早期識別重癥肺炎的危險因素并及時預(yù)防和治療，可以有效地降低其病死率。為此呼吸學(xué)組專家制定了《兒童重癥肺炎臨床預(yù)警及早期決策專家共識》，幫助基層醫(yī)生對重癥肺炎的危險患兒早判斷、早治療、早轉(zhuǎn)運，以期提高救治成功率，并為合理配置醫(yī)療資源提供指導(dǎo)。該共識共分 6 個部分，包括重癥肺炎的判定標準、發(fā)病機制、病原學(xué)特征、早期預(yù)警、早期管理決策、早期干預(yù)決策。根據(jù)臨床表現(xiàn)、肺部病變范圍、有無低氧血癥及肺內(nèi)外并發(fā)癥表現(xiàn)等評估肺炎嚴重度。- 呼吸頻率（RR）明顯增快（嬰兒 RR > 70 次/min 或年長兒 RR > 50 次/min）
兒童重癥肺炎的發(fā)生與病原微生物的毒力和數(shù)量以及宿主的免疫反應(yīng)有關(guān)。重癥可因氣道黏膜的嚴重炎癥水腫、腔內(nèi)大量滲出而出現(xiàn)不完全或完全阻塞，引起肺氣腫或肺不張，繼發(fā)低氧血癥及高碳酸血癥。而呼吸性細支氣管和肺泡及間質(zhì)的廣泛受累主要引起換氣功能障礙，以低氧血癥和發(fā)紺為主。氣道黏膜和（或）肺實質(zhì)亦可因毒素損傷或血管栓塞而發(fā)生壞死，引起壞死性肺炎、肺膿腫或膿胸等并發(fā)癥。此外，病原體可觸發(fā)免疫應(yīng)答引起過強的呼吸道和（或）全身炎癥反應(yīng)，引起膿毒癥、ARDS、多臟器功能衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等全身并發(fā)癥。（1）細菌感染：細菌性肺炎重癥率較高，革蘭陽性球菌感染常進展為崩潰性感染，合并膿毒癥、膿毒性休克等；陰性菌感染則常以膿毒性休克為首發(fā)癥狀，易被忽視。（3）肺炎支原體感染：重癥肺炎支原體肺炎常出現(xiàn)臨床表征退而復(fù)現(xiàn)，可合并肺內(nèi)外多系統(tǒng)損害。（4）真菌感染重癥感染：需高度警惕免疫功能缺陷等基礎(chǔ)疾病的存在。包括臨床表征預(yù)警（表 1）、分子標志物預(yù)警（表 2）、胸部影像學(xué)預(yù)警、及臨床評分模型預(yù)警。臨床評分預(yù)警模型可以應(yīng)用于重癥肺炎療效及預(yù)后評價。共識給出 4 種不同評分系統(tǒng)：「PEWS、mPIRO、Williams 患兒重癥肺炎預(yù)后預(yù)測模型、PERCH 研究的評分」的使用建議。內(nèi)容包括納入指標、評價標準、適用對象及場所、推薦價值。但是沒有具體評分細則，且目前臨床尚未普遍使用以上模型，故不做解讀。包括基層醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院指征、上級醫(yī)院收住院指征、收入重癥監(jiān)護室治療指征。以上各指征需根據(jù)患兒癥狀、體征、年齡及病原體、患兒是否存在或潛在基礎(chǔ)疾病等綜合評估收治不同的場所。（1）基層醫(yī)療轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院指征：1）治療 48 h 癥狀無改善或一度改善后又惡化者；2）疑為特殊感染或合并特殊感染，需要進一步明確病因者；4）存在基礎(chǔ)疾病或潛在基礎(chǔ)疾病或重癥肺炎發(fā)生相關(guān)因素者；6）符合重癥評估指標任一項、且家長不能清楚描述病史者。（2）上級醫(yī)院收住院指征：對符合以下任一條標準者收入院治療5）有基礎(chǔ)疾病者或潛在基礎(chǔ)疾病者；6）病情短期內(nèi)進展者（包括影像學(xué)）；（3）收入重癥監(jiān)護室治療指征：具備以下任 1 條者2）呼吸急促（除外發(fā)熱、哭吵等因素影響，嬰兒 ≥ 70 次/min，年長兒 ≥ 50 次/min）且有呼吸窘迫者；3）頻繁呼吸暫?；蚵灰?guī)則的呼吸，伴或不伴 PaCO2 升高；4）嚴重的低 氧 血 癥（海 平 面 SaO2<0.90 或 PaO2/FiO2 低 于 26.6kPa）；5）出現(xiàn)休克或心功能不全表現(xiàn)；（1）氣道管理：保持氣道通暢，有黏痰壅堵時，可予霧化祛痰藥、濕化氣道后給與吸痰處理。當出現(xiàn)急性嚴重通氣功能障礙，則需通過支氣管鏡介入排除內(nèi)生性分泌物堵塞氣道所致，快速廓清氣道分泌物（2）氧療：有重癥風險者保證氣道通暢下應(yīng)給予吸氧，包括鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩給氧和經(jīng)鼻高流量氧療。鼻導(dǎo)管給氧時，氧流量通常 1～2 L/min，面罩給氧氧流量通常為 4～6 L/min，頭罩給氧時，氧流量一般在 5 L/min 以上。根據(jù)低氧血癥及病情的嚴重程度，選擇合適的氧療方式。需注意若短時間（2～4 h）病情無改善，應(yīng)及時給予氣管插管行有創(chuàng)呼吸支持治療。建議三代頭孢聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；懷疑陽性球菌感染，推薦糖肽類抗生素和利奈唑胺；有 A 群鏈球菌感染可能，推薦大劑量青霉素、阿莫西林、頭孢曲松、頭孢噻肟等；懷疑 MSSA，推薦苯唑西林或氯唑西林或者 1、2 代頭孢菌素，必要時萬古霉素.若考慮重癥支原體肺炎可能性大、有壞死性肺炎傾向，推薦靜脈用頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合阿奇霉素。4）懷疑流感病毒重癥肺炎，應(yīng)盡早開始以奧司他韋為主的抗流感治療。1）無基礎(chǔ)疾病或高危因素 無基礎(chǔ)疾病或高危因素存在時，3 d 后病情無改善或惡化，考慮初始經(jīng)驗性抗菌藥物治療失敗，及時調(diào)整抗微生物治療方案。2）治療反應(yīng)不佳的重癥肺炎 對治療反應(yīng)不佳的重癥肺炎，首先要進行病情診斷評估，其次是進行病原菌再評價。包括全身糖皮質(zhì)激素和靜脈注射人免疫球蛋白。靜脈糖皮質(zhì)激素可選擇甲潑尼松龍、琥珀酸氫化考的松 、地塞米松等，不建議高劑量、長療程給藥。糖皮質(zhì)激素可抑制機體過強的免疫炎癥反應(yīng)，減少組織過度損傷。靜脈注射用人免疫球蛋白通常與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用，很少單獨使用。它作為廣譜抗感染的生物制劑，可中和感染毒素、中和炎癥因子、抑制超強炎癥反應(yīng)。如果出現(xiàn)大量胸腔積液、氣胸等，需及時穿刺引流或胸外科干預(yù)治療。? 本文僅供醫(yī)療衛(wèi)生等專業(yè)人士參考
參考文獻：
中國婦幼保健協(xié)會兒童變態(tài)反應(yīng)專業(yè)委員會,《中國實用兒科雜志》編輯委員會. 兒童重癥肺炎臨床預(yù)警及早期決策專家共識 [J]. 中國實用兒科雜志,2023,38(3):177-182.
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