急性胸痛患者就診時(shí)，常常會(huì)伴有胸悶、呼吸困難，臨床醫(yī)生在第一時(shí)間除了需要判斷是否屬于高危胸痛并探尋病因時(shí)，也要同步判斷是否存在心力衰竭。
利鈉肽大家族中的腦鈉肽（BNP）和 N 末端 B 型利鈉肽原（NT-proBNP）是目前最重要的心臟功能生物標(biāo)志物。我們今天討論的重點(diǎn)就是 NT-proBNP，一起看下它在心衰診斷中的「地位」。
NT-proBNP 的「前世今生」：
壓力刺激下的產(chǎn)物
NT-proBNP 是如何產(chǎn)生的？先來了解一下它的「前世今生」[1-2]：由心肌細(xì)胞在壓力/牽拉刺激下經(jīng)由前體產(chǎn)生，具體「變身」流程圖，見圖 1。
圖 1 NT-proBNP 產(chǎn)生流程圖
NT-proBNP 與 BNP：
同一「前世」，不同「今生」
對(duì)于 BNP 和 NT-proBNP 來說，兩者在半衰期、生物活性、穩(wěn)定性和外界藥物影響方面存在差異[1,3]，具體見表 1。
表 1 BNP 和 NT-proBNP 的主要區(qū)別
《2017 美國心臟病學(xué)學(xué)會(huì)（ACC）專家共識(shí)》指出：對(duì)于接受血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）或 β 受體阻滯劑藥物治療的患者，檢查 NT-proBNP 更為謹(jǐn)慎[4]。
NT-proBNP：
有效診斷和鑒別診斷心力衰竭的「風(fēng)向標(biāo)」
心力衰竭是由各種心臟結(jié)構(gòu)和/或功能異常導(dǎo)致心室充盈和 / 或射血能力受損的一組復(fù)雜的臨床綜合癥[5]。心衰發(fā)病率高，診斷和治療困難，是急診科醫(yī)師經(jīng)常需要面臨的挑戰(zhàn)。
NT-proBNP 可應(yīng)用于急性心衰的診斷和鑒別診斷，可按年齡分層納入或排除心衰診斷[1]，詳見表 2。
表 2 NT-proBNP 診斷急性心力衰竭和排除診斷的按年齡分層的最佳界值
值得注意的是，當(dāng)以 300 ng/L 為臨界值，利用 NT-proBNP 排除急性心衰時(shí)，陰性預(yù)測值高達(dá) 98～99%[1]，因此，NT-proBNP 是一個(gè)可靠的心功能標(biāo)志物。
但在解讀 NT-proBNP 升高的臨床意義時(shí)，需要注意以下幾點(diǎn)[5-6]：
NT-proBNP 釋放的主要原因是牽張刺激導(dǎo)致的心肌張力的增加，但心肌的跨壁壓刺激可導(dǎo)致 NT-proBNP 升高不明顯，甚至正常。
心包填塞、縮窄性心包炎等可造成心肌的跨壁壓刺激。
高度懷疑心源性呼吸困難的患者，如 NT-proBNP 升高不顯著，結(jié)合癥狀、體征，如頸靜脈壓力增高、心尖搏動(dòng)減弱、心音低鈍遙遠(yuǎn)等，需要考慮心包填塞、縮窄性心包炎等。
NT-proBNP（> 125 ng/L）是判斷射血分?jǐn)?shù)保留的心衰的主要指標(biāo)。
NT-proBNP：
判斷急性胸痛相關(guān)疾病預(yù)后潛力大
NT-proBNP 不僅用于心力衰竭診斷，還可用于判斷急性胸痛相關(guān)疾病的預(yù)后[2]，主要有以下幾點(diǎn)：
NT-proBNP 升高的急性冠脈綜合征患者早期介入治療受益非常明顯；
利鈉肽水平隨時(shí)間推移明顯降低者預(yù)后良好；
NT-proBNP 是心力衰竭發(fā)展或存在左室收縮功能受損的強(qiáng)有力的預(yù)測因素；
NT-proBNP 升高與肺栓塞患者嚴(yán)重不良事件和死亡相關(guān)；
NT-proBNP 可用于可疑急性冠脈綜合征患者的危險(xiǎn)分層。
POCT 檢測 NT-proBNP：
急診場景下快速排除急性心衰
2020 年《規(guī)范應(yīng)用心肌肌鈣蛋白和利鈉肽現(xiàn)場快速檢測專家共識(shí)》建議，對(duì)于所有急性呼吸困難和疑似急性心力衰竭患者，均應(yīng)測量 BNP 或 NT-proBNP 水平，以區(qū)分急性心力衰竭與非心臟原因引起的急性呼吸困難[7]。在緊急情況下，推薦即時(shí)檢測（POCT）用于疑似心力衰竭患者的排除、診斷、危險(xiǎn)分層[7]，具體流程詳見圖 2。
圖 2 POCT 診斷心衰流程[7]
總得來說：POCT 具有以下優(yōu)勢[7]：
儀器小型化、操作簡單化；
結(jié)果報(bào)告即時(shí)化，不受時(shí)間與地點(diǎn)限制；
節(jié)省醫(yī)療成本；
利于急診室疾病早期篩查、危險(xiǎn)分層、快速診斷和療效檢測。
有研究顯示：與常規(guī)診療相比，POCT 技術(shù)檢測 BNP /NT-proBNP 可將治療時(shí)間縮短 27 分鐘，住院時(shí)間縮短 4 天，醫(yī)療成本降低 26%[7]。
2016 年《歐洲心臟病學(xué)會(huì)急性和慢性心力衰竭診斷和治療指南》和 2014 年《加拿大心血管學(xué)會(huì)心力衰竭治療指南》建議，在緊急情況下，NT-proBNP 值小于 300 ng/L 時(shí)可排除急性心力衰竭的診斷[7]。
這一篇章，我們學(xué)習(xí)了心臟功能生物標(biāo)志物 NT-proBNP 在心衰診斷中的重要臨床意義。下一篇章，我們將繼續(xù)介紹「D-二聚體」對(duì)可導(dǎo)致急性胸痛的急性肺栓塞（APE）、急性主動(dòng)脈夾層（AAD）等致命性高危疾病的排查價(jià)值，敬請期待！
內(nèi)容策劃：武妙蘭
項(xiàng)目審核：邵瀾媛
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