2022.8.3
百日筑基第十五天
[病案]口瘡
現(xiàn)病史:患者女，45歲，平素納少，體瘦，精神欠佳，不耐勞作，大便溏瀉;最近三個月反復出現(xiàn)口舌生瘡，影響進食;伴見心煩、口干、 不喜多飲。
舌脈:舌質(zhì)偏淡，瘡面稍紅，舌苔薄白;脈細緩。
注：這個瘡面長在舌頭上，看起來比舌頭紅一點。
從臟腑辨證的角度考慮，如何辨證?
外感之熱？?病程長，反復發(fā)作，非外感發(fā)熱。
實火？?舌不紅，便不干，脈不盛，非實火。
濕熱？?舌不紅，苔不膩，非濕熱。
陰虛？?無舌紅少苔，脈不細數(shù)，非陰虛。
那么：納少體瘦、精神欠佳、不耐勞作、大便溏瀉+ 口舌生瘡心煩口干=脾胃氣虛十火熱之證?氣虛陰火
怎么治呢
辨證:脾胃氣虛，升清不足，陰火內(nèi)生
治法:補中，升清，兼瀉陰火
處方:補中益氣湯加減
紅參6克 炙黃芪15克 炒白術(shù)9克 當歸9克
陳皮9克 升麻3克 柴胡3克 炒雞內(nèi)金15克
黃連6克 炙甘草3克
上方服用三劑，口瘡疼痛明顯緩解，二診在原方的基礎上去清瀉陰火的黃連，繼續(xù)補中升清，治療過程中如出現(xiàn)口瘡發(fā)作，則再臨時加用黃連。如此調(diào)治三個月左右，患者口瘡很少發(fā)生，體質(zhì)明顯增強，納食增加，精神好。
進一步思考：氣虛為何生熱? 補氣藥和清熱藥能并用么?
根據(jù)中醫(yī)從化理論，陰虛容易生熱，氣虛容易生寒。
并且臨床上補氣藥也往往和溫里藥搭配使用。比如人參配干姜，人參配附子，這是我們常用的組合。典型的理中湯，四逆加人參湯等等。怎么補氣藥能和清熱藥并用呢？怎么人參和黃連能并用呢？當然人參和黃連并用，我們在經(jīng)方里面也見過，比如半夏瀉心湯，就是人參和黃連并用，但是半夏瀉心湯的人參和黃連并用，人參是處于配角地位的，而這里人參和黃連并用，人參是起主角地位的。那么要明白這套理論，理解這套理論，這就涉及到李東垣的陰火學說了。就涉及到我們?nèi)绾稳ダ斫夂徒蛹{李東垣的這套陰火學說了。
那么一提到陰火這里面問題就多了
什么是陰火?
陰火是怎么產(chǎn)生的?
陰火該怎么治療?
陰火是虛火還是實火?
自從李東垣之后，歷代醫(yī)家對于陰火可以說眾說紛紜，莫衷一是。我們還是回到李東垣自身的文字里面來去探究什么是陰火。陰火是怎么產(chǎn)生的。陰火究竟該怎么治療。
既脾胃有傷，則中氣不足，中氣不足，則六腑陽氣皆絕于外....惟陰火獨旺，上乘陽分，故榮衛(wèi)失守，諸病生焉?！顤|垣 《內(nèi)外傷辨惑論》
從這一段文字里面我們隱約可以認識到，脾胃氣虛，陽氣升浮不足，可以引起陰火獨旺。氣虛之處即陰火之所，即有氣虛的地方就可以有陰火。
是熱也，非表傷寒邪，皮毛間發(fā)熱也。乃腎間受脾胃下流之濕氣，閉塞其下，致陰火上沖，作蒸蒸而燥熱。上徹頭頂，旁徹皮毛，渾身燥熱?！顤|垣《內(nèi)外傷辨惑論》
從上面這段話我們可能讀到這么一個印象，陰火是怎么產(chǎn)生的呢，第一它不是外來的，也就是說它是內(nèi)生的，內(nèi)生的？怎么生的呢，陰火由氣機閉塞而內(nèi)生，并且表現(xiàn)為從里向上、向外，彌漫周身的狀態(tài)。上一段我們有個印象是在脾胃氣虛的基礎上陽氣升浮不足可以引起陰火獨旺，氣虛的地方就是陰火待的地方，而這兒我們又明白，陰火不是外來的，是內(nèi)生的，是由氣機閉塞引起來的。
……相火，下焦包絡之火，元氣之賊也?；鹋c元氣不能兩立，一勝則一負?！顤|垣《內(nèi)外傷辨惑論》
既脾胃虛衰，元氣不足，而心火獨盛。心火者，陰火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之。相火，下焦包絡之火，元氣之賊也?！顤|垣 《內(nèi)外傷辨惑論》
這段話不好理解，至今爭論很多。爭論的很重要的一個焦點就是李東垣在這把后學者給搞糊涂了，陰火究竟是心火還是相火。究竟是起于中焦還是起于上焦呢，還是起于下焦。不好理解。但是李東垣這段對陰火的論述確實是很重要的一段話，他這兒是在明確論述著陰火。既然我們直譯不能理解出來，那么我們不妨從側(cè)面來理解這段話。我們先從這里面找出幾個關(guān)鍵詞來。
關(guān)鍵詞
脾胃:人體氣機升浮降沉的樞紐和動力;
心:升降沉浮的“浮”;在這把心理解對應為升降浮沉的浮
下焦:升降沉浮的“沉”;下焦是腎的場所而腎在升浮降沉對應冬沉，我們不妨把這的下焦理解為升降浮沉的沉。
陰火:五行中屬火，與心應;
這樣理解，大家可能覺得有點牽強，沒關(guān)系的，我們主要是為了便于理解這段話，或者想從這段話上探究李東垣為啥要寫出來這么一段話出來。為啥他要說，心火者陰火也，為啥要說陰火是心火獨盛，它實際上不一定指的是心肝脾肺腎中的出現(xiàn)在上焦的這個心火。這樣理解過來的時候，心火者陰火也，只是說明（陰火？）火在五行中屬火，不需要牽扯到上焦心。起于下焦，可以理解為源于氣機的降沉，起于閉塞，不需要牽扯到腎。心是主浮的，主的是夏浮的令。心不主令可以理解為氣機的升浮不足。我們可以這樣琢磨一下，一琢磨就覺得好像理解起來盡管不是特別順暢，但是好像能理解出個頭緒來，就是初步可以理解出陰火的輪廓。
大致就是李東垣提出的“心火者，陰火也”“起于下焦”，不一定要理解為臟腑意義上的心或腎，可以理解為五行、氣機升降方面的指代，如“心不主令”可理解為氣機的升浮不足。
和前面幾段文字聯(lián)系起來就基本上可以通了。聯(lián)系如下。
氣虛之處就是陰火之所?陰火因氣機閉塞而內(nèi)生的?氣機閉塞源于升浮不足
[總結(jié)]陰火是在內(nèi)傷脾胃的基礎上，陽氣升浮不足，氣機閉塞所化生的產(chǎn)物。
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高建忠，副主任醫(yī)師，山西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院經(jīng)方研究室主任，山西中醫(yī)藥大學中醫(yī)臨床學院副院長。長期從事經(jīng)典方劑治療疑難雜病的臨床研究，著有《臨證傳心與診余靜思》《讀方思考與用方體會》《讀內(nèi)外傷辨惑論》等著作。
整理:鄧慧龍，執(zhí)業(yè)醫(yī)師，師承當?shù)刂嗅t(yī)世家、名中醫(yī)龍惠強主治醫(yī)師，2022年跟師廣西欽州市名中醫(yī)、副主任醫(yī)師林佳明學習經(jīng)方，喜歡中醫(yī)、經(jīng)方、中華傳統(tǒng)文化。
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