2022.10.16
百日筑基第五十一天
我們還是先來看一則醫(yī)案
[病案一]腹脹
主訴:腹脹兩月余。
現(xiàn)病史:患者男，54歲，近兩月時常脘腹脹滿，時有胃疼，飯后或受涼時癥狀加重，納食減少，大便可。前醫(yī)以附子理中湯加減治療不效，并出現(xiàn)口干咽燥癥狀，體瘦面淡，聲音低微，腹部喜按，舌質(zhì)淡暗，苔白膩，脈細緩。
[從六經(jīng)辨證考慮]
陽證？陰證？
沒有發(fā)熱，有畏寒，受了涼病癥就加重，我們可以理解為畏寒，無熱畏寒可以除外三陽病，那就是三陰病。以脘腹脹滿為主證，沒有但欲寐，也沒有厥熱勝復，基本上我們可以辨為太陰病。似乎這個辨證很順理成章的，沒啥復雜或疑難的，那么接下來我們就應該治療太陰病。
怎么治呢，當溫之，用四逆輩。用什么方呢，我們很容易想到用理中湯或者附子理中湯。事實上前面的醫(yī)生就是用的附子理中湯。當然，我們看到了用附子理中湯是無效的。
[從臟腑辨證考慮]
辨虛實:體瘦面淡，語低聲微，納少腹脹，脈象細緩→虛證
辨寒熱:喜暖，畏涼→寒證
病位:納少腹脹→中焦脾胃
選方:理中湯，附子理中丸
為什么用附子理中湯治療無效?
患者舌苔白膩，提示內(nèi)有濕邪。寒邪和濕邪都屬于邪實，而在中焦脾胃虛寒兼有寒濕時，治療應先祛寒濕，再行溫補。
“參術(shù)之補，有礙寒濕之行”，因此附子理中湯的過早使用，容易影響祛除寒濕的效果，以致治療效果不佳。
[病案一]腹脹
證型:脾胃虛寒 寒濕內(nèi)阻
治則:溫散寒濕為先
方藥:厚樸溫中湯加減
厚樸9克 陳皮12克 草豆蔻9克 干姜9克
茯苓12克 香附9克 炙甘草3克 生姜3片，服用七劑腹脹飲食明顯好轉(zhuǎn)
二診:在原方中加白術(shù)12克，七劑后無膩苔
三診:附子理中丸溫補中焦
“參術(shù)之補，有礙寒濕之行”出自當代醫(yī)家趙守真的一則醫(yī)案里面。
劉健英，男，50歲。零陵芝城鎮(zhèn)人。性嗜酒，近月患腹痛，得嘔則少安，發(fā)無定時，惟飲冷感寒即發(fā)。昨日又劇痛，遍及全腹，鳴聲上下相逐，喜嘔，欲飲熱湯，先以為胃中寒，服理中湯不效。
再診，脈微細，舌白潤無苔， 噫氣或吐痰則痛緩，按其胃無異狀，腹則臌脹如鼓，痛在腹而不在胃，審系寒濕結(jié)聚之證。...治當溫中寬脹燥濕為宜...改以厚樸溫中湯，溫中宮則水濕通暢，調(diào)滯氣則脹寬痛止。
再劑，諸證如失，略事調(diào)補而安。
前服理中湯不效者，由于參術(shù)之補，有礙寒濕之行，而轉(zhuǎn)以滋脹，雖有干姜暖中而不化氣，氣不行則水不去，是以不效。
對于中焦脾胃虛弱寒濕阻滯病癥，理中湯應該是善后的，不是開首的。
厚樸溫中湯主治
治脾胃虛寒，心腹脹滿，及秋冬客寒犯胃，時作疼痛。
厚樸 橘皮(以上各一兩)甘草 草豆蔻仁 茯苓 木香(以上各五錢) 干姜(七分)
上為粗末，每服五錢匕，水二盞，生姜三片，煎至一盞，去渣，溫服，食前。忌一切冷物。
戊火已衰，不能運化，又加客寒，聚為滿痛，散以辛熱，佐以苦甘，以淡泄之，氣溫胃和，痛自止矣。
--《內(nèi)外傷辨惑論 卷中肺之脾胃虛》
注:戊火就是胃陽
“散以辛熱，佐以苦甘，以淡泄之”出自內(nèi)經(jīng)
濕淫所勝，平以苦熱，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之.. .寒淫所勝，平以辛熱，佐以甘苦，以咸瀉之。
- -《黃帝內(nèi)經(jīng)· 素問至真要大論篇》
李東垣并沒有照抄照搬內(nèi)經(jīng)原文，他活用了內(nèi)經(jīng)里面的治法。治療脾胃虛弱寒濕阻滯，他用辛熱治寒，苦燥淡滲治濕，甘緩中土。比如用干姜辛熱治寒，用蒼術(shù)（厚樸）苦燥，茯苓淡滲來治濕。甘草甘緩中土。這也就是厚樸溫中湯的組方立法。
[思考]
厚樸溫中湯和平胃散都主治脾胃寒濕氣滯證，這兩張方有什么區(qū)別?
李東垣長于合方復治，補瀉兼施，厚樸溫中湯的主治就寫了脾胃虛寒，為何厚樸溫中湯卻不加入溫補?
李東垣擅長用風藥勝濕，為什么厚樸溫中湯中不用風藥?
以上是我們在讀李東垣著作，讀到厚樸溫中湯的時候，能想到的幾個問題。我們就這這幾個問題慢慢的去了解和理解厚樸溫中湯。
我們再看東垣的著作。
如脈緩，體重節(jié)痛，腹脹自利，米谷不化，是濕勝，以平胃散主之，蒼術(shù)苦辛溫，瀉濕為主也。
--《內(nèi)外傷辨惑論 四時用藥加減法》
從這里看出李東垣并不是不知道有個平胃散而他自己造了個厚樸溫中湯。李東垣是在對平胃散已經(jīng)有很好地掌握并且經(jīng)常用平胃散治療中焦?jié)駝俨∽C的基礎(chǔ)上創(chuàng)制了厚樸溫中湯。那么我們就更需要去對比這兩張方劑有什么同和異了。
[厚樸溫中湯與平胃散]
從臟腑補瀉用藥法來分析厚樸溫中湯很像平胃散的加減方。平胃散去大棗，以草豆蔻仁易蒼術(shù)，加茯苓、木香、干姜，等于厚樸溫中湯。
平胃散:蒼術(shù)、厚樸、 陳皮、炙甘草，姜、棗煎。
厚樸溫中湯:厚樸、陳皮、甘草、草豆蔻仁、茯苓、木香、干姜，生姜三片。
但是從升降浮沉補瀉用藥法來分析，這兩張方子區(qū)別就比較大了，就不像用臟腑補瀉用藥法分析那么簡單了。
本四時用藥，這是李東垣的用藥法度之一，也就是他書中經(jīng)常提到的隨時用藥。為什么要隨時用藥呢。
必先歲氣，無伐天和，無盛盛,無虛虛,而遺人天殃，無致邪，無失正，絕人長命。
- -《素問·五常政大論篇》
什么是“必先歲氣，無伐天和”呢，大約我們通常的理解是，治病的時候我們要了解歲氣的太過和不及，用藥的時候我們不要違背這個規(guī)律而克伐天和之氣，要順應天和歲氣。這樣說我們好像還不是不好明白。
對必先歲氣，無伐天和這句話張景岳在類經(jīng)里面解讀過這么一段文字。這段文字說的和李東垣對這句話的理解和使用似乎是相吻合的。張景岳怎么說的呢，請看下回解讀。
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高建忠，副主任醫(yī)師，山西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院經(jīng)方研究室主任，山西中醫(yī)藥大學中醫(yī)臨床學院副院長。長期從事經(jīng)典方劑治療疑難雜病的臨床研究，著有《臨證傳心與診余靜思》《讀方思考與用方體會》《讀內(nèi)外傷辨惑論》等著作。
整理:鄧慧龍，執(zhí)業(yè)醫(yī)師，師承當?shù)刂嗅t(yī)世家、主治醫(yī)師龍惠強，2022年跟師廣西欽州市名中醫(yī)、副主任醫(yī)師林佳明學習經(jīng)方、火針。喜歡中醫(yī)、經(jīng)方、針灸、中華傳統(tǒng)文化。
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