講述人 張奉春
主任醫(yī)師、教授、博士生/博士后導(dǎo)師?，F(xiàn)任北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科學(xué)系主任。全國內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培委員會主委，中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會風(fēng)濕免疫病學(xué)分會主委，中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)科醫(yī)師分會常務(wù)副會長，中國醫(yī)師培訓(xùn)學(xué)院副院長。
內(nèi)科的核心制度
北京協(xié)和醫(yī)院擁有一批百年傳承的核心制度。內(nèi)科有總住院醫(yī)師制度、內(nèi)科大查房制度、?？撇榉恐?、首診負(fù)責(zé)制、內(nèi)科主任例會等等。其中內(nèi)科大查房制度、總住院醫(yī)師制度在中國獨樹一幟，為人稱道。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展日新月異，學(xué)科越分越細(xì)，給患者帶來更精細(xì)的診療。但是不同?？漆t(yī)生各自為戰(zhàn)，也存在很多問題。以心包積液為例，它不僅是心內(nèi)科的問題，還可能是由感染、風(fēng)濕免疫病或腫瘤引起，醫(yī)生不僅要關(guān)注心臟問題，同時也要警惕可能會引起的腎臟衰竭等。因此，內(nèi)科大夫不能只專注于自己的?？祁I(lǐng)域，還要有橫向的治療分析能力。
內(nèi)科大查房的精神傳承
內(nèi)科大查房是讓醫(yī)生相互學(xué)習(xí)、共同提高的重要舉措，它可以解決很多疑難重癥的診治問題。該制度自建院伊始建立，一直執(zhí)行了近百年。
▲1940級學(xué)生林俊卿以非常幽默的漫畫形式描繪了1940內(nèi)科G-3病房大巡診的壯觀場面。這幅圖片里很多教授都是我國醫(yī)學(xué)各個領(lǐng)域開拓者，包括 1.朱憲彝 2.劉士豪 3.李洪迥 4.傅瑞思 5.郁采蘩 6.斯乃博 7.諸福棠 8.麥考里 9.謝志光 10.希爾 11.許雨階 12. 董承瑯 13.鐘惠瀾 14.張光璧 16.魏毓麟 17.許建良 19.范權(quán) 24.秦光煜 25.黃禎祥。
▲上世紀(jì)80年代，大查房固定在老樓十號樓223教室舉行，內(nèi)科所有的教授都參加，場面蔚然壯觀。前排左起：金蘭、張乃崢、陳敏章、李邦琦、張孝騫、張安、方圻。
圖片展示的是我剛剛進(jìn)入?yún)f(xié)和時親歷的內(nèi)科大查房。查房時，教授們坐在椅子上，后輩們坐在教室后面的窗臺上、階梯上，整個教室里座無虛席，醫(yī)生們對此都非常重視。
協(xié)和大查房主要分為五個步驟。
第一步：選擇病例。由內(nèi)科總值班醫(yī)師從內(nèi)科各?？撇±绣噙x。選擇病例的原則有三個：一是疑難病例、罕見病例；二是診斷不清、治療有困難的患者，大家共同出主意；三是帶有教學(xué)色彩的，有某種新的經(jīng)驗教訓(xùn)值得學(xué)習(xí)和重視的病例。
第二步：準(zhǔn)備病例匯報。
第三步：匯報病例。
第四步：病例討論，這是大查房制度中最精彩的環(huán)節(jié)。各科室之間通過互相提問和答疑，討論對病例的看法，當(dāng)場給出診斷、鑒別診斷、治療意見，還有國際上該疾病的診療進(jìn)展。在這個環(huán)節(jié)，教授們往往各抒己見，甚至還會爭論起來。
第五步：由大內(nèi)科主任或?qū)？浦魅巫饕粋€總結(jié)性發(fā)言，表明自己的見解和下一步的治療措施。
學(xué)術(shù)大家與內(nèi)科大查房
▲內(nèi)科大查房時，教授們?yōu)椴∪瞬轶w。前排左起：金蘭、張孝騫、方圻。
協(xié)和歷代學(xué)術(shù)大家都非常重視內(nèi)科大查房，留下了許多軼事。在中央文獻(xiàn)出版社出版的《張孝騫》一書中，收錄了張老從1979年至1986年的443篇日記摘要，其中提到“內(nèi)科大查房”高達(dá)十多次。書中記錄，張老聽聞某日的大查房取消“難過得流出眼淚”，參加了一次高質(zhì)量大查房后十分興奮，大查房前悉心指導(dǎo)學(xué)生做好病歷準(zhǔn)備等故事。他詳細(xì)記錄了1985年8月6日一次大查房前的準(zhǔn)備工作：“上午赴院與魯重美復(fù)習(xí)病歷。明日大查房將討論一例診斷不明的患者。作了一些閱讀，仍苦于解釋幾個似不相關(guān)的體征，在單一診斷上，初步考慮白塞氏病的可能性 ?！卑兹喜‖F(xiàn)在看來簡單，當(dāng)時的診斷卻很困難。參加完這次大查房后的第6天，也就是1985年8月12日，張老自己被確診為肺癌。
▲鄧家棟教授。
鄧家棟教授曾說： “我不確切知道，在協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科，大巡診始于何時，但可以肯定，早在（上世紀(jì)）20年代就已實行了?！?“在我成長的每一個階段中，都有許多記憶猶新的經(jīng)驗。記憶中一個很有特色的協(xié)和內(nèi)科傳統(tǒng)就是每周一次的大巡診?！?/p>
▲張之南教授。
張之南教授提到，NewEngland雜志的SCI分值非常高，而且全世界的醫(yī)學(xué)者都喜歡讀，因為它是由基礎(chǔ)研究者討論臨床問題的一本雜志。協(xié)和內(nèi)科大查房與NewEngland所倡導(dǎo)的“基礎(chǔ)與臨床相結(jié)合”理念有異曲同工之妙，這是協(xié)和大查房的魅力所在。
大查房的發(fā)展
內(nèi)科大查房制度的堅持和發(fā)展離不開醫(yī)院的支持。地點幾經(jīng)更換，從老樓的10樓223室到內(nèi)科樓四層多功能廳，再到遠(yuǎn)程醫(yī)療中心。大查房討論的病例也呈現(xiàn)出新的特點。
▲如今協(xié)和內(nèi)科大查房制度仍深受醫(yī)生們喜愛。
2019年，內(nèi)科學(xué)系一共進(jìn)行了44次大查房，其中診斷困難31例、治療困難7例、病例學(xué)習(xí)6例。我印象最深的是9月9日進(jìn)行的一次病例學(xué)習(xí)，介紹了一例“可逆性腦血管收縮綜合征”患者。這是非常罕見的疾病，資料珍貴。經(jīng)過內(nèi)科大查房的病例醫(yī)院都會堅持對病人進(jìn)行隨訪，由總住院醫(yī)師定期匯報（半年或一年）這些患者疾病的進(jìn)展、轉(zhuǎn)歸，清晰展示治療效果。
大查房中跨學(xué)科的建議實現(xiàn)了各科之間的碰撞與融合，提高了醫(yī)生對疾病的認(rèn)知。內(nèi)科大夫需要從橫向、多學(xué)科視角審視患者和疾病，如果出現(xiàn)貧血找血液內(nèi)科會診，出現(xiàn)發(fā)燒找感染內(nèi)科會診，會增加很大的醫(yī)療成本。內(nèi)科疾病的復(fù)雜性和醫(yī)務(wù)人員認(rèn)知的局限性，決定了內(nèi)科應(yīng)當(dāng)發(fā)揚大查房的傳統(tǒng)，打破學(xué)科壁壘，以多學(xué)科診療模式（即MDT）使病人得到更好的治療，不斷精進(jìn)醫(yī)生、學(xué)科、醫(yī)院診治疑難病的能力。
內(nèi)科大查房的目的
內(nèi)科大查房制度解決了患者的疑難病癥問題，搭建了醫(yī)師間互相學(xué)習(xí)的平臺，增加了科室內(nèi)部及科室間的凝聚力，形成以病人為中心的多學(xué)科聯(lián)盟，展現(xiàn)了協(xié)和多學(xué)科的魅力，也最終成為記錄醫(yī)學(xué)大師成長的史冊，傳承發(fā)揚協(xié)和文化的旗幟。這就是協(xié)和內(nèi)科大查房的由來，也是協(xié)和一貫堅持的價值所在。
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