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部分高血壓患者即使接受了多種藥物治療，血壓仍不能達(dá)標(biāo)，這時可懷疑為難治性高血壓。

有研究證實，難治性高血壓患者發(fā)生腦卒中、心梗、心衰、腎功能不全等不良事件的相對風(fēng)險是血壓控制良好患者的2.3倍。因此，如何正確診治難治性高血壓已成為臨床上備受關(guān)注的一個問題。

在改善生活方式的基礎(chǔ)上，合理應(yīng)用了可耐受、足量，且種類≥3種降壓藥物（包括利尿劑）治療＞1個月血壓仍未達(dá)標(biāo)，或服用4種降壓藥物血壓才能有效控制住血壓的患者，可診斷為難治性高血壓。

值得注意的是，難治性高血壓的定義中有一些關(guān)鍵詞，對降壓藥物的聯(lián)合方案、種類、數(shù)量及治療療程都有明確的規(guī)定，不能看到血壓沒達(dá)標(biāo)就任意下診斷。

此外，影響血壓控制不良的因素眾多，需要進(jìn)一步排除假性難治性高血壓，如：

在確診難治性高血壓之后，應(yīng)積極矯正不良生活方式，在此基礎(chǔ)上調(diào)整降壓藥物的使用方案，必要時可考慮應(yīng)用以腎動脈交感神經(jīng)射頻消融術(shù)為代表的有創(chuàng)介入治，這里重點(diǎn)介紹一下藥物治療。

1）停用干擾血壓的藥物；

2）正確地使用利尿劑；

3）合理聯(lián)用藥物（包括單片固定復(fù)方制劑），以收獲最大降壓效果、最小不良反應(yīng)；

4）盡量應(yīng)用長效制劑，以控制夜間血壓、晨峰血壓以及清晨高血壓，盡可能提供24小時的持續(xù)降壓效果；

5）必須遵循個體化原則，根據(jù)患者具體情況和耐受性選擇適合患者的降壓藥物。

1）優(yōu)先選擇血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）和β受體阻滯劑：對于高腎素及高交感活性（以心率及血漿腎素活性作為基本判斷標(biāo)準(zhǔn)）的患者，應(yīng)以ACEI/ARB和β受體阻滯劑為主；對于肥胖患者應(yīng)增加ACEI/ARB的劑量。

2）優(yōu)先選擇鈣通道阻滯劑（CCB）和利尿劑：對于血容量增高者、高鹽飲食者、老年人群、北方人群及循環(huán)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）活性低下的患者，應(yīng)以CCB和利尿劑為主。對于腎小球濾過率≤30ml/min的患者，應(yīng)用袢利尿劑替代噻嗪類利尿劑。對于非透析的腎功能不全患者應(yīng)增加CCB劑量，甚至可將二氫吡啶類CCB與非二氫吡啶類CCB聯(lián)合使用。

1）三藥聯(lián)合方案：ACEI/ARB+CCB+噻嗪類利尿劑聯(lián)合方案在作用機(jī)制上互補(bǔ)，可以作為初始選擇，藥物劑量應(yīng)為常規(guī)或兩倍的可耐受劑量。

2）四藥聯(lián)合方案：在三藥聯(lián)合治療血壓仍不能達(dá)標(biāo)時，可在基礎(chǔ)上加用螺內(nèi)酯（評估腎功能、高鉀血癥的風(fēng)險）、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑。

3）五藥聯(lián)合方案：在四藥聯(lián)合治療血壓仍不能達(dá)標(biāo)時，可加用可樂定、利血平等中樞神經(jīng)抑制藥物作為聯(lián)合方案的第五種降壓藥物。

藥物調(diào)整階段每2-4周隨診1次，通過與患者和家屬交談了解服藥種類、數(shù)量 、頻率和時間，并根據(jù)每次處方的藥量和患者取藥的頻率計算服藥依從性。

除診室血壓外，需結(jié)合家庭自測血壓和動態(tài)血壓評估降壓療效。根據(jù)患者服藥頻率和時間確定家庭自測血壓的次數(shù)和時間。

對于血壓波動性大的患者應(yīng)囑咐患者在每次服藥前、清晨、午前、傍晚、睡前測量血壓并記錄結(jié)果，并攜帶就診。

對于診室血壓與家庭自測血壓不符、血壓波動明顯、需要了解夜間血壓情況和全天血壓情況的患者，推薦進(jìn)行動態(tài)血壓監(jiān)測。

首先應(yīng)了解患者的任何不適，尤其是體位性頭暈、黑蒙，詢問患者對治療藥物的耐受情況和不良反應(yīng)。

對于腎功能受損且應(yīng)用ACEI/ARB、醛固酮拮抗劑、合并利尿劑治療的患者。必須定期測定血鉀和血肌酐，計算肌酐清除率。

圖1 難治性高血壓的藥物治療流程圖

本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界心血管頻道