患者是我的友人，職業(yè)為藥劑師。平素身體結(jié)實，發(fā)育和血色均良好。
這位友人于一九二五年秋天因膽石癥疼痛而注射嗎啡等藥物治療，但仍控制不住劇烈的疼痛，服用一劑大柴胡湯后而痛止。我建議他即使疼痛止住后也要繼續(xù)服用大柴胡湯一年左右為好。其服藥月余，因無疼痛發(fā)作，也無其他痛苦，便作罷了。一年后，劇烈的膽石癥疼痛又發(fā)作，沒敢怠慢，便很快服用大柴胡湯，但藥物被吐出，疼痛越來越嚴重。
于是便邀我診察。疼痛從右季肋下射向背部和右肩，右脅下膽囊部位堅硬而有壓痛。體溫為38度，大便秘結(jié)。癥狀與上次發(fā)作無大變化。
“可以使用大柴胡湯，這正是嘔不止，心下急，郁郁微煩之證，再服藥試試吧?！蔽艺f完便回去了。
于是又服大柴胡湯，但還是吐出了藥物，疼痛也止不住。便又邀我往診。
我默默地診了一會兒脈。強烈的疼痛不時發(fā)作，這時脈也變得弦緊。疼痛有所緩解時脈大，疼痛加劇時變得弦緊。
《金匱要略》大黃附子湯條云：脅下偏痛，發(fā)熱，其脈弦緊，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯。
我考慮患者的病情與該條所述十分對應(yīng)。于是投予大黃附子湯，水煎頓服。服藥后約5分鐘，腹痛緩解，腹部膨脹的感覺消失，也能夠自己翻身了。繼續(xù)服藥，大便亦下，疼痛也完全消除了。
相對于大柴胡湯的“寒下”，大黃附子湯屬于“溫下”的方藥。也就是說，二者均具瀉下的功效，但前者有寒涼的性質(zhì)，后者有溫熱的作用。即使是同一個患者患了同一種疾病，也有時宜用寒下劑，有時宜用溫下劑，任何時候都必須充分辨證來決定所使用的方藥。
（本醫(yī)案摘自《漢方診療三十年》）
我們都知道膽囊炎急性發(fā)作的時候，常常使用大柴胡湯治療可以取得良效，但是不能見到膽囊炎就使用大柴胡湯。
這個醫(yī)案就犯了一個錯誤，辨證不準確或者說犯了經(jīng)驗主義錯誤，膽石癥就用大柴胡湯。
“察色按脈，先別陰陽”。大柴胡湯證和大黃附子湯證可以說一個陽證，一個陰證，應(yīng)該有明顯區(qū)別的。
我們要達到的目的是能夠直接辨出大黃附子湯證，而不走大柴胡湯的彎路。
首先我們看脈象，都是弦脈，雖說大黃附子湯是弦緊，但是我相信一般人單憑脈象恐怕難以區(qū)分。
我們看陳建國教授是如何論述這兩個方證的脈象的。
大柴胡湯病機是中焦氣滯兼中焦實熱證。病機中的中焦氣滯證，表現(xiàn)為左關(guān)太過脈；病機中的中焦實熱證，表現(xiàn)為右關(guān)太過脈。也就是說左右關(guān)脈都是弦脈。
大黃附子湯的病機是中焦實寒兼下焦陽虛。臨床體會此方脈證，以在右手關(guān)部觸及太過脈，體會其脈象表現(xiàn)為脈管比較拘急，進一步探査右手尺脈無力為特征。
舌象呢？大柴胡湯證舌苔黃，大黃附子湯證舌苔白膩。
癥狀方面，大柴胡湯證有口干口苦，大便干，大黃附子湯證因為有下焦陽虛，會有畏寒肢冷的癥狀。
何慶勇教授總結(jié)：大黃附子湯方證為：身體一側(cè)偏痛，全身畏寒肢冷，大便干，數(shù)日一行。
如此從癥狀、舌象、脈象三個方面應(yīng)該不難鑒別，但從醫(yī)案看很多信息沒有提供，但我們不可不知。
還是那句話，看病先別陰陽。如此方可避免方向性錯誤，切記切記！
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