來(lái)源：復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院骨科
譯者：王泓崴、王洪立；審校：姜建元
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平山?。℉irayama
disease, HD）是一種罕見的非家族性單一肢體肌萎縮，也稱為青少年良性上肢脊髓性肌萎縮癥（benign juvenile brachial
spinal muscular atrophy）、青少年非對(duì)稱節(jié)段性脊髓性肌萎縮癥（juvenile asymmetric segmental
spinal muscular atrophy）、青少年上肢遠(yuǎn)端肌萎縮癥（juvenile muscular atrophy of the
distal upper extremity）、單一肢體肌萎縮癥（monomelic amyotrophy）和傾斜性肌萎縮癥（oblique
amyotrophy）。
目標(biāo)
· 描述平山病的臨床表現(xiàn)。
· 回顧平山病的臨床病因。
· 總結(jié)平山病的典型臨床病程。
平山病是一種罕見的非家族性單一肢體肌萎縮性疾病，最初由Dr. Hirayama于1959年報(bào)道[1]。典型的臨床表現(xiàn)包括單側(cè)或雙側(cè)手及前臂的肌肉萎縮、無(wú)力，不伴有感覺喪失。疾病進(jìn)展通常會(huì)持續(xù)一到兩年，然后趨于穩(wěn)定，最終停止進(jìn)展[2,3]。平山病是由頸椎硬膜囊受到過(guò)度牽拉，從而造成脊髓前角細(xì)胞慢性缺血性損傷。病變主要損傷下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元[4]。
盡管通常認(rèn)為平山病是一種非進(jìn)行性、自限性疾病，但已有學(xué)者注意到平山病會(huì)導(dǎo)致某些患者的嚴(yán)重殘疾。現(xiàn)已證實(shí)早期干預(yù)可以限制疾病的進(jìn)展并最大程度的降低致殘率。本病還有其他名稱，包括青少年良性上肢脊髓性肌萎縮癥、青少年非對(duì)稱節(jié)段性脊髓性肌萎縮癥、青少年上肢遠(yuǎn)端肌萎縮癥、單一肢體肌萎縮癥和傾斜性肌萎縮癥[5-7]。然而，“平山病”這一名稱最為常用，該名稱于1991年被正式確定[6,8]。
病因?qū)W
也有學(xué)者進(jìn)一步提出，平山病可能是由脊柱和硬膜囊之間的生長(zhǎng)不平衡引起的[4]。這種不平衡在生長(zhǎng)期尤其明顯，可能導(dǎo)致硬脊膜后方緊繃，從而導(dǎo)致脊髓向前移位[1]。隨著身高生長(zhǎng)減慢至停止，脊髓前移程度減少，進(jìn)而疾病進(jìn)入平穩(wěn)期。另有一種基于后縱韌帶結(jié)構(gòu)的理論。目前已知兩種韌帶結(jié)構(gòu)，即細(xì)小的彈性韌帶和較大的彈性韌帶。一些手術(shù)或尸體研究顯示，這些固定于硬脊膜后部的韌帶分布不均勻，只有部分脊髓可以發(fā)生前移[11-13]。
Hirayama推測(cè)，頸部屈曲過(guò)程中髓內(nèi)壓力增加會(huì)導(dǎo)致硬膜外后靜脈叢擴(kuò)張，導(dǎo)致脊髓受壓[1]。由于硬脊膜和后方韌帶的免疫異常導(dǎo)致的硬膜背側(cè)椎弓根附著點(diǎn)的脫離也被認(rèn)為與發(fā)病機(jī)制有關(guān)[9]。
流行病學(xué)
青春期初期，患者通常隱匿性單側(cè)肢體無(wú)力。在日本，患者發(fā)病年齡高峰比青春期男性生長(zhǎng)曲線上的峰值晚大約兩年[6,14]。疾病穩(wěn)定期平均發(fā)生在發(fā)病后1~4年，但偶爾癥狀會(huì)持續(xù)進(jìn)展到20歲以后。
大多數(shù)報(bào)道病例顯示，無(wú)論優(yōu)勢(shì)手如何，更多患者表現(xiàn)為右上肢受累（比例為2.8:1）。然而，通常認(rèn)為少數(shù)雙側(cè)上肢同時(shí)發(fā)病受累的病例是平山病最嚴(yán)重的臨床亞型[8]。
病理生理學(xué)
病史與體檢
根據(jù)疾病進(jìn)展速度，患者最初的主訴可能是肌肉萎縮導(dǎo)致的畸形，很少出現(xiàn)感覺變化。在上臂和肩部萎縮之前患者不會(huì)主訴疼痛，這僅出現(xiàn)在較嚴(yán)重的病例。
患者也可能主訴患肢易疲勞，并可能有與其相關(guān)的特應(yīng)性或敏感性增加[15]。患者也可能出現(xiàn)“寒冷麻痹”[6,10]。這一系列癥狀使患者難以承受運(yùn)動(dòng)等休閑活動(dòng)，逐漸減少甚至不再參與，進(jìn)而影響患者的日常社交。
常見的臨床表現(xiàn)是單側(cè)上肢遠(yuǎn)端肌萎縮，其大多數(shù)發(fā)生在大小魚際、手內(nèi)在肌和前臂。根據(jù)其嚴(yán)重程度，患者可能出現(xiàn)肢體長(zhǎng)度差異。肱橈肌較少受累，由于其保留，出現(xiàn)了特征性的傾斜性肌萎縮（“斜坡征”）[2,3]。
肌力
由于C7-T1節(jié)段的受累，最常出現(xiàn)手腕和手指的屈伸無(wú)力。精細(xì)動(dòng)作和抓握能力受限，患者可能無(wú)法進(jìn)行捏、按鍵或抓握等動(dòng)作。對(duì)側(cè)的手和手指未受累，力量和靈活性較少受影響。肘關(guān)節(jié)屈曲、伸展、旋后和旋前通常不受影響，上肢近端肌肉群也大多不會(huì)受累。
神經(jīng)檢查
感覺檢查示所有四肢的振動(dòng)、溫度、精細(xì)觸覺和粗觸覺均正常；反射通常正常且雙側(cè)對(duì)稱；Hoffmann征陰性。
心血管
脈搏正常。四肢溫暖，毛細(xì)血管充盈正常。
· 排除其他相關(guān)疾病[6,7,13]。
臨床評(píng)估
影像學(xué)和肌電圖（electromyogram, EMG）/神經(jīng)傳導(dǎo)檢查（nerve
conduction
studies, NCS）有助于區(qū)分平山病與其他疾病。血常規(guī)結(jié)果通常正常；其他血液化驗(yàn)中，血清IgE水平明顯升高。然而，這一發(fā)現(xiàn)的臨床意義并不確定。傳統(tǒng)的X線示非特異性改變。偶爾可能會(huì)出現(xiàn)C2退變。
MRI示頸髓下段硬膜后間隙新月形病變（膜壁分離）；脊髓萎縮，呈現(xiàn)輕度不對(duì)稱性變扁；信號(hào)強(qiáng)度增加。只有通過(guò)頸椎屈曲MRI才能確診。屈頸位MRI顯示，軟組織結(jié)構(gòu)的排列發(fā)生了明顯變化，特別是C4-C7硬膜囊向前移位，導(dǎo)致慢性壓迫損傷。硬膜外后方靜脈叢造影表明局部缺血[5]，還可觀察到硬膜外靜脈擴(kuò)張[16]。“蛇眼征”提示臨床預(yù)后不佳[3]。功能影像學(xué)研究中，各向異性分?jǐn)?shù)（fractional anisotropy, FA）研究發(fā)現(xiàn)錐體束征與脊髓萎縮之間沒有相關(guān)性[17]?？v向分離范圍（longitudinal separation range, LSR）用來(lái)判斷膜壁分離范圍是否需要進(jìn)行長(zhǎng)節(jié)段內(nèi)固定[18]。MRI研究還顯示，頸淺屈肌和伸肌的橫截面積減少，這可能會(huì)導(dǎo)致頸椎不穩(wěn)[19]。并揭示存在頸椎矢狀位序列異常[20]。
EMG和NCS發(fā)現(xiàn)C7、C8和T1神經(jīng)支配的肌肉具有明顯變化。NCS表現(xiàn)為間歇性復(fù)合肌肉動(dòng)作電位（compound muscle action potential, CMAP）幅度下降，正中神經(jīng)最為明顯。C7-T1支配肌肉的尺側(cè)/內(nèi)側(cè)CMAP降低有助于將其與其他疾病進(jìn)行鑒別[1]。
EMG結(jié)果表明，慢性失神經(jīng)支配表現(xiàn)為持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的高波幅動(dòng)作電位，無(wú)主動(dòng)去神經(jīng)支配（無(wú)正銳波或纖顫電位），C7、C8和T1神經(jīng)支配的肌肉中沒有靜息震顫。當(dāng)溫度降低時(shí)，EMG結(jié)果會(huì)更明顯。體感誘發(fā)電位不是平山病的特征表現(xiàn)[15]。
治療原則
盡管通常認(rèn)為平山病是一種自限的疾病，但其造成的長(zhǎng)期影響需要治療。頸圍制動(dòng)作為一線治療手段，可以減少頸部活動(dòng)，防止頸部屈曲[7]。佩戴頸圍和頸椎減壓融合內(nèi)固定的治療手段是基于“接觸壓迫理論”[1]。佩戴頸圍3-4年，直到生長(zhǎng)發(fā)育結(jié)束或達(dá)到疾病的穩(wěn)定期。這種治療的重點(diǎn)是限制癥狀的進(jìn)展。增加頸后伸肌力量可以改善頸椎矢狀序列，對(duì)患者也有益處[21]。
對(duì)于更晚期、嚴(yán)重或難治性的平山病患者，可能建議手術(shù)治療。這類患者具體表現(xiàn)為非典型的肌肉受累和嚴(yán)重的脊髓萎縮。硬膜成形術(shù)可提高成功率、改善預(yù)后[22]。術(shù)中超聲可觀察到該手術(shù)即時(shí)效果：硬膜切開后脊髓搏動(dòng)減弱，傳導(dǎo)電位波幅增加?？祻?fù)之后，手的肌力會(huì)增加。
Ⅲ型-不典型，上肢近端肌萎縮、雙上肢對(duì)稱性萎縮或存在感覺功能障礙[23]。
建議對(duì)Ⅰ型和Ⅲ型患者采用保守治療，而對(duì)Ⅱ型患者則建議采用手術(shù)治療[18]。一項(xiàng)meta分析發(fā)現(xiàn)，前后路之間的臨床改善差別并不明確[1]。手術(shù)是在頸前路椎間盤切除的基礎(chǔ)上融合并用鋼板固定，顯示出最佳的結(jié)果。維持生理性前凸對(duì)于預(yù)防頸椎前路椎間盤切除融合內(nèi)固定術(shù)（ACDF）后的鄰椎病極其重要[24]。與椎體次全切除相比ACDF更可取，因?yàn)榭梢栽诩膊》€(wěn)定后將其取除，從而將鄰近節(jié)段疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降至最低。采用頸椎硬膜成形+椎板成形術(shù)的手術(shù)原理是基于“屈曲時(shí)硬膜囊過(guò)度牽拉理論”[1]。硬膜成形術(shù)和靜脈叢電凝會(huì)增加出血和腦膜炎的風(fēng)險(xiǎn)。硬膜外靜脈叢電凝的理論基礎(chǔ)是基于Hirayama自己提出的原理[1]。
基于改良Delphi法的平山病診療指南已制定發(fā)表[4]。
鑒別診斷
許多上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元（upper motor neuron, UMN）病變與平山病癥狀類似，包括肌萎縮側(cè)索硬化癥、脊髓性肌萎縮癥、脊髓型頸椎病、后縱韌帶骨化和中毒性神經(jīng)病變[4,15]。類似平山病的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元（lower motor neuron, LMN）疾病包括：
1. 強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良：一種常染色體顯性遺傳疾病，常見于中年男性，典型特征為上肢肌肉強(qiáng)直性收縮。它與系統(tǒng)性變化有關(guān)，包括白內(nèi)障、肺功能障礙、內(nèi)分泌疾病、不孕和心臟傳導(dǎo)變化。它與平山并的區(qū)別在于全身受累和肌肉活檢特征[25]。
2. 脊髓前角灰質(zhì)軟化：脊髓動(dòng)脈閉塞引起前角梗死，表現(xiàn)為上肢遠(yuǎn)端肌肉萎縮，常見于中年人，與動(dòng)脈硬化有關(guān)。通常為雙側(cè)受累。
3. 脊髓空洞癥：累及雙上肢運(yùn)動(dòng)、感覺障礙的的慢性中央性病變，多見于老年人外傷后，男女發(fā)病類似。在影像學(xué)中可以觀察到結(jié)構(gòu)變化[26]。
4. 旋前圓肌綜合征：通常表現(xiàn)為單側(cè)，與慢性損傷有關(guān)。癥狀隨著特定活動(dòng)而增加。會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)部位的疼痛[27]。
臨床預(yù)后
并發(fā)癥
患者宣教
對(duì)患者進(jìn)行預(yù)后宣教以及指導(dǎo)預(yù)防慢性運(yùn)動(dòng)障礙，可以幫助患者就個(gè)人和職業(yè)生活做出妥善決定。
加強(qiáng)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的合作
雖然大多數(shù)人認(rèn)為平山病是一種自限性疾病，但研究中的一些患者需要進(jìn)行積極治療以促進(jìn)功能恢復(fù)并回歸社會(huì)。嚴(yán)重的、快速進(jìn)展的和難治性平山病需要盡早進(jìn)行相關(guān)專科會(huì)診，以評(píng)估是否需要手術(shù)治療[13]。盡管病情進(jìn)可能入平穩(wěn)期，但觀察到部分患者神經(jīng)癥狀二次加劇，因此應(yīng)當(dāng)對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期密切隨訪[1]。
參考文獻(xiàn)：略
全文鏈接：Hirayama Disease-StatPearls-NCBI Bookshelf (nih.gov)
作者簡(jiǎn)介
王泓崴
王洪立
復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院骨科主任醫(yī)師，副教授，碩士生導(dǎo)師。
中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)第十一屆委員會(huì)青委脊柱學(xué)組委員兼秘書、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)青委委員兼胸腰椎學(xué)組副組長(zhǎng)、全國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)企業(yè)管理協(xié)會(huì)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)產(chǎn)業(yè)分會(huì)常務(wù)理事、上海市醫(yī)學(xué)會(huì)骨科?？品謺?huì)青委委員、上海市醫(yī)學(xué)會(huì)骨科?？品謺?huì)脊柱學(xué)組委員兼秘書、上海市醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)脊柱工作組副組長(zhǎng)。
姜建元
復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院骨科學(xué)科帶頭人，主任醫(yī)師,資深教授,博士生導(dǎo)師。
復(fù)旦大學(xué)脊柱外科中心主任、華山（國(guó)際）應(yīng)用解剖研究與培訓(xùn)中心主任、復(fù)旦大學(xué)脊柱應(yīng)用解剖實(shí)驗(yàn)室主任、上海市醫(yī)學(xué)會(huì)骨科專科分會(huì)前任委員、上海市醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)會(huì)長(zhǎng)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)常務(wù)委員兼微創(chuàng)學(xué)組副組長(zhǎng)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)第四屆理事、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)兼胸腰椎專委會(huì)主任委員、中國(guó)骨科專業(yè)學(xué)院副院長(zhǎng)兼?？茖W(xué)院管理/評(píng)估委員會(huì)主任委員、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育骨科專委會(huì)常務(wù)副主任委員、中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)脊柱疾病預(yù)防與控制專委會(huì)副主任委員、中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)脊柱脊髓專委會(huì)常務(wù)委員兼腰椎研究學(xué)組副主任委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)老年脊柱外科工作組副主任委員、中國(guó)醫(yī)促會(huì)骨科疾病防治專委會(huì)脊柱疾病防治學(xué)組副主任委員、中國(guó)老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)老年骨科分會(huì)副主任委員、國(guó)家科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)評(píng)審專家、上海市科技獎(jiǎng)勵(lì)評(píng)審專家，以及《中華外科雜志》《中華骨科雜志》《中國(guó)脊柱脊髓雜志》等十余項(xiàng)學(xué)術(shù)期刊常務(wù)/編委等學(xué)術(shù)職務(wù)。
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