸炎”、“慢性淺表性胃炎”。
曾服甲氰咪胍、猴頭菌片、痢特靈及三九胃泰、摩羅丹、胃炎合劑等1年余，似效非效。
一中醫(yī)診為脾胃虛寒，投黃芪建中湯加高良姜、蓽茇、砂仁等，配服烏貝散（烏賊骨、貝母），連服10余劑，胃脘隱痛及吞酸、嘈雜、腸鳴等明顯減輕，但因出現(xiàn)口干咽燥、齒縫滲血等副作用而輟服，特來商治。
刻診：主要癥征如上述。雖進(jìn)食可暫時緩解疼痛，但又增脘腹?jié)M悶。面色少華，神疲體倦，寐差夢多，大便色黑，口干不思飲，舌偏淡，苔薄黃欠潤，脈弱稍數(shù)。
[老師]我接診時，根據(jù)患者已經(jīng)具備的癥征，如面色少華、神疲體倦、寐差夢多等，可以辨證為一派脾氣心血虧虛之象。
而食后脘腹?jié)M悶，可以責(zé)之脾失鍵運。但脾與胃唇齒相依，久病入絡(luò)，很可能造成胃絡(luò)瘀阻，而致胃失和降。
[學(xué)生甲]從臨床上看，胃及十二指腸潰瘍病屬于脾胃虛寒的不在少數(shù)。自50年代秦伯未倡用黃芪建中湯溫陽益氣建中治療胃潰瘍以來，醫(yī)界宗之者眾，療效亦較可靠。
本例十二指腸潰瘍伴十二指腸炎、慢性淺表性胃炎，以胃脘隱痛、饑時加重、喜溫按為主癥，而用黃芪建中湯加味后，病情明顯減輕，說明其主要病機(jī)為脾胃虛寒，這是不能因其連服10余劑后出現(xiàn)一些熱象而加以否定的。
但老師接診后卻辨證為心脾虧虛、胃絡(luò)瘀阻，是何道理？
[老師]前醫(yī)根據(jù)當(dāng)時的主要癥征：胃脘隱痛，饑時加重，喜溫喜按，得食暫安而診斷為脾胃虛寒，主用黃芪建中湯，當(dāng)然是對的。我又說脾胃虛寒可能不是主要病機(jī)，而是兼夾病機(jī)，乃是從服藥后的療效及副作用來反推的。連服10余劑后，出現(xiàn)口干咽燥、齒縫滲血等熱象，其原因可能是：
①脾胃虛寒不是主要病機(jī)，而是兼夾病機(jī)；②過猶不及，辛熱藥服之過久，造成寒病未已，熱病復(fù)起；③伴有大便出血，本應(yīng)慎用桂枝、高良姜、蓽茇等溫燥動血藥物。
[學(xué)生乙]老師一方面肯定前醫(yī)診斷為脾胃虛寒是對的，一方面又說脾胃虛寒可能不是主要病機(jī)，豈不自相矛盾嗎？
[老師]看似自相矛盾，但用西醫(yī)的話說，叫做“修正診斷”。而這樣的事情在臨床實踐中是屢見不鮮的?！蠹抑?，由于受中國傳統(tǒng)文化及思維方式的深刻影響，中醫(yī)學(xué)發(fā)展到今天，仍然屬于“唯象”醫(yī)學(xué)。在臨床上，中醫(yī)診斷倚重唯象，即根據(jù)“有諸內(nèi)必形諸外”的規(guī)律，“視其外應(yīng)，測知其內(nèi)”。在這里，“外”即疾病的外部現(xiàn)象，“內(nèi)”即疾病的內(nèi)部本質(zhì)。
本質(zhì)與現(xiàn)象本來就是一對矛盾，而本質(zhì)的充分暴露是有一個過程的。記得馬克思曾說過：如果事物的現(xiàn)象形態(tài)和本質(zhì)是直接合而為一的，一切科學(xué)就都是多余的了。因此，臨床醫(yī)生有時不能一下子把握住疾病的本質(zhì)，就難免不出現(xiàn)前后不一致的診斷結(jié)論
考慮為心脾虧虛，胃絡(luò)瘀阻之證。
治宜健脾養(yǎng)心，通絡(luò)和胃，選用歸脾湯健脾養(yǎng)心，益氣補(bǔ)血，合丹參飲行氣化瘀，通絡(luò)和胃。
用歸脾湯合丹參飲化裁：
黃芪30g，黨參15g，白術(shù)15g，炙甘草6g，石菖蒲6g，炙遠(yuǎn)志6g，炒棗仁12g，廣木香15g，當(dāng)歸10g，茯苓15g，丹參30g，三七5g（軋細(xì)藥汁送服），囑試服3劑，若無副作用，可多服；另加服本院自制“止血散”（含烏賊骨、白及、三七）。
二診：上方服12劑后，胃脘隱痛僅偶爾發(fā)作，吞酸、嘈雜、腸鳴顯著減輕，脘腹?jié)M悶基本消失；精神、體力、睡眠均有所增進(jìn)。唯大便雖已不黑，但查隱血仍為陽性。舌淡紅苔薄，脈緩弱。
上方加百合30g、蓮米30g（去心），白及30g，4劑，共用微火烘脆，軋為細(xì)末，煉蜜為丸，每丸約重10g，每服1丸，1日3次.
效果：8個月后隨訪，知其因懼怕而未做胃鏡復(fù)查，但胃脘隱痛及諸癥均已消失，大便隱血陰性。
[學(xué)生丙〕老師遇到的大多數(shù)十二指腸潰瘍病引起的胃脘虛痛，都是用歸脾湯化裁，是何道理？
[老師]這是江爾遜老中醫(yī)的經(jīng)驗，而江老又是從陳修園治療“心腹虛痛”悟出。修園說：“虛痛即悸痛，脈虛細(xì)小或短澀，心下悸，喜按，得食少愈，二便清利，宜歸脾湯加石 [學(xué)生甲]如何化裁使用呢？ [老師]江老強(qiáng)調(diào)，臨床化裁古方，不要只看重單味藥的功效主治，一般不要搞“按癥狀加減”，而要針對病機(jī)，盡量從復(fù)方整體協(xié)同作用的高度來綜合考慮。 如兼肝郁者加柴胡、白芍（寓逍遙散）；疼痛明顯或兼滿悶者加丹參（合丹參飲）；吞酸者加烏賊骨、貝母（寓烏貝散）；便血（黑便）者加烏賊骨、白及、三七（寓止血散）；便血過多者酌加紅參；夾寒者加炮干姜（寓理中湯）；夾熱者加丹皮、白芍；夾濕者加藿梗、佩蘭；痞痛、噯氣者加旋覆花、生赭石（寓旋覆代赭湯）；腹?jié)M者加厚樸、法夏（寓厚樸生姜半夏甘草 其二，初痛氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)，故兩種潰瘍病均可產(chǎn)生便血，為脾虛不能統(tǒng)血之證。但胃潰瘍常伴嘔血，夾雜著胃氣上逆的病機(jī)；十二指腸潰瘍伴嘔血者殊少。 如是審?fù)飚愔?，則對于近人習(xí)用黃芪建中湯來治療胃潰瘍病，就可以作一番反思了。江老認(rèn)為，方中的桂枝最能動血，故便血或嘔血者，應(yīng)當(dāng)慎用。而江老治胃潰瘍之屬脾胃虛寒者，如伴出血，恒喜用歸脾湯加炮干姜（寓甘草干姜湯及理中湯），且干姜炮黑又能止血；如不伴出血者，則用歸脾湯加桂枝、白芍（寓黃芪建中湯）。 ——本文摘自《中醫(yī)師承實錄:我與先師的臨證思辨》
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