女子婚后夫婦同居2年以上,配偶生殖功能正常,未避孕而未受孕者,或曾孕育過,未避孕又2年以上未再受孕者,稱為不孕癥。前者稱為原發(fā)性不孕癥,后者稱為繼發(fā)性不孕癥。古稱前者為“全不產(chǎn)”,后者為“斷緒”。
西醫(yī)學(xué)認(rèn)為女性原因引起的不孕癥,主要與排卵功能障礙、盆腔炎癥、盆腔腫瘤和生殖器官畸形等疾病有關(guān)。中醫(yī)學(xué)對女性先天生理缺陷和畸形的不孕總結(jié)了五種不宜--“五不女”,即螺(又作)、紋、鼓、角、脈五種,其中除脈之外,均非藥物治療所能奏效的,故不屬本節(jié)論述范疇。
【病因病機(jī)】男女雙方在腎氣盛,天癸至,任通沖盛的條件下,女子月事以時(shí)下,男子精氣溢瀉,兩性相合,便可媾成胎孕,可見不孕主要與腎氣不足,沖任氣血失調(diào)有關(guān)。臨床常見有腎虛、肝郁、痰濕、血瘀等類型。
1.腎陽虛型(宮寒)先天稟賦不足,或房事不節(jié),損傷腎氣,沖任虛衰,胞脈失于溫煦,不能攝精成孕;或傷腎中真陽,命門火衰,不能化氣行水,寒濕滯于沖任,濕壅胞脈,不能攝精成孕;或經(jīng)期攝生不慎,涉水感寒,寒邪傷腎,損及沖任,寒客胞中,不能攝精成孕。
2.肝郁型情志不暢,肝氣郁結(jié),疏泄失常,血?dú)獠缓?,沖任不能相資,以致不能攝精成孕。
3.痰濕型素體肥胖,或恣食膏粱厚味,痰濕內(nèi)盛,阻塞氣機(jī),沖任失司,軀脂滿溢,閉塞胞宮;或脾失健運(yùn),飲食不節(jié),痰濕內(nèi)生,濕濁流注下焦,滯于沖任,濕壅胞脈,都可導(dǎo)致不能攝精成孕。
4.血瘀型經(jīng)期、產(chǎn)后余血未凈之際,涉水感寒;或不禁房事,邪與血結(jié),瘀阻胞脈,以致不能攝精成孕。
5.腎精不足型先天稟賦不足;或房事不節(jié),耗傷精血,腎陰虧損,以致沖任血少,不能凝精成孕,甚則陰血不足,陰虛內(nèi)熱,熱伏沖任,熱擾血海,以致不能凝精成孕。
6.氣血兩虛型指素體脾胃虛弱,或飲食不節(jié),或久病大病失養(yǎng),致氣血兩虛所表現(xiàn)出來的頭暈?zāi)垦#贇鈶醒?,乏力自汗,舌淡苔白,脈細(xì)弱,氣血兩虛無以濡養(yǎng)胞宮,故無子。
【辨證論治】不孕癥的辨證,主要依據(jù)月經(jīng)的變化、帶下病的輕重程度;其次依據(jù)全身癥狀及舌脈,進(jìn)行綜合分析,明確臟腑、氣血、寒熱、虛實(shí),以指導(dǎo)治療。治療重點(diǎn)是溫養(yǎng)腎氣,調(diào)理氣血,使經(jīng)調(diào)病除,則胎孕可成。此外,還須情志舒暢,房事有節(jié),擇綱組的候而合陰陽,以利于成孕。
1.宮寒型(腎陽虛證)主要證候:婚久不孕,月經(jīng)后期,量少色淡,甚則閉經(jīng),平時(shí)白帶量多,腰痛如折,腹冷肢寒,性欲淡漠,小便頻數(shù)或失禁,面色晦暗,舌淡,苔白滑,脈沉細(xì)而遲或沉遲無力。證候分析:腎陽不足,命門火衰,沖任失于溫煦,不能攝精成孕,故致不孕;陽虛氣弱,不能生血行血,沖任空虛,血海不按時(shí)滿,故使月經(jīng)后期,量少色淡,甚則閉經(jīng);腎陽虛,氣化失常,水濕內(nèi)停,傷及任帶,故帶下量多;腎陽不足,命門火衰,胞脈失煦,故腰痛如折,腹冷肢寒,性欲淡漠;腎陽不足,氣化失常,關(guān)門不固,故小便頻數(shù)或不禁。面色晦暗,舌淡,苔白滑,脈沉細(xì)而遲或沉遲無力,為腎陽不足之征。治療法則:溫腎助陽,暖宮固精。
方藥舉例:暖宮送子湯。小茴香6g,艾葉10g,吳茱萸10g,附子10g,干姜10g,桂枝10g,巴戟天10g,肉蓯蓉10g,菟絲子10g,枸杞子10g,蛇床子10g,覆盆子10g,淫羊藿15g,肉桂(研末分吞)6g,陽起石15g,紫石英15g,鹿茸(研末分吞)3g。方中小茴香、艾葉、吳茱萸、附子、干姜、桂枝、肉桂,溫經(jīng)散寒而暖宮;巴戟天、肉蓯蓉、菟絲子、枸杞子、蛇床子、覆盆子、淫羊藿、陽起石、紫石英補(bǔ)腎暖宮而養(yǎng)沖任;更有血肉有情之品鹿茸補(bǔ)腎陽而益精血。全方可收溫經(jīng)散寒,暖宮助孕之功,故可有子。另外,還有艾附暖宮丸(《沈氏尊生書》)、胞飲(《傅青主女科》)。
2.血瘀型主要證候:多年不孕,月經(jīng)后期,量少或多,色紫黑,有血塊,經(jīng)行不暢,甚或漏下不止,少腹疼痛拒按,經(jīng)前痛劇,舌紫黯,或舌邊有瘀點(diǎn),脈弦澀。證候分析:瘀血內(nèi)停,沖任受阻,胞脈不通,則致多年不孕;瘀血阻滯,故使經(jīng)行后期,量少,色紫黑,有血塊及少腹疼痛;血不歸經(jīng),或致漏下不止。舌脈也為瘀血內(nèi)阻之征。治療法則:活血化瘀,溫經(jīng)通絡(luò)。方藥舉例:化瘀送子湯。小茴香3g,干姜3g,香附10g,川牛膝10g,丹參15g,桃仁10g,益母草30g,牡丹皮10g,當(dāng)歸10g,川芎6g,赤芍10g,蒲黃10g,炒五靈脂10g,肉桂(研末分吞)3g,琥珀(研末分吞)10g。方中小茴香、干姜、肉桂溫經(jīng)散寒;丹參、桃仁、益母草、牡丹皮、當(dāng)歸、川芎、赤芍養(yǎng)血活血行瘀;蒲黃、五靈脂活血化瘀止痛;香附行氣化瘀;琥珀活血通經(jīng),尤對胞宮積聚有破瘀通經(jīng)之效;川牛膝引藥下行直達(dá)病所。全方共奏養(yǎng)血活血之效,使其經(jīng)調(diào)而胎孕可成。另外,還有少腹逐瘀湯(《醫(yī)林改錯(cuò)》)。若血瘀日久化熱者,癥見小腹灼痛,拒按,月經(jīng)量多,色紅,質(zhì)黏有塊,舌紅,苔黃,脈滑數(shù)。治宜清熱解毒,活血化瘀。方用少腹逐瘀湯加紅藤、敗醬草、薏苡仁、金銀花等。若兼血虛者,伴頭暈眼花,心悸少寐,治宜養(yǎng)血活血,方用調(diào)經(jīng)種玉湯(《萬氏婦人科》)。
3.痰濕型主要證候:婚久不孕,形體肥胖,經(jīng)行延后,甚或閉經(jīng),帶下量多,色白質(zhì)黏無臭,頭暈心悸,胸悶泛惡,面色?白,苔白膩,脈滑。證候分析:肥胖之人,痰濕內(nèi)盛,氣機(jī)不暢,則沖任阻滯,脂膜壅塞于胞而致不孕;沖任阻滯,則經(jīng)行延后,甚或閉經(jīng);痰濕中阻,清陽不升,則面色?白,頭暈;痰濕停于心下,則心悸,胸悶泛惡;濕濁下注,故帶下量多,色白質(zhì)黏無臭。苔白膩,脈滑,為痰濕內(nèi)蘊(yùn)之征。治療法則:燥濕化痰,理氣調(diào)經(jīng)。方藥舉例:化痰送子湯。浙貝母10g,法半夏15g,膽南星10g,白芥子6g,茯苓10g,澤瀉10g,陳皮15g,枳殼10g,香附15g,蒼術(shù)15g,白術(shù)10g,川牛膝10g,川芎6g,車前子10g。方中浙貝母、半夏、膽南星、白芥子、茯苓、澤瀉、蒼術(shù)、白術(shù)健脾祛濕消積;陳皮燥濕化痰理氣;枳殼、香附、川芎理氣行滯調(diào)經(jīng);川牛膝引藥下行直達(dá)病所。如此,則痰祛經(jīng)調(diào),故有子。另外,還有啟宮丸(經(jīng)驗(yàn)方)、蒼附導(dǎo)痰丸(葉天士《臨證指南》)。若痰濕內(nèi)盛,胸悶氣短者,酌加瓜蔞、南星、石菖蒲寬胸利氣以化痰濕;經(jīng)量過多者,去川芎,酌加黃芪、續(xù)斷補(bǔ)氣益腎以固沖任;心悸者,酌加遠(yuǎn)志以祛痰寧心;月經(jīng)后期或閉經(jīng)者,酌加鹿角膠、淫羊藿、巴戟天。
4.肝郁型主要證候:多年不孕,月經(jīng)愆期,量多少不定,經(jīng)前乳房脹痛,胸脅不舒,小腹脹痛,精神抑郁,或煩躁易怒,舌紅,苔薄,脈弦。證候分析:情志不舒,則肝失條達(dá),氣血失調(diào),沖任不能相資,故多年不孕;肝郁氣滯,故經(jīng)前乳房脹痛,胸脅不舒,小腹脹痛;肝郁疏泄失常,血海失司,則月經(jīng)愆期,量多少不定。舌紅,苔薄,脈弦,為肝郁之征。治療法則:疏肝解郁,理血調(diào)經(jīng)。方藥舉例:解郁送子湯。柴胡10g,郁金10g,香附10g,玫瑰花10g,炒白芍30g,枸杞子10g,當(dāng)歸15g,炒白術(shù)15g,牡丹皮10g,茯苓10g,天花粉6g,合歡皮10g。方中柴胡、郁金、香附、玫瑰花、合歡皮疏肝解郁理氣;白芍、枸杞子養(yǎng)血柔肝;當(dāng)歸、牡丹皮活血養(yǎng)肝;白術(shù)、茯苓健脾胃以資化源;天花粉生津益血。全方共奏疏肝解郁,調(diào)經(jīng)助孕之效。另外,還有百靈調(diào)肝湯(《百靈婦科》)、開郁種玉湯(《傅青主女科》)。
5.腎精不足證主要證候:婚久不孕,月經(jīng)錯(cuò)后,量少色淡,頭暈耳鳴,腰酸腿軟,眼花心悸,皮膚不潤,面色萎黃,舌淡,苔少,脈沉細(xì)。證候分析:腎陰虧損,精血不足,沖任空虛,不能凝精成孕,則月經(jīng)后期,量少色淡,婚久不孕;精血虧少,血虛不能上榮清竅,則頭暈、耳鳴、眼花;內(nèi)不榮臟腑,則心悸,腰酸腿軟;外不榮肌膚,則皮膚不潤,面色萎黃。舌淡,苔少,脈沉細(xì),為精血虧虛之征。治療法則:滋腎填精,調(diào)補(bǔ)沖任。方藥舉例:填精送子湯。熟地黃30g,黃精15g,制首烏15g,枸杞子10g,女貞子10g,菟絲子10g,紫河車10g,山茱萸15g,白芍15g,當(dāng)歸15g。方中熟地黃、黃精、制首烏、枸杞子、女貞子、菟絲子、紫河車、山茱萸滋腎而益精血,當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。全方共奏滋腎養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之效,精血充足,沖任得滋,自能受孕。另外,還有養(yǎng)精種玉湯(《傅青主女科》)。若血虛甚者,酌加鹿角膠、龜甲膠等血肉之品填精養(yǎng)血,大補(bǔ)奇經(jīng)。若血虛傷陰,陰虛內(nèi)熱者,癥見月經(jīng)先期,量少,色紅,腰酸腿軟,手足心熱,甚則潮熱盜汗,口燥咽干,顴赤唇紅,舌紅而干,脈細(xì)數(shù)。治宜養(yǎng)陰清熱,方用清血養(yǎng)陰湯。若兼有潮熱者,酌加知母、青蒿、龜甲、炙鱉甲等以滋陰而清虛熱。
6.氣血兩虛型主要證候及分析:指素體脾胃虛弱,或飲食不節(jié),或久病大病失養(yǎng),致氣血兩虛所表現(xiàn)出來的頭暈?zāi)垦?,少氣懶言,乏力自汗,舌淡苔白,脈細(xì)弱。治療法則:氣血兩補(bǔ),調(diào)補(bǔ)沖任。方藥舉例:榮宮送子湯。黃芪30g,人參10g,白術(shù)10g,茯苓10g,甘草10g,當(dāng)歸10g,川芎10g,熟地黃10g,白芍10g,酸棗仁10g,五味子10g,枸杞子10g,菟絲子10g,女貞子10g,肉蓯蓉10g。方中黃芪、人參、白術(shù)、茯苓、甘草補(bǔ)氣,當(dāng)歸、川芎、熟地黃、白芍養(yǎng)血,酸棗仁、五味子安神以養(yǎng)血,枸杞子、菟絲子、女貞子、肉蓯蓉補(bǔ)腎榮宮以益精血。如此,則氣血足,胞宮榮,故能有子。另外,還有毓麟珠(《景岳全書》)。
【附針灸】針灸可選穴位,包括關(guān)元,氣海,中極,命門,腎俞,次髎,太溪,三陰交,陰廉,肓俞穴(子戶穴),四滿,氣穴(胞門穴),大赫。宮寒型:關(guān)元,命門,陰廉灸。血瘀型:膈俞,血海,天樞。肝郁型:太沖,期門。痰濕型:陰陵泉,豐隆。腎精不足型:太溪,復(fù)溜,三陰交。氣血兩虛型:中脘,天樞,足三里。大部分穴位灸法為主可溫盒灸或溫針灸,關(guān)元穴針尖向下,進(jìn)針兩寸左右,針感向會(huì)陰部擴(kuò)散為佳,次髎針感向腰骶部甚至?xí)幉繑U(kuò)散為佳。肓俞穴(子戶穴,臍中旁開0.5寸),四滿(當(dāng)臍中下2寸,前正中線旁開0.5寸),氣穴(胞門穴,當(dāng)臍中下3寸,前正中線旁開0.5寸),大赫(當(dāng)臍中下4寸,前正中線旁開0.5寸)。其中氣穴為沖脈足少陰之會(huì),又名胞門穴,治療月經(jīng)不調(diào),白帶,小便不通,泄瀉,痢疾,腰脊痛,陽痿,生理不順,腰部疼痛,冷感癥等。該穴為人體足少陰腎經(jīng)上的重要穴道。人體穴位配伍:配天樞穴、大腸俞穴主消化不良;配中極穴、陰陵泉穴、膀胱俞穴主五淋、小便不利;配氣海穴、三陰交穴、腎俞穴、血海穴治月經(jīng)不調(diào)、血帶、宮冷不孕、先兆流產(chǎn)、陽痿、不育癥。