標(biāo)簽： 教育神經(jīng)科神經(jīng)科疾病醫(yī)學(xué)指南 | 分類： 神經(jīng)內(nèi)外科 |
一、診斷及輔助檢查
（1）CT檢查
突然頭痛、惡心、嘔吐、腦膜刺激征陽性的病人都要懷疑SAH?；颊咧髟V"一生中最嚴(yán)重的頭痛"，應(yīng)考慮到SAH。確診方法是CT發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔有高密度和／或腦脊液均勻一致血性，一般在12小時內(nèi)只作CT。超過12小時，如果CT陰性，必須加作腦脊液檢查。SAH的CT診斷率為90%以上，特別是腦干周圍的基底池、側(cè)裂池、縱裂池。若出血極少或出血后數(shù)天，CT檢查可能是陰性。此時，腰穿發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血或CSF黃變提示最近有出血。
（2）腦脊液檢查
用傳統(tǒng)方法不能確定是SAH還是誤穿出血時，一定作腦脊液分光光度檢查。
（3）利用CT上血液濃縮區(qū)判定動脈瘤的部位：
① 出血在腳間池和環(huán)池，一般無動脈瘤。
② 鞍上池不對稱出血提示頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的動脈瘤。
③ 外側(cè)裂出血提示大腦中動脈動脈瘤。
④ 額葉半球間裂基底部出血提示前交通動脈的動脈瘤。
（4）腦血管造影明確病因
腦血管造影是確診動脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，一般選在發(fā)病后三天內(nèi)或三周后。
二、一般治療
建議：蛛網(wǎng)膜下腔出血數(shù)小時內(nèi)進(jìn)行一般治療（表20）。
三、抗血管痙攣治療
腦血管痙攣是在SAH后，顱底容量大血管遲發(fā)性收縮，常在血管造影或腦血流上表現(xiàn)為受累血管遠(yuǎn)端區(qū)域的灌注減少。造影上血管痙攣有典型的短暫過程--出血后3~5天開始，5~14天狹窄到最大，2~4周后逐漸恢復(fù)。約半數(shù)病例血管痙攣表現(xiàn)為遲發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)缺損，可緩解或發(fā)展為腦梗死。15%~20%的患者標(biāo)準(zhǔn)治療后發(fā)生腦卒中或死于血管痙攣。
建議：盡早應(yīng)用尼莫地平以減少SAH相關(guān)的嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損。
尼莫地平可減少SAH相關(guān)的嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損，臨床狀況良好的患者（Hunt & Hess分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級）應(yīng)盡早給藥（10mg～20mg，靜點1mg/h，連續(xù)14天），此期最易因血管痙攣導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損。最近的研究表明：尼莫地平還能降低Ⅳ、Ⅴ級患者的死亡率和致殘率。在上述劑量下，一些患者會出現(xiàn)低血壓，可減慢速度或減量。經(jīng)回顧性研究還未有其它專門針對SAH有效的治療藥物。
四、抗纖溶治療
最常用的抗纖溶劑是6－氨基己酸，通常每天24克，連用3天。3天后改為8克/日，一天一次，維持3周或維持到手術(shù)前 （I~V證據(jù)水平， A級推薦）。然而，必須注意抗纖溶治療可能會并發(fā)腦缺血，需同時聯(lián)合應(yīng)用鈣拮抗劑。
五、腦脊液置換術(shù)
SAH患者出現(xiàn)急性腦積水、劇烈頭痛，可考慮腰椎穿刺放腦脊液，每次緩慢放液10~20ml，每周2次，可降低顱內(nèi)壓，減輕頭痛。但需注意誘發(fā)腦疝、顱內(nèi)感染、再出血的危險性。
六、外科手術(shù)治療
建議：臨床狀況良好（Hunt & Hess分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級）的患者應(yīng)盡早手術(shù)（最好發(fā)病后3天內(nèi)或3周后）。
需明確動脈瘤的部位、引起出血的動脈瘤、患者臨床分級。動脈瘤手術(shù)可及且無影響手術(shù)的內(nèi)科疾病，臨床狀況良好（Hunt & Hess分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級）的患者應(yīng)盡早手術(shù)（最好入院后24小時以內(nèi)）。對于不適合手術(shù)的病例，可考慮血管內(nèi)治療。Hunt & Hess分級Ⅳ、Ⅴ級別的腦積水患者需急診腦室引流。腦內(nèi)血腫的Ⅳ、Ⅴ級患者，應(yīng)手術(shù)清除血腫、急診夾閉動脈瘤以挽救生命。而對此類患者手術(shù)治療出血源，預(yù)后將更差。若出現(xiàn)嚴(yán)重的血管痙攣伴梗死，應(yīng)推遲手術(shù)。
七、蛛網(wǎng)膜下腔出血的并發(fā)癥及其處理
（一）腦積水
建議：
（1）SAH后約20%的病例并發(fā)急性（梗阻性）腦積水（72小時內(nèi)腦室擴(kuò)大）。推薦腦室引流術(shù)，盡管會增加再出血和感染 （IV~V級證據(jù)， C級推薦）。處置方法：①觀察24小時；②腦脊液置換；③腦室引流。
（2）SAH后常發(fā)生慢性（交通性）腦積水。推薦對癥狀性患者行暫時或永久性腦脊液引流（IV~V級證據(jù)， C級推薦）。
SAH后常發(fā)生腦室擴(kuò)大，病因通常為腦室內(nèi)出血導(dǎo)致梗阻性腦積水；SAH急性腦積水更多地發(fā)生在臨床癥狀重的患者。診斷依賴于影象，許多患者無癥狀，只有一部分病例需分流術(shù)改善臨床狀態(tài)。
對于SAH后急性腦積水和意識水平減退的患者，一般推薦腦室引流術(shù)；約50%~80%的此類病例引流術(shù)后有不同程度的改善。
（二）再出血
減少可能引起再出血的因素。病人需臥床，減少刺激。使用止痛藥控制疼痛。使用鎮(zhèn)靜劑。規(guī)律使用大便軟化劑和緩瀉劑。這些措施目的是避免血壓升高，以免顱內(nèi)壓升高引起再出血。如果可能，手術(shù)是最好的預(yù)防再出血的方法。
（三）低鈉血癥
建議：
（1）SAH后低血鈉的治療應(yīng)包括血管內(nèi)輸注等滲液體（III~IV證據(jù)，C級推薦）。
（2）對最近發(fā)生SAH患者監(jiān)測中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓、液體平衡、體重，以評估容量狀態(tài)。出現(xiàn)容量量下降的趨勢應(yīng)補(bǔ)液糾正（III~IV級證據(jù)， C級推薦）。
（3）避免使用低滲液體，因其會導(dǎo)致低血鈉；不要通過限制液體治療低血鈉 （IV~V級證據(jù)， C級推薦）。
文獻(xiàn)報道，SAH后低血鈉的發(fā)生率為10%~34%。一般在出血后數(shù)天發(fā)生，常與血管痙攣的時間相平行。低血鈉更多見于臨床癥狀重的腦積水患者，是預(yù)后差的獨立危險因素。限制液體治療低血鈉會增加遲發(fā)缺血性神經(jīng)功能缺損。低血鈉通常輕微不足以產(chǎn)生癥狀。
血管性癡呆
(Vascular dementia)
《BNC腦血管病臨床指南》
癡呆是一種獲得性智能障礙綜合征。卒中是血管性癡呆進(jìn)展的明顯因素（A級推薦）。血管性癡呆是僅次于Alzheimer病后最常見的癡呆類型。值得注意的是相當(dāng)多的血管性癡呆病人家屬有不同程度的抑郁癥狀。（B級推薦）
一、定義
凡與血管因素有關(guān)的癡呆，統(tǒng)稱為腦血管性癡呆。血管性癡呆是由于血管疾病引起的腦梗死的結(jié)果。梗死灶通常較小但具有累積作用。起病常常在晚年。
二、診斷
目前，尚缺乏對腦血管性癡呆公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)ICD--10公布的精神與行為障礙分類，其中血管性癡呆（編碼為F01）的診斷要點如下：1）必須肯定為癡呆；2） 必須有腦血管??；3）兩者有時間上關(guān)聯(lián)（如癡呆發(fā)生于腦卒中3個月內(nèi)）。診斷的前提是存在癡呆，認(rèn)知功能的損害往往不平均，可能有記憶喪失，智能損害及局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害的體征，自知力和判斷力可保持較好。突然起病或呈階段性退化，以及局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征與癥狀使診斷成立的可能性加大。對于某些病例只有通過CT或最終實施神經(jīng)病理學(xué)檢查才能確診。有關(guān)特征為高血壓，頸動脈雜音，伴短暫抑郁心境的情緒不穩(wěn)，哭泣或爆發(fā)性大笑，短暫意識混濁或譫妄發(fā)作，常因進(jìn)一步梗塞而加劇，人格相對保持完整，但部分病人可出現(xiàn)明顯的人格改變，如淡漠、缺乏控制力或原有人格特點更突出，如自我中心，偏執(zhí)態(tài)度或易激惹。
三、鑒別診斷
鑒別診斷可能非常困難。盡管卒中后癡呆可能與血管性癡呆有關(guān)，但也可能由臨床下的癡呆緩慢進(jìn)展合并存在，如Alzheimer。老年人中卒中和Alzheimer都很常見。診斷往往有兩個傾向：單憑缺血性白質(zhì)損傷--可能加重癡呆--CT或MRI影象的應(yīng)用增加，使血管性癡呆誤診增加。另一方面，診斷血管性癡呆只憑腦卒中病史，使血管性癡呆漏診增加。
其他應(yīng)鑒別的疾病還有Lewy小體型癡呆，進(jìn)行性核上性麻痹，皮質(zhì)基底變性，帕金森病性癡呆，額葉腫瘤。
對于有認(rèn)知障礙的病人應(yīng)當(dāng)向病人和家屬詢問翔實的病史，以及全面的體檢。特別注意.1） 有無血管危險因素，包括高血壓、心臟病和糖尿??；2）檢查心血管系統(tǒng)，有無栓塞可能（心房纖顫、心衰、心臟瓣膜病、頸動脈狹窄）；3）神經(jīng)科檢查，有無局灶神經(jīng)系統(tǒng)缺損，如錐體束征、構(gòu)音障礙、偏盲或錐體外體征。心理檢查也必須進(jìn)行。
表45：精神狀態(tài)簡易速檢表（MMSE）
序號
項目 評分
1 今年的年份？ 1 0
2 現(xiàn)在是什么季節(jié)？ 1 0
3 今天是幾號？ 1 0
4 今天是星期幾？ 1 0
5 現(xiàn)在是幾月份？ 1 0
6 你現(xiàn)在在哪一?。ㄊ校?？ 1 0
7 你現(xiàn)在在哪一縣（區(qū)）？ 1 0
8 你現(xiàn)在在哪一鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）？ 1 0
9 你現(xiàn)在在哪一層樓上？ 1 0
10 這里是什么地方？ 1 0
11 復(fù)述：皮球 1 0
12 復(fù)述：國旗 1 0
13 復(fù)述：樹木 1 0
14 100－7是多少？ 1 0
15 辨認(rèn)：鉛筆 1 0
16 復(fù)述：四十四只石獅子 1 0
17 按圖片：閉眼睛（1） 1 0
18 用右手拿紙 1 0
19 將紙對折 1 0
20 放在大腿上 1 0
21 說一回完整句子 1 0
22 93－7 1 0
23 86－7 1 0
24 79－7 1 0
25 72－7 1 0
26 回憶：皮球 1 0
27 回憶：國旗 1 0
28 回憶：樹木 1 0
29 辨認(rèn)：手表（2） 1 0
30 1 0
檢查還應(yīng)當(dāng)包括排除可治療的癡呆疾病，如甲狀腺功能低下、神經(jīng)梅毒、維生素B12缺乏、正常壓力腦積水、額葉腫瘤和腦血管炎。CT或MRI對除外這些病因非常重要。
有些病人還應(yīng)當(dāng)進(jìn)行的其他檢查有；超聲心動圖、對可能有頸動脈狹窄的病人進(jìn)行頸動脈超聲檢查；對偶然進(jìn)行的血壓檢查有疑問時可以進(jìn)行血壓Holter；對不典型卒中病人進(jìn)行SPECT等。
四、腦血管性癡呆臨床類型
腦血管性癡呆分為5種類型：
1 多梗死性癡呆：由于多發(fā)腦梗死所致的癡呆，臨床常有高血壓、動脈硬化、反復(fù)發(fā)作的腦血管病，以及每次發(fā)作后留下的或多或少神經(jīng)與精神癥狀，積少成多，最終成為全面的嚴(yán)重的智力衰退。
2 大面積腦梗死性癡呆：常由于腦動脈的主干（如大腦中動脈、基底動脈等）閉塞，引起大面積腦梗死，嚴(yán)重腦水腫，甚至出現(xiàn)腦疝。大部分病人可能死于急性期，少數(shù)存活的病人遺留不同程度的神經(jīng)精神異常，包括癡呆，喪失工作與生活能力。
3 皮層下動脈硬化性腦病：隨著影象學(xué)的發(fā)展，已有可能通過CT或MRI進(jìn)行診斷。盡管目前尚有作者對此型癡呆是否為一獨立類型置疑，但此型癡呆無論就其臨床或其病理均有特點，應(yīng)歸于腦血管性癡呆的類型之一。
4 丘腦性癡呆：指由于雙側(cè)丘腦（偶爾一側(cè)丘腦）局灶性梗死或病變引起的癡呆，臨床較為罕見。丘腦性癡呆系指單純丘腦局灶性病變引起的癡呆，不包括多發(fā)性腦梗死中存在的丘腦病變。
5 分水嶺梗死性癡呆：又稱邊緣帶性癡呆，系指由于大腦前、中、后動脈分布區(qū)交界處的長期低灌流，導(dǎo)致嚴(yán)重缺血甚至梗死，致腦功能障礙。臨床可出現(xiàn)癡呆，生前可通過影象學(xué)診斷，較少見。
五、治療
（一）建議：
1 抗血小板治療，如小劑量阿斯匹林（75mg ）能減少早期癡呆病人進(jìn)一步血管事件的發(fā)生。（B級推薦）
2 有頸動脈狹窄的病人應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手術(shù)。低灌注引起的應(yīng)增加腦灌注，禁用降壓治療。除了這些可改變的病人的危險因素，也有其他特異治療。
3 用華法令抗凝治療只適合一小部分病人。血管擴(kuò)張藥無持續(xù)療效?？墒褂靡恍┐僦撬幬铩?br>（二）方法
1 積極治療原發(fā)病，控制危險因素。
2 促智藥物
促智藥物在國內(nèi)外的研究相當(dāng)活躍，新藥不斷地涌現(xiàn)，但藥物的有效性和特異性不強(qiáng)，且副作用較多，臨床應(yīng)用受限制，許多還處于實驗研究階段，膽堿能藥物仍是一類很有前景的藥物。促智藥是改善腦功能及記憶的藥物。
（1）膽堿能藥物
腦中膽堿能系統(tǒng)與人的學(xué)習(xí)、記憶功能是密切相關(guān)的。因此，為提高突觸部位的乙酰膽堿含量，研制了促進(jìn)膽堿能神經(jīng)功能的藥物。其研究主要集中在膽堿能酯酶抑制劑和毒蕈堿M受體激動劑。
① 膽堿酯酶抑制劑：是治療癡呆病中使用最多、歷史最久的一類藥。如石杉堿甲、米拉美林、安替瑞林等。但膽堿能替代療法只能改善已有癥狀，而不能使受損病人完全恢復(fù)，更不能阻止該病的形成。在現(xiàn)有的認(rèn)識水平中，四氫氨基丫啶（他克林）不推薦治療癡呆。（A級推薦）
② r-氨基丁酸（GABA）受體調(diào)節(jié)劑：GABA受體對記憶鞏固有下調(diào)作用。另一個GABA受體拮抗劑CGP-35348可反轉(zhuǎn)東莨菪堿所致記憶損失。
③ 作用于N -甲基-D-門冬氨酸（NMDA）受體的藥物：吡拉西坦類促智藥為神經(jīng)元中AMPA 敏感性谷氨酸受體的正向調(diào)節(jié)劑，可增強(qiáng)誘導(dǎo)的鈣內(nèi)流而改善人的再記憶過程。它還可以提高大腦對葡萄糖的利用率和能量儲備，促進(jìn)磷脂的吸收，以及RNA和腦蛋白的合成，而且還可以直接作用于大腦皮層，具有激活，保護(hù)和修復(fù)神經(jīng)細(xì)胞的作用。金剛烷胺在臨床雙盲實驗中對輕、中度患有癡呆綜合征的病人在行為和精神癥狀改善上都有顯著提高，藥物耐受性良好。
④ 鈣通道阻滯劑：主要通過作用于L型鈣通道，間接影響學(xué)習(xí)記憶。如尼莫地平。
⑤ 抗氧化性藥物：維生素E具有抗氧化特性，可阻止質(zhì)膜不飽和脂肪酸的過氧化。
⑥ 中藥類：人參皂苷、絞股藍(lán)、銀杏葉制劑、刺五加、川芎、黃芪等中藥，對實驗動物記憶障礙有不同程度的保護(hù)作用，可從不同途徑發(fā)揮促智作用，從而改善患者的學(xué)習(xí)記憶。
⑦ 其他類：如喜得鎮(zhèn)是腦代謝增強(qiáng)劑。它通過改善神經(jīng)傳遞系統(tǒng)功能，增強(qiáng)神經(jīng)元代謝和神經(jīng)遞質(zhì)能力，并通過對突觸后多巴胺和5-羥色胺受體的激活作用，改善多巴胺與去甲腎上腺素對周圍神經(jīng)系統(tǒng)效應(yīng)來治療老年癡呆。喜得鎮(zhèn)對有些病人有改善作用，但預(yù)先不能確定病人是否對這類藥敏感，不常規(guī)推薦使用。（A級推薦）
⑧ 奧拉西坦是作用于中樞神經(jīng)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的擬膽堿能益智藥。
（2）其他
除藥物治療外，康復(fù)治療非常重要，包括心理治療、語言訓(xùn)練、肢體功能訓(xùn)練，均應(yīng)有計劃進(jìn)行，循序漸進(jìn)。
卒中病房的治療組織
《BNC腦血管病臨床指南》
完整的治療必須包括3個環(huán)節(jié)，
（1）急性期治療是挽救生命，最大限度減少由于處理不當(dāng)或因為合并癥所帶來的不利后果；
（2）功能康復(fù)，原則上應(yīng)盡早進(jìn)行，達(dá)到使功能恢復(fù)到最佳狀態(tài)；
（3）二級預(yù)防，針對不同的病因和不同危險因素進(jìn)行有針對性的治療，防止復(fù)發(fā)。
上述3個環(huán)節(jié)，互為因果，構(gòu)成一個環(huán)形連鎖，缺一不可。卒中單元就是為保證這一治療成功的組織保障。病房的完整治療應(yīng)包括：原發(fā)病、合并癥、并發(fā)癥的治療及早期康復(fù)、制定二級預(yù)防方案、健康教育。
一、治療腦血管病各成員的職責(zé)
二、卒中病房工作日程
三、卒中小組會
卒中小組例會（病歷討論）
會議內(nèi)容是把患者情況介紹給治療小組，討論病情，根據(jù)每個患者的主要問題制定長短期康復(fù)目標(biāo)。每次1-3小時。
多學(xué)科評價應(yīng)包括：
意識水平（格拉斯哥昏迷評分）
吞咽功能（吞咽功能檢查）
褥瘡危險性（褥瘡評分）
營養(yǎng)狀態(tài)（有無消瘦、低蛋白血癥）
認(rèn)知缺損（MMSE）
語言（語言治療師評分）
康復(fù)情況（是否適宜康復(fù)，有何來控制的影響因素）
四、神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室收住及轉(zhuǎn)出患者標(biāo)準(zhǔn)
（－）收住標(biāo)準(zhǔn)：
l、腦血管病
（l）急診就診的重癥腦卒中患者
（2）急診溶栓治療者
（3）需行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)者
（ 4）患者住院期間癥狀加重，經(jīng)臨床癥狀或影像學(xué)檢查確認(rèn)為進(jìn)展性卒中者
（5）心臟、血壓、血氧飽和度不穩(wěn)定，需監(jiān)護(hù)者。
（6）TIA頻繁發(fā)作，需監(jiān)測或及時溶栓者
（7）神內(nèi)以外其他科室轉(zhuǎn)入的患者，具體條件同（1）、（2）、（3）。
2、其他需要監(jiān)測生命體征和人工輔助呼吸的神經(jīng)科疾病
（二）轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)：
l、患者意識水平改善，生命體征平穩(wěn)
2、溶栓后2天，病情平穩(wěn)者
3、患者應(yīng)用機(jī)械通氣一周以上生命體征平穩(wěn)、血氣檢測正常、電解質(zhì)水平止常者
4、經(jīng)濟(jì)條件不能負(fù)擔(dān)者
5、因其他原因，患者要求轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室者。
（二）補(bǔ)充說明
1、收住腦卒中患者直接由住院總醫(yī)師決定，其他神經(jīng)科雜病患者需由監(jiān)護(hù)主醫(yī)師、神經(jīng)內(nèi)科二病房上級醫(yī)師和住院總共同決定
2、患者轉(zhuǎn)出由監(jiān)護(hù)室醫(yī)師與病房上級醫(yī)師協(xié)商決定
3、病房轉(zhuǎn)入的患者，轉(zhuǎn)出后回原病房：卒中患者根據(jù)情況向各病房分流
4、病房轉(zhuǎn)入的患者需由原病房接診醫(yī)師完成病歷及首次病程；住院超過一周轉(zhuǎn)入者需有交班記錄
5、病房轉(zhuǎn)入的患者需由原主管醫(yī)師與監(jiān)護(hù)室醫(yī)師床旁交班
6、患者轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室前需補(bǔ)交住院押金至兩萬元
7、綜合科患者參照以上標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行
附：住院流程圖
四、住院的目的
（一） 急性期住院的主要目的是：
確診病人的癥狀是由腦血管病而不是其他別的疾病引起的；
確定病人腦血管病類型、部位及嚴(yán)重程度；
預(yù)防和治療并發(fā)癥如：大小便障礙或藥物治療壓迫性潰瘍（褥瘡）；
預(yù)防腦血管病復(fù)發(fā)；
鼓勵病人活動和生活自理，如吃飯、起床，越早越好。這是康復(fù)的第一步；
急性期治療結(jié)束之前，病人、家屬和醫(yī)院的工作人員應(yīng)共同決定下一步計劃。對許多病人來說，下一步應(yīng)繼續(xù)康復(fù)并控制卒中危險因素。
（二） 急性期治療的臨床評價
1 建議
急性腦血管病的病人評價應(yīng)包括內(nèi)科和神經(jīng)科問題的最初評價、危險因素、合并癥和影響出院決定的社會家庭因素。每一方面的內(nèi)容全部應(yīng)當(dāng)在病歷中注明。
2 臨床評價的目標(biāo)
驗證卒中診斷；書面注明病因、病理和神經(jīng)功能異常；評價任何合并疾病情況或可能影響臨床治療的異常情況。書寫內(nèi)容列于下表。本內(nèi)容是急性治療期最基本的指導(dǎo)治療。隨訪檢查記錄對治療的反應(yīng)，神經(jīng)缺損的變化和可能發(fā)生的任何合并癥及危險因素控制情況。
表15：急性住院期間的臨床評價
一般臨床評價：病史、神經(jīng)科和一般檢查，選擇性實驗室檢查
卒中前的功能狀態(tài)
卒中病因和部位
類型、嚴(yán)重程度和神經(jīng)功能缺損評分
合并癥的類型和嚴(yán)重程度
急性住院期間的存在的并發(fā)癥情況
住院期間：營養(yǎng)和水腫、吞咽能力、二便功能、有否褥瘡、對活動的耐受力、睡眠情況。
五、 出院計劃
所有卒中病人出院都需要評價功能和心理問題。出院計劃應(yīng)當(dāng)仔細(xì)評價，考慮病人功能、環(huán)境、心理和社會地位。
第一節(jié) 出院計劃三階段
第一階段（病人病情一旦穩(wěn)定，就應(yīng)開始）
□ 識別潛在問題，如能否獨自生活
□ 估計預(yù)后，通過不同的病程，明確的文獻(xiàn)研究。
□ 多學(xué)科治療計劃 制定與出院目標(biāo)相關(guān)的護(hù)理和康復(fù)計劃長期和短期目標(biāo)
第二階段（一旦有功能預(yù)后的確定評估，正常狀態(tài)下出院前至少1周評定。）
□ 修訂或再進(jìn)一步評價預(yù)后，與病人、治療者和所有醫(yī)護(hù)人員討論
□ 家庭評價 必要時由職業(yè)治療師領(lǐng)導(dǎo)相應(yīng)的小組成員，為病人提供安全的基本適應(yīng)生活的設(shè)施。
□ 自我醫(yī)療的能力 確認(rèn)已給病人和／或看護(hù)者進(jìn)行了正確的訓(xùn)練和教育。
□ 對出院的協(xié)調(diào)安排分配責(zé)任，包括轉(zhuǎn)運，給一個關(guān)鍵的人。
□ 社會工作 患者所處社區(qū)、支付能力和工作需要
□ 與社區(qū)服務(wù)聯(lián)系通過卒中聯(lián)絡(luò)員（有可能的話）或其他人員與社區(qū)醫(yī)療、康復(fù)服務(wù)和志愿者服務(wù)有業(yè)務(wù)聯(lián)系
第三階段（當(dāng)出院日期確定后，開始第三階段）
□ 通知病人、家屬、看護(hù)者和所有小組成員（包括初級保健小組）
□ 至少在出院前24小時通知藥房對處方提供建議
□ 轉(zhuǎn)運安排應(yīng)該確認(rèn)。如果需要急救車服務(wù)，撥打電話120或999，確定到達(dá)時間和路線。
□ 轉(zhuǎn)運安排應(yīng)當(dāng)被書面記錄并通知家屬
□ 出院小結(jié)不應(yīng)一成不變
病人出院時得到的出院小結(jié)應(yīng)當(dāng)有聯(lián)系的電話號碼和能提供的服務(wù)。因為病人有些問題經(jīng)常在出院后出現(xiàn)，病人必須充分了解一旦發(fā)現(xiàn)問題如何聯(lián)系。
六、轉(zhuǎn)運卒中病人出院方案建議
本方案用于轉(zhuǎn)運分診病人到其他醫(yī)院以及一般有卒中癥狀和體征的住院病人出院。
1、有指征的輔助或控制通氣
2、給與高流量吸氧
3、評價生命體征
4、開始盡可能迅速轉(zhuǎn)運
5、保護(hù)氣道
6、頭抬高15度
7、癥狀開始加上轉(zhuǎn)運在3小時以內(nèi)
意識／語言水平改變
對問題或命令反應(yīng)不正確
不能重復(fù)句子或命名
語言不清
不對稱面部下垂／微笑／痛苦表情
不對稱肌肉無力／上肢下垂
8、血糖在80mg/dl和400mg/dl之間。
七、出院小結(jié)
1、癥狀出現(xiàn)時間
2、病史提供者
3、聯(lián)系人姓名／電話
4、卒中標(biāo)準(zhǔn)診斷
5、簡要病史及體檢
6、轉(zhuǎn)運醫(yī)矚開立人
7、出院帶藥
8、出院后如何隨訪
9、注意事項
急診治療
《BNC腦血管病臨床指南》
卒中的院前處理
第一節(jié) 卒中的早期評估
一 、工作任務(wù)
1、卒中的早期識別
病人、家庭成員或旁觀者識別卒中的癥狀和體征，啟動緊急醫(yī)療救護(hù)系統(tǒng)（EMS系統(tǒng)）--呼叫120、999或其他緊急救護(hù)人員。
卒中常見5個主要警告信號：
（1）身體一側(cè)或雙側(cè)，上肢、下肢或面部出現(xiàn)無力、麻木或癱瘓。
（2）單眼或雙眼突發(fā)視物模糊，或視力下降，或視物成雙。
（3）言語表達(dá)困難或理解困難。
（4）頭暈?zāi)垦?、失去平衡，或任何意外摔倒，或步態(tài)不穩(wěn)。
（5）頭痛（通常是嚴(yán)重且突然發(fā)作）或頭痛的方式意外改變
2、正確轉(zhuǎn)運：
3、必要時神經(jīng)保護(hù)治療
二 、早期評價
1、目的：早期評估可疑為卒中的病人，以便快速轉(zhuǎn)運至醫(yī)院。
2、方法：
在醫(yī)院前實施全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查是不切實際的，因為這將導(dǎo)致到達(dá)急診（ED）的延遲。建議使用已獲認(rèn)可的評估工具：辛辛那提院前卒中評估或Los Angeles院前卒中評估（LAPSS）。 這兩個量表對辨別卒中病人是敏感和特異的，而且操作快捷。由EMS成員評估。
表2：洛杉磯院前卒中篩選表（LAPSS）
標(biāo)準(zhǔn) 是 不詳 否
1． 年齡> 45歲 [ ] [ ] [ ]
2. 以前有癲癇發(fā)作史 [ ] [ ] [ ]
3. 癥狀持續(xù)< 24小時 [ ] [ ] [ ]
4. 病前，病人不乘輪椅或臥床 [ ] [ ] [ ]
5. 血糖 60—400 [ ] [ ] [ ]
6. 下面3個項目中有明顯的不對稱 （右與左）（必須是單側(cè)）
[ ] [ ] [ ]
相稱 右側(cè)（R）無力
左側(cè)（L）無力
微笑或露齒 [ ]
[ ]下垂 [ ]下垂
抓握 [ ]
[ ]無力 [ ]無力
[ ]
[ ]不能抓握 [ ]不能抓握
上肢力量 [ ]
[ ] 緩慢下垂 [ ] 緩慢下垂
[ ]
[ ] 迅速下落 [ ] 迅速下落
第二節(jié) 院前處理原則
1、根據(jù)病人癥狀，立即撥打急救電話120或999（病人家屬或旁觀者）。
2、禁止來回轉(zhuǎn)動病人頭部，松開病人衣褲，去枕平臥（病人家屬或在場人員）。
3、家屬和旁觀者應(yīng)陪同病人至醫(yī)院。
4、懷疑卒中的病人第一瓶液體給生理鹽水（急救人員）。
5、立即將懷疑卒中的病人最好轉(zhuǎn)至有卒中單元的醫(yī)院。
6、如有條件，從懷疑卒中起就給與腦保護(hù)治療。
醫(yī)院急診治療和組織
第一節(jié) 腦血管病急診治療的組織
一、治療組織成員及職責(zé)
腦血管病急診治療路徑包括： 護(hù)士接診，醫(yī)師收集資料，確定病人是否為卒中，做出臨床決策--適合何種治療，包括對適宜的病人進(jìn)行溶栓治療。
表3：急診卒中治療組織成員及職責(zé)
二、 卒中評估目標(biāo)時間
卒中評估必須在最短的時間內(nèi)完成，其目標(biāo)時間見表。
表4：卒中評估目標(biāo)時間表
三 、卒中處理路徑圖
四、 卒中處理路徑
1、出血性腦血管病
（1）神外會診：SAH（Hunt and Hess Scale I-II級，發(fā)病<48h）或懷疑動脈瘤、動靜脈畸形（AVM）、瘤卒中、小腦出血、巨大血腫->DSA、神外。
（2）留觀：腦出血、SAH（Hunt and Hess Scale ≥III級，或發(fā)?。?8h）、出血性梗死->留觀->收住院
2、缺血性腦血管病
（1）腦梗死癥狀發(fā)作>6小時、TIA->留觀->收住院
（2）頸動脈狹窄>50%->神經(jīng)介入專家會診：經(jīng)皮血管成型術(shù)（PTA）
->神外會診：頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）
（3）缺血性腦血管病，癥狀發(fā)作在6小時內(nèi)，再評估 ：
· 通知卒中小組成員。
· 重讀CT。
· 重復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)檢查：觀察癥狀是否易變，或癥狀是否迅速恢復(fù)。
· 卒中小組成員評價是否符合溶栓條件，有無禁忌。
· 復(fù)習(xí)病人的資料：目前缺血發(fā)作是否>6h。
3、決定是否溶栓治療（兩種選擇）
（1）缺血性腦血管病發(fā)作后3小時內(nèi)溶栓不必在MRI指導(dǎo)下進(jìn)行。3-6小時溶栓須在影象（PWI、DWI）指導(dǎo)下應(yīng)用（MR完成：<50"；讀MR：<55"）。PW1>DW1->MRA，卒中小組成員再評價，符合溶栓條件者：
· 遠(yuǎn)端ICA閉塞或MCA（M1段）閉塞，發(fā)病<6h ->神經(jīng)介入專家會診：動脈溶栓->卒中單元
· 椎-基底動脈系統(tǒng)閉塞，發(fā)病<12h ->神經(jīng)介入專家會診：動脈溶栓->卒中單元
· MCA分支閉塞或正常--> 靜脈溶栓
（2）無條件行MR時，直接進(jìn)入卒中單元， 符合條件者：靜脈溶栓。
第二節(jié) 一般的內(nèi)科評估
建議：患者到達(dá)后，進(jìn)行必要的病史采集，可根據(jù)患者的自述及旁證。明確發(fā)病的過程和方式；可引起局灶性癥狀、體征的一些因素，如癲癇史、創(chuàng)傷、感染、使用違禁藥及其它病史。一般的內(nèi)科評估見表。通知有關(guān)人員（如卒中小組）、設(shè)備到位（包括急診頭部CT掃描）。
表5：一般的內(nèi)科評估
1. 在急診室，評估氣道、呼吸、循環(huán)情況，進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查。
2. 確定有無頭頸外傷和感染以獲得頭頸損傷的證據(jù)，因為外傷是卒中鑒別診斷所需考慮的重要因素。確定有無感染。
3. 測量雙上肢血壓，如相差>10mmHg，高度懷疑主動脈夾層或盜血。如病史或臨床有所指，施行CT或血管造影以利診斷
4. 在心血管檢查中，應(yīng)注意有無心臟雜音、外周血管和頸動脈搏動、動脈雜音、脈搏短拙或其它異常。
5. 反復(fù)測查生命體征。
6. 心電圖檢查、心電監(jiān)測。
7. 血氧監(jiān)測
8. 胸透或胸片檢查（必要時）
9. 血檢驗：全血計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間（PT）（根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)比值INR）、PTT、血電解質(zhì)、血糖化驗；如果懷疑心肌梗死，檢查心肌酶；必要時血氣分析、肝腎功能、血清酒精含量測定、妊娠試驗、藥物濫用試驗。
10. 必要時血型檢查以備輸血、血液篩查以治療凝血性疾
11. 必要時肝腎超聲檢查 。
第三節(jié) 急診神經(jīng)系統(tǒng)評估
建議：腦血管病的急診神經(jīng)系統(tǒng)評估應(yīng)包括6個關(guān)鍵因素：
· 確定是否為腦血管病
· 確定腦血管病發(fā)生時間
· 意識水平評估
· 腦血管病類型評估（出血或缺血）
· 腦血管病定位（頸動脈或椎-基底動脈）
· 腦血管病嚴(yán)重程度評估
1小時后再次神經(jīng)系統(tǒng)查體，以明確惡化還是好轉(zhuǎn)。
一、確定是否為腦血管病
建議：根據(jù)腦血管病的常見癥狀判斷是否為腦血管病。
表6：腦血管病的常見癥狀
1. 突然出現(xiàn)的面、上肢、下肢麻木或無力，特別是位于肢體一側(cè)
l 整個身體一側(cè)，面、上肢和下肢（偏癱）
l 單個上肢或下肢（單癱）
2. 突然出現(xiàn)的說話或理解困難
l 表達(dá)或理解困難（失語）
l 言語含糊不清（構(gòu)音障礙）
3. 突然出現(xiàn)的單或雙眼視覺障礙
l 單眼視覺缺失
l 一側(cè)視覺缺失
l 雙側(cè)視覺缺失
4. 眩暈：休息時持續(xù)存在的旋轉(zhuǎn)感。單純眩暈也是許多非血管性疾病的常見癥狀，因此，應(yīng)至少有一個
其它的腦血管病癥狀存在。
5. 突然行走困難、步態(tài)笨拙、蹣跚、平衡
l 站立或行走時平衡障礙（軀干共濟(jì)失調(diào)）
l 上肢或下肢協(xié)調(diào)困難（肢體共濟(jì)失調(diào)）
上述癥狀可以輕、中、重度出現(xiàn)，或任何癥狀的組合。
6. 其它癥狀包括：
l 突然、嚴(yán)重、不明原因的頭痛
l 突然意識水平的下降
注意：急性共濟(jì)失調(diào)、頭暈、嘔吐，特別是伴有急性頭痛——提示腦血管病位于小腦。
二、確定腦血管病發(fā)生時間
建議：腦血管病發(fā)作時間為病人最后尚正常的時間。
意義：因為病人常常不能提供清楚的病史，也可能發(fā)作時無旁觀者，或者病人睡眠醒來時已出現(xiàn)腦血管病癥狀。家屬或護(hù)理人員提供的發(fā)作時間往往錯誤，最常見錯誤包括：按睡醒時間計算；家人最初發(fā)現(xiàn)腦血管病體征時間；癥狀加重時間。判斷發(fā)作時間，不應(yīng)提問"你什么時間發(fā)病的？"，而應(yīng)問："病人最后看起來還正常是什么時候？"
三、意識水平評估
建議：根據(jù)哥拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）判斷病人的意識水平。
意義：腦血管病發(fā)作后數(shù)小時內(nèi)意識水平下降，提示伴有顱內(nèi)壓（ICP）增高的嚴(yán)重腦損傷，常常由于腦內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）引起?；杳?，對外界刺激無反應(yīng)，是雙側(cè)大腦半球或腦干損傷的結(jié)果?；杳猿Ｌ崾敬罅磕X出血、基底動脈閉塞、伴全面腦缺血的心臟阻滯。大面積腦缺血伴腦水腫可引起昏迷，但少見。不要忽視同時存在的代謝問題。要考慮藥物過量、敗血癥、嚴(yán)重代謝異常。
四、腦血管病類型評估
建議：急診非增強(qiáng)CT掃描鑒別出血或缺血性腦血管病。
意義：出血或缺血性腦血管病的病史及查體結(jié)果見表7，但不能單純依賴臨床表現(xiàn)做診斷，臨床評定對鑒別出血和梗死是不可靠的。在大部分情況下，非增強(qiáng)CT掃描是鑒別缺血和出血性腦血管病的決定性檢查方法。
表7：出血及非出血性腦血管病的臨床特征
頭痛 意識水平下降 局灶神經(jīng)功能缺損
腦梗死 + + + + + +
腦出血 + + + + + + + + +
SAH + + + + + +
注： + 輕度 + + 中度 + + + 重度
五、腦血管病定位
建議：對缺血性腦血管病判斷病人受累的動脈：頸動脈或椎-基底動脈系統(tǒng)。出血性腦血管病主要根據(jù)CT掃描定位。
意義：急性缺血性腦血管病常見的神經(jīng)系統(tǒng)異常見表8。懷疑腦梗死者應(yīng)評估高級皮層、言語、視覺、顱神經(jīng)、運動、感覺功能。神經(jīng)系統(tǒng)體征有助于區(qū)分頸動脈或椎-基底動脈系統(tǒng)的梗死。交叉（一側(cè)顱神經(jīng)麻痹伴對側(cè)運動或感覺缺失）或雙側(cè)神經(jīng)系統(tǒng)體征提示梗死位于腦干?？沙霈F(xiàn)特殊類型的神經(jīng)功能缺失，如，純感覺卒中、構(gòu)音障礙伴手笨拙，提示小血管病變所致的皮層下或腔隙性梗死。純運動功能缺失體征的特異性較低?；谂R床特征區(qū)分腔隙性或非腔隙性梗死常常是困難的，特別是卒中發(fā)作幾小時內(nèi)。出血性卒中除一般卒中癥狀外（表8），主要根據(jù)CT掃描定位。
表8：急性缺血性腦血管 病常見的神經(jīng)系統(tǒng)異常
癥狀和體征 部 位
左半球 右半球 腦干、小腦、后半球
言語 失語 偶有構(gòu)音障礙
吞咽困難 偶有吞咽困難 吞咽困難嚴(yán)重（如果雙側(cè)皮層卒中） 偶有吞咽困難 吞咽困難嚴(yán)重（如果雙側(cè)皮層卒中） 吞咽困難
運動 右偏癱 左偏癱 四肢功能喪失，或交叉體征或任何肢體無力的組合
感覺 右側(cè)感覺缺失 左側(cè)感覺缺失 四肢感覺缺失，或交叉體征或任何肢體的組合
視覺 一過性黑朦右側(cè)事業(yè)缺損右側(cè)注視麻痹 一過性黑朦右側(cè)事業(yè)缺損右側(cè)注視麻痹 不能協(xié)同注視 視物成雙 眼球震顫雙側(cè)事業(yè)缺損
步態(tài) 右側(cè)肢體跛行 共濟(jì)失調(diào)
小腦體征 無 無 可單側(cè)或雙側(cè)
認(rèn)識障礙 讀、寫、計算困難 記憶障礙 行為異常 左側(cè)視覺忽視空間定向障礙 左側(cè)刺激消失記憶障礙行為異常記憶喪失可能意識障礙
* 取決于左利 還是右利手
六、腦血管病嚴(yán)重程度
建議：根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（The National Institutes of Health Stroke Scale ， NIHSS）測量神經(jīng)系統(tǒng)功能，評定缺血性腦血管病病人腦血管病的嚴(yán)重程度及長期結(jié)局。Hunt and Hess 分級用做SAH嚴(yán)重程度分級。
意義：NIHSS量表對于缺血性腦血管病病人的神經(jīng)功能評估，可信賴、準(zhǔn)確、易于操作。 NIHSS總分從0（正常）-35分，評估神經(jīng)功能的五大方面：
· 意識水平
· 視覺功能
· 運動功能
· 感覺和忽視
· 小腦功能
NIHSS不是一個全面的神經(jīng)功能檢查（如，未記錄步態(tài)及所有顱神經(jīng)），對于特殊的病例需要更詳細(xì)的神經(jīng)功能評估。
Hunt and Hess分級與SAH后生存狀況及出現(xiàn)并發(fā)癥的危險性（如，血管痙攣）相關(guān)。此量表可用做動脈瘤手術(shù)時間判斷的指南。
第四節(jié) 急診診斷
建議：急診診斷需確定病人是腦血管病，并區(qū)別腦梗死和腦出血，明確腦血管病的最可能原因。 腦血管病的早期評估，
表9：腦血管病的早期評估
1 CT平掃，如有可能，實施腦血管病常規(guī)中的CT或MRI檢查。
2 高度懷疑SAH，而影象學(xué)不支持，CT掃描后行腰穿。
3 若懷疑頸動脈疾病，急診進(jìn)行非侵入性頸內(nèi)動脈影象檢查，如超聲、MRA。
一、影象學(xué)檢查
影象學(xué)診斷最明確的目的是：（1）缺血性、出血性腦血管病的鑒別；腦血管病與其它疾病的鑒別，如腫瘤、硬膜下積液、腦炎。（2）判斷缺血的發(fā)展程度。（3）顯示閉塞的動脈，指導(dǎo)治療。
1、CT
建議：將CT掃描作為常規(guī)、最重要的診斷性檢查手段。為避免造影劑與血液混淆，行CT時不施行增強(qiáng)掃描。
意義：CT可立即發(fā)現(xiàn)腦出血或出血性梗死，鑒別腦出血及腦梗死，只有除外腦出血方可進(jìn)行溶栓、抗血小板或抗凝治療；可除外一些易治療的病因，例如硬膜下血腫；可除外類似腦血管病的疾病，例如腫瘤或SAH；可除外小腦出血，特別是有小腦癥狀、體征考慮梗死或出血時；假如診斷有疑問，如無癥狀頸動脈狹窄，可確定是否有靜止性梗死灶。
行CT時間：小的顱內(nèi)出血可迅速好轉(zhuǎn)，所以幾天后CT掃描上難以與小的腦梗死相區(qū)別。如果應(yīng)用溶栓、神經(jīng)保護(hù)或抗凝治療應(yīng)在6小時內(nèi)進(jìn)行，其它病例在48小時內(nèi)完成，最遲不超過7天。
表現(xiàn)：新鮮的腦出血在CT上顯示為高密度。SAH可以密度較淡，可呈現(xiàn)細(xì)的、白色的一層。急性缺血早期在CT上的征象有：灰質(zhì)、白質(zhì)間的對比度降低；腦組織密度降低（低密度）；占位效應(yīng)包括：壓迫腦溝、蛛網(wǎng)膜下腔池、甚至腦室變形和中線移位。血管閉塞區(qū)側(cè)枝循環(huán)越差，缺血越嚴(yán)重，CT上異常改變越早。但缺血早期CT征象非常微妙，不能明確地鑒別可逆性和非可逆性缺血。大血管閉塞后，血管的密度增加（"大腦中動脈[MCA]高密度征"，也可發(fā)生在基底動脈閉塞）。 CT檢查可以正常，可排除出血性腦血管病。
其它以CT為基礎(chǔ)的技術(shù)：氙-CT可測量腦血流對，可逆、非可逆缺血區(qū)域分辨。CT灌注像可判斷缺血區(qū)域的腦血流情況。CT血管造影（CTA）可檢測出顱內(nèi)、外閉塞的血管。
2、功能MRI技術(shù)
建議：對急性缺血發(fā)病3-6小時的病人行MRI彌散及灌注成像（DWI、PWI）。
意義：MRI灌注像類似于CT灌注像，注射增強(qiáng)劑后，可立即顯示腦灌注的改變；MRI的彌散像對腦缺血的檢查最敏感，不到1分鐘，可檢查出數(shù)分鐘前剛閉塞的血管所產(chǎn)生的異常改變，有助于發(fā)現(xiàn)血管阻塞或腦損傷的部位。PWI、DWI的綜合應(yīng)用有助于發(fā)現(xiàn)缺血半暗帶，為溶栓治療提供影象依據(jù)。DWI已被美國FDA批準(zhǔn)用作腦血管病病人的檢查。
3、SPECT
建議：作為參考。
意義：單光子發(fā)射斷層掃描（SPECT）可定性評估腦血流區(qū)域。在溶栓治療中，SPECT有一定的參考價值。
二、 腰穿（LP）
建議：臨床懷疑SAH，但CT掃描正常者；病人發(fā)熱、頭痛、頸項強(qiáng)直疑為腦膜炎者。
意義：約5% SAH CT掃描正常，這類病人往往出血較少并且無局灶的神經(jīng)系統(tǒng)缺損（Hunt和Hess分級 I）。如果臨床懷疑SAH，即使CT掃描正常也應(yīng)行腰穿。
第五節(jié) 鑒別診斷
建議：一些疾病需與卒中鑒別。
意義：非常少見的非血管性神經(jīng)疾患可導(dǎo)致突然發(fā)作的、卒中特征的局灶腦功能障礙。如果病人情況逐漸惡化超過幾天，可能存在非血管性神經(jīng)系統(tǒng)疾患。
表10：腦血管病鑒別診斷
顱腦/ 頸外傷
腦膜炎/ 腦炎
高血壓腦病
腦內(nèi)占位
腫瘤
硬膜下/ 硬膜外血腫
癲癇伴持續(xù)神經(jīng)系統(tǒng)體征（Todd"s麻痹）
頭痛伴持續(xù)神經(jīng)系統(tǒng)體征
代謝紊亂
高血糖（非酮癥高滲性昏迷）
低血糖
心臟驟停后腦缺血
中毒
內(nèi)分泌疾患（粘液水腫）
尿毒癥
精神疾患綜合癥
休克和中樞神經(jīng)系統(tǒng)低灌注
第六節(jié) 急診處理
建議：快速診斷、評估、治療所有伴有腦血管病癥狀體征的病人。
意義：對急救人員、病人及有關(guān)工作人員進(jìn)行教育，認(rèn)識到卒中為急癥，所有急救措施、入院、CT檢查、神經(jīng)保護(hù)治療必須在6小時內(nèi)完成，最好3小時內(nèi)。腦血管病指南和腦血管病通道有助于病人的快速評估。臨床醫(yī)師使用檢查卡有助于確定溶栓治療的禁忌癥。
表4：卒中評估目標(biāo)時間表
卒中評估目標(biāo) *
目標(biāo)時間
門—神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師 10 分鐘
門—CT完成 25分鐘
門—讀CT 45分鐘
門—治療 60分鐘
接觸神經(jīng)外科醫(yī)師 + 2小時
進(jìn)入病房監(jiān)護(hù)室 3小時
注：* 目標(biāo)時間并非所有病人均達(dá)到，但代表了一個合理的目標(biāo)。 + 通過電話或接觸人
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