在歷代的醫(yī)案整理中，我們發(fā)現(xiàn)臨床上使用原方原帖酸棗仁湯治療失眠的案例并不多，許多成功治療失眠的醫(yī)案中使用的所謂酸棗仁湯，其實(shí)都更像是以別的方劑做為主結(jié)構(gòu)，酸棗仁只是加減味的一個(gè)角色這樣的狀況。
歷代對(duì)酸棗仁湯的療效不太有信心，后世陸續(xù)增改；而酸棗仁這一味藥在本草學(xué)上不太容易處理。一般對(duì)酸棗仁的認(rèn)識(shí)就是養(yǎng)肝、寧心、助脾，但養(yǎng)肝何不用白芍、寧心何不用雞蛋黃？被取代性很高。仲景為何獨(dú)鐘酸棗仁？
酸棗仁的方劑結(jié)構(gòu)，是用川芎疏肝，但經(jīng)方一般用桂枝疏肝，故唐代的酸棗仁湯就加了桂心（疏肝藥性同于桂枝）?！肚Ы鹨矸健穭t因半夏交陰陽的藥效較強(qiáng)而以「溫膽湯」取代「酸棗仁湯」。酸棗仁湯也開始有各種加味，例如加麥冬、干姜，交陰陽的效果比酸棗仁湯好；宋朝再加白芍。但我們要問的是：后世許多增改方是因?yàn)樗釛椚蕼珶o效？還是對(duì)酸棗仁湯的理解不足？
用酸棗仁湯的時(shí)機(jī)
酸棗仁湯，在開業(yè)中醫(yī)師的確很難奏效，現(xiàn)在開業(yè)醫(yī)師覺得處理調(diào)理脾胃最有效、但處理失眠則最頭痛。因?yàn)楝F(xiàn)代人的失眠成因太復(fù)雜。酸棗仁湯如果用對(duì)時(shí)機(jī)，其實(shí)非常有效。亦即還沒到必須吃安眠藥、鎮(zhèn)定劑的失眠，單純因?yàn)樯眢w操勞過度、睡眠淺，酸棗仁湯還是很有效。
失眠的類型：
古方的世界，膽虛失眠、膽實(shí)熱嗜睡：少陽調(diào)節(jié)開關(guān)，少陽偏寒、偏熱時(shí)，開關(guān)就會(huì)失靈；用溫膽湯之類。陰陽不交：半夏朮米湯（半夏可去脾胃的痰飲、讓交感神經(jīng)切換到副交感神經(jīng)）。
概略地說，仲景方中眾多治療失眠方劑的主證均不相同，黃連阿膠湯主治翻來覆去激烈煩躁的失眠；柴胡龍骨牡蠣湯主治神經(jīng)創(chuàng)傷、神經(jīng)敏感易驚所引起的失眠；睡不沉，或是夢(mèng)中情境多與色情有關(guān)的，是桂枝龍骨牡蠣湯的主治；淡淡的煩躁加上胸口食道悶時(shí)（腎氣上、心氣下杠到了）用梔子豆鼓湯、梔子干姜湯；或者是百合湯、甘麥大棗湯等等方劑的主治，其實(shí)或多或少都會(huì)沾到失眠這個(gè)癥狀的邊。而酸棗仁湯主治的，則是心中淡淡的煩躁的失眠。以病因而論，是這個(gè)人一直忙，沒機(jī)會(huì)睡好，等到有時(shí)間休息了，卻發(fā)現(xiàn)睡不好了。
朱鳥湯是：少陰病得之二三日，心中煩不得臥；酸棗仁湯是：虛勞、虛煩不得眠。朱鳥湯癥失眠時(shí)伴隨煩癥，對(duì)自己的失眠感到生氣；虛勞、虛煩比較沒有情緒。
失眠的陰陽虛實(shí)
用粗略的陰陽虛實(shí)區(qū)別（陽實(shí)失眠先不論，這是能量旺盛所致，若是陽明病太熱就清熱），
陰虛失眠：陰虛常導(dǎo)致干燥化熱，容易煩。而且煩的感覺頗激烈，朱鳥湯、酸棗仁湯都屬陰虛，但相對(duì)而言，朱鳥湯最煩、梔子湯較不煩、酸棗仁湯更不煩，故酸棗仁湯介于陰虛、陽虛之間。朱鳥湯是明顯的心陰虛，酸棗仁湯則偏屬肝陰虛。
陽虛失眠：不煩。身體含氧量不足，腦部組織里有太多二氧化碳代謝不掉，無法放松。純粹的陽虛失眠，用酸棗仁湯不一定勝過補(bǔ)陽氣的藥，如補(bǔ)中益氣湯、生脈散等可快速提高血液含氧量。
陰實(shí)失眠：比較像時(shí)差失眠。白天無精打彩，晚上不想睡。
我們看看酸棗仁湯的條文「虛勞虛煩不得眠」其實(shí)說明了，酸棗仁湯處理的是虛勞所導(dǎo)致的失眠。仲景虛勞篇幾個(gè)方劑的臨床使用經(jīng)驗(yàn)上，有些案例是使用了小建中湯、腎氣丸、黃耆建中湯等等的補(bǔ)藥之后，病人開始產(chǎn)生需要大量的睡眠的感覺，透過大量的睡眠，讓身體自我療愈的功能得以恢復(fù)。足夠的睡眠對(duì)于虛勞的消除是很重要的一環(huán)，但有些病人在使用補(bǔ)藥之后，仍然沒有上述這種很想睡的感覺、仍然失眠，這個(gè)現(xiàn)象說明了在補(bǔ)藥之外，還少了些什么部分，以致于病人沒有辦法好好的得到充足的睡眠。這種感覺的失眠，是酸棗仁湯處理的失眠。簡單地說，酸棗仁湯所對(duì)付的失眠，很像我們剛開始要感冒的時(shí)候就趕快用桂枝湯的那種感覺，也就是一覺得開始有些微微的失眠的時(shí)候，這時(shí)候酸棗仁湯很有效，一旦這個(gè)失眠沒有在初期發(fā)生的時(shí)候處理好，那么任由虛勞失眠發(fā)展下去以后所產(chǎn)生的其他種種失眠，酸棗仁湯用起來就未必有效。
〔※以上為課堂重點(diǎn)整理，非逐字稿，以下為逐字稿〕
在正式來談酸棗仁湯的用藥結(jié)構(gòu)之前，我們先介紹單味的酸棗仁。
研究酸棗仁，我認(rèn)為是在本草學(xué)里相當(dāng)不好做的功課，因?yàn)槟阆胂肟?，有些藥味的藥性是很清楚明顯的，像麻黃、防己、甘遂……等等很厲害的藥，在本草上要抓出這些藥的特質(zhì)是很容易的。用酸棗仁，就是不管一錢還四錢，用的感覺都差不多，到底有沒有效也不知道。在這樣的情況下，要定義出它的藥性是不容易的。
從「十二經(jīng)升降論」理解酸棗仁的藥性
我過去用「把血液像趕小羊趕回肝臟」的說法來教給助教，一直留下很大的破綻。在這兩年之中，助教都會(huì)不時(shí)問我：「老師啊，你說酸棗仁湯是把血趕回肝臟去養(yǎng)血，那要把血趕回肝臟去養(yǎng)血，不是白芍最有效嗎？那為什么要用酸棗仁？又為什么要用川芎？沒道理嘛！」
當(dāng)你用含混的方法，去說酸棗仁這味藥是讓血液回心、回肝、回脾去養(yǎng)血的時(shí)候，就會(huì)遭到這種質(zhì)疑，代表你的論證是不確實(shí)的，本身是有疑點(diǎn)的。
甚至如果用升降學(xué)說，說酸棗仁降膽、川芎升肝，那人家也會(huì)說，桂枝也能升肝、白芍也能降膽，那為什么不是小建中湯治失眠呢？
在藥性的定義上，處理酸棗仁是需要相當(dāng)仔細(xì)，而且處理這味藥的難，是因?yàn)樗乃幮圆粡?qiáng)，在處理的時(shí)候，會(huì)有更多「臨床上這味藥是什么藥感」的問題。而在講酸棗仁的藥性，要觸及到我個(gè)人比較怕觸碰的「經(jīng)絡(luò)升降論」：陽經(jīng)的營氣是往下走的，陰經(jīng)的營氣是往上走的，所以肝經(jīng)要升、膽經(jīng)要降。近代是彭子益的《圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)》在講的，但這套理論，在更早的黃元御也就是黃坤載的書里就在講，后來葉天士的本草也有在用，不過聽說葉天士注的本草經(jīng)，是一位叫姚球的人寫的而假托，是不是葉天士寫的不知道。而之后清末還有個(gè)很不有名的戈頌平，他的本草的解法也是用這個(gè)方法。
我說「經(jīng)絡(luò)升降論」我很怕，是因?yàn)槲页运幊月辄S湯會(huì)覺得熱氣涌上來，比較「粗」的藥性方向我感覺得到，可是說這味藥吃下去會(huì)「肝經(jīng)降下去、膽經(jīng)升上來」，對(duì)不起，我不是練內(nèi)功的人，我的身體無能感知這事情。
經(jīng)脈的升降即使是存在的，我也沒辦法從我的經(jīng)驗(yàn)去肯定、或否定它，所以對(duì)這個(gè)理論是有點(diǎn)怕的。不是說它不存在，而是我能繞開就盡量繞開，像彭子益什么藥都用升降論來講，我沒那么大的膽子來談這個(gè)話題，畢竟自己功力不夠。
或許有些學(xué)針灸的人比較能經(jīng)驗(yàn)到經(jīng)絡(luò)的運(yùn)行？但剛好我又是很討厭幫人扎針的人，最近又聽說做針灸、按摩、整脊的人特別容易腎衰竭，那更加有名正言順的理由，不跟別人作多余的身體接觸。
酸棗仁這味藥為什么要提到經(jīng)絡(luò)升降論？我們等一下會(huì)來講這個(gè)話題。（在講酸棗仁跟經(jīng)絡(luò)升降論的相關(guān)性之前，）我們先看看中國古時(shí)候的人，是怎么在定義酸棗的藥性。當(dāng)然同學(xué)請(qǐng)不必看講義，酸棗仁這味藥放在講義的第八頁，同學(xué)很可能沒拿到或沒帶來……不過，《本經(jīng)》上面講的酸棗藥性也完全不重要，為什么呢？因?yàn)樗釛検侵改且活w水果的藥性，而現(xiàn)在藥房買到的是里面的仁，藥性不一樣。也就是說，用酸棗仁的時(shí)候，不用考慮那整顆水果的藥性。
但，雖說不考慮，在中醫(yī)研究而言，卻可以拿酸棗的藥性來做一個(gè)思辯的開始。怎么講呢？《神農(nóng)本草經(jīng)》里面，「棗」字輩的藥，除了酸棗還有大棗。大棗是桂枝湯的五味藥之一，所以我們一開始就花蠻多的篇幅在講它。我們?cè)谡f桂枝湯的時(shí)候是怎么說的？棗是長得蠻高的一種喬木，上面有長尖刺。長得低的要橫過來擺，變成荊棘的「棘」字，要長得高的才能叫棗樹。棗樹在結(jié)果子之前，喜歡人家把它劈來砍去，吸收鐵刀斧的鋒銳之氣，棗子才能特別肥潤多汁，樹木的紋理才能非常致密，也就是它吸收很粗糙的鋒銳之氣之后，能夠轉(zhuǎn)化成很陰柔細(xì)致的能量。因此，我們中國人用藥的時(shí)候，棗子是用來讓藥性比較入營分、入血分、比較轉(zhuǎn)入陰分，也就是棗子的藥性讓其他的藥物能夠「內(nèi)轉(zhuǎn)」。所以棗子在《神農(nóng)本草經(jīng)》怎么寫的啊？是不是寫「助十二經(jīng)」啊，因?yàn)檫\(yùn)行在經(jīng)脈上的氣是營氣，不是分化到經(jīng)脈外面的衛(wèi)氣。那我們注意到棗子是一個(gè)內(nèi)轉(zhuǎn)而入營分的藥時(shí)，那平衛(wèi)氣、養(yǎng)脾，就是能夠讓脾得到養(yǎng)，而衛(wèi)氣得到平定，讓人趨于一種陰柔安定的狀態(tài)──這是我們所認(rèn)為紅棗的藥性。我們知道紅棗蠻甜的，所以它是味道比較重的，我們當(dāng)然覺得味道濃的藥比較入陰嘛。相對(duì)于大棗的「助十二經(jīng)之營氣」藥性來講，酸棗在《神農(nóng)本草經(jīng)》里面，藥性是主治「心腹寒熱、結(jié)氣，四肢酸疼濕痹」，能讓身體的酸痛驅(qū)除。我現(xiàn)在講的酸棗藥性都不是臨床上的驗(yàn)證，而是中藥學(xué)家用中醫(yī)哲學(xué)在搞的，都是假設(shè)性的，比是較虛構(gòu)的。我們到時(shí)候講酸棗仁，會(huì)找證據(jù)去落實(shí)它的藥性，現(xiàn)在講的是哲學(xué)上的虛構(gòu)。
這些中藥研究者就說，你看，大棗的味道很濃，酸棗的味道很淡（據(jù)說像現(xiàn)在市場(chǎng)綠棗的味道，就那種淡淡的酸味也不太甜），味道濃的棗子就乖乖地在十二經(jīng)里面運(yùn)行，味道不夠濃的酸棗，氣就比較淡，在十二經(jīng)里面運(yùn)行的時(shí)候，它的補(bǔ)養(yǎng)之氣就會(huì)中間不小心散開，可以把經(jīng)脈附近的濕氣逼開，所以能治濕痹，就是哲學(xué)上的一套自圓其說。也有人說酸棗的樹比棗子的樹矮一些，凝聚之力就比較不夠，也就比較散。你想，棗子是脾之果，是補(bǔ)脾的水果，很甜；酸棗比較酸，而且也不是很酸，是淡淡的酸，真要是「很酸」就可能入肝，那，「淡淡酸」是入哪里呢？這些都是哲學(xué)上的推論。
棗字輩的東西本身都具有棗的特質(zhì)，入十二經(jīng)走營氣，而酸棗的淡淡酸，會(huì)讓它作用的位置跟紅棗不一樣。哲學(xué)的推論講到這里，就要問：在用藥臨床上能不能證明你的哲學(xué)推論是有意義的？
結(jié)果啊，酸棗仁這味藥還真能夠證明這個(gè)哲學(xué)推論是有意義的。我們現(xiàn)在肉都剝掉不用，就用那個(gè)仁，酸棗中間的那一點(diǎn)點(diǎn)東西，到底會(huì)怎么走？
臨床上有一個(gè)很奇妙的事情：如果你的病是一天里某個(gè)時(shí)辰會(huì)特別發(fā)作的話，你就知道是某個(gè)臟腑特別不好，比如說如果半夜三點(diǎn)到五點(diǎn)之間會(huì)忽然醒過來，那可能是你的肺有問題，所以經(jīng)脈里面的營氣運(yùn)行到肺經(jīng)的時(shí)候受到阻礙不通，身體管你經(jīng)脈運(yùn)行的膜網(wǎng)，即少陽三焦的地方，覺得不對(duì)勁，就忽然把你人叫起來一下。
那么酸棗仁的藥性，是如果你的病特別在晚上十一點(diǎn)到半夜一點(diǎn)之間變嚴(yán)重的話，就可以不管是怎樣調(diào)體質(zhì)的方，都可以加酸棗仁一兩、生甘草三錢，病就會(huì)好得特別快。
針對(duì)時(shí)辰開單味藥的這樣一種藥性，其實(shí)很少有藥有這種功能哦！酸棗仁在許許多多的中藥里面，是很特別的一味：專治子時(shí)病。如果到了半夜十一點(diǎn)到一點(diǎn)之間，突然會(huì)胃痛、抽筋、盜汗、或神經(jīng)病發(fā)作……，就你只病這個(gè)時(shí)辰，酸棗仁一兩加生甘草三錢就是特效藥。
如果我們從這個(gè)臨床的驗(yàn)證來倒推酸棗仁的藥性，會(huì)發(fā)現(xiàn)棗字輩的東西，果然是行經(jīng)脈中的「營氣」，而這個(gè)酸棗，就特別能夠把你的營氣呵護(hù)得好好，讓它好好地走完膽經(jīng)這一段，也就是十一點(diǎn)到一點(diǎn)的時(shí)間。
這時(shí)候我們?cè)倩仡^看本來對(duì)于酸棗仁湯的一些疑慮「為什么入肝血不用白芍，要用川芎？」就能明白許多了。川芎是肝經(jīng)的引經(jīng)藥，當(dāng)你顧護(hù)營氣走完膽經(jīng)，接下來川芎來接力賽，繼續(xù)把它打到肝經(jīng)走完這一段。
因此酸棗仁湯最主軸的作用，其實(shí)可以說是：當(dāng)一個(gè)病人的虛勞，也許用其他的建中湯、腎氣湯等方劑治得差不多了，但是他的營氣就是走不通膽經(jīng)，就要靠這個(gè)酸棗仁來打通。反過來甚至也可以說，病人身體里也許有各種虛勞的傷害，可是無論如何必須讓他的營氣走完膽經(jīng)這一段，他在子時(shí)才能夠睡覺，能睡覺，才有療愈的機(jī)會(huì)。而酸棗仁的藥性這樣顧護(hù)著營氣走完膽經(jīng)和肝經(jīng)，就能呵護(hù)晚上十一點(diǎn)到半夜三點(diǎn)這一段最重要的睡眠，病人的睡眠質(zhì)量就有一定的保障了。就算他半夜四點(diǎn)醒過來，再睡個(gè)回籠覺調(diào)調(diào)內(nèi)分泌也可以了，最重要的那一段睡眠已經(jīng)保護(hù)到了。
所以，搞了半天，一般什么本草書，講它入心還入脾什么的，其實(shí)主要是顧護(hù)一條膽經(jīng)營氣而已，這樣的一個(gè)藥性，如果做功課沒有仔細(xì)一點(diǎn)，是非常容易漏失掉這個(gè)主軸藥性的，這就是酸棗仁很特別的點(diǎn)。
生、熟酸棗仁的藥性區(qū)別
另外，我們?cè)谔幚硭釛椚蔬@味藥的時(shí)候，還有第二點(diǎn)事情要說：
我們一般中醫(yī)的通俗想法，會(huì)說如果你用的是炒熟的酸棗仁，會(huì)幫助失眠的人睡得好；如果你用了生的酸棗仁，就會(huì)使平常愛睡覺的人不睡覺，也就是生酸棗仁是幫人提神，而熟酸棗仁是讓人睡覺的。
可是這個(gè)說法要怎么看待它呢？我們用最一般假設(shè)型的中醫(yī)哲學(xué)來說的話，一個(gè)藥總是熟的有點(diǎn)補(bǔ)，生的比較瀉，但這個(gè)話也不用太放在心上，像大棗我們也是生的入藥，也是補(bǔ)的，這是通則而已，不用太龜毛去說它的絕對(duì)性。我們中醫(yī)講到睡覺，我覺得大部分的理論還是指向膽經(jīng)的寒熱問題：膽虛不得眠、膽熱好眠。所以酸棗仁可能是生的可以瀉膽經(jīng)虛熱，熟用比較能夠顧護(hù)膽中營氣。
但實(shí)際上，如果是一個(gè)學(xué)習(xí)經(jīng)方的人在用「酸棗仁湯」，不會(huì)感覺到生的讓人睡不著覺的問題。酸棗仁湯的方劑結(jié)構(gòu)，讓酸棗仁不管生用熟用都還有助眠的效果。（以經(jīng)方派的人而言，都會(huì)說：外面江湖上講的生用熟用都是鬼扯，我們酸棗仁湯生的熟的都有效?。╇m然經(jīng)方派在用酸棗仁湯結(jié)構(gòu)的時(shí)候，體會(huì)不到生熟的差別，但是臨床上單用的時(shí)候，還是有可能體會(huì)到生熟的差別。也就是說，沒有知母、川芎來顧護(hù)這個(gè)藥的運(yùn)行，那這個(gè)藥生的真的比較有瀉膽熱的效果，讓人不會(huì)那么愛睡。
關(guān)于生熟酸棗仁的問題，我也讓自己、還有找班上同學(xué)做過一些實(shí)驗(yàn)，比如有個(gè)同學(xué)曾經(jīng)跟我說白天蠻愛睡的，那我說「拜托拜托幫我吃吃看好不好？幫我吃生酸棗仁跟生甘草各一兩煮水喝喝看。」結(jié)果那位同學(xué)后來跟我講說，吃了之后連晚上都睡不好了，所以生酸棗仁讓人不愛睡的這件事情，可能還是有意義的。
當(dāng)然，這件事情在本草學(xué)里面，一直被爭(zhēng)吵著，有人說有個(gè)古代方劑是有生酸棗仁來治療嗜睡，又有人說這個(gè)方劑是跟茶葉一起做成藥丸，其實(shí)茶葉才是治嗜睡，生酸棗仁是反佐而已──有很多說法在摃來摃去──有人說陶弘景說常常吃酸棗可以提神醒腦不睡覺，然后就有人說其實(shí)是吃果實(shí)，不是吃種子……
生熟之說，可以說是歷代在爭(zhēng)論的，尤其是經(jīng)方派的常常會(huì)說沒差?？墒菃斡玫脑捑褪怯胁?，最近我煮了仲景原方乘以0.3劑量的酸棗仁湯，用的是熟的酸棗仁。熟棗仁一碗就現(xiàn)在劑量的四兩了──對(duì)了，聽說酸棗仁效果最好的時(shí)候是剛炒熟的時(shí)候，如果哪個(gè)藥局生意不好，炒完放三年，我看就是爛棗仁了，也沒什么大用了。──熟棗仁一碗就四兩，兩碗就半斤，加下去然后煮了喝，全方都用熟酸棗仁的酸棗仁湯，其他都照比例乘0.3，早上煮好，中午喝了一杯，下午正在為了這個(gè)課編講義的時(shí)候，兩眼一翻就昏睡過去，立刻遁入夢(mèng)鄉(xiāng)。下午在那張椅子上昏迷兩個(gè)鐘頭，晚上就睡不著──這個(gè)午覺睡得太香甜了，睡飽了。這樣不行?。∵@是強(qiáng)力安眠藥??！妨礙我過日子。我后來再繼續(xù)翻書，看有沒有得破解，到底是要用生的還熟的？因?yàn)橥瑢W(xué)跟我講生的睡不著，我吃熟的就無差別亂睡著，就我翻來翻去找書……結(jié)果，還真的有招：陳士鐸在他的書寫說，生棗仁跟熟棗仁各半，生的剛好讓你白天不愛睡，熟的剛好讓你晚上愛睡，這樣不是就好了嗎？在家里是生一斤熟一斤放在那里備用，這還真是有點(diǎn)扯，但果然還是要這樣用，光用生的晚上睡眠質(zhì)量也不好，光用熟的白天就睡了，現(xiàn)在想起來這種做法也是有他的道理的。
酸棗仁與心臟病、男科
酸棗仁這味藥還有第三點(diǎn)，如果我們跳開在經(jīng)方藥理學(xué)中強(qiáng)調(diào)的「酸棗仁呵護(hù)一條膽經(jīng)暢通」的說法，來看一般時(shí)方說的，酸棗仁芳香入脾，又可以入心又可以入肝等之類的講法，是要否定時(shí)方的講法嗎？我們要因?yàn)橹涝诮?jīng)方里面它是顧護(hù)一條膽經(jīng)營氣，就要說時(shí)方他們講的是謊話嗎？
那你說酸棗仁能不能養(yǎng)肝？能不能養(yǎng)脾？能不能養(yǎng)心？這些事情還是要做一番檢證。我想炒過的仁，基本上中醫(yī)最通則的講法是這樣子就會(huì)芳香入脾，細(xì)部我不講，但在中醫(yī)的流傳脈絡(luò)里頭，從酸棗仁湯到后來的歸脾湯（就是養(yǎng)脾陰到養(yǎng)心氣的歸脾湯），其實(shí)是有個(gè)脈絡(luò)可尋的，甚至你可以說酸棗仁湯在歸脾湯里面也用（細(xì)的部分我們今天沒有時(shí)間講）。大概從這個(gè)脈絡(luò)看，它入脾的效果可能是存在的，治思慮傷脾，讓你胡思亂想少一點(diǎn)。
那接下來，到底酸棗仁入不入心呢？這個(gè)東西在古方的世界和今天的臨床，是從兩個(gè)方向看，會(huì)讓人覺得酸棗仁可能還是能夠入心：
首先是以古方來講，你用酸棗仁湯，如果效果不夠好，加了麥冬跟五味子就可以效果加成，而麥冬跟五味子本來就是顧護(hù)胸中宗氣的氣的藥。酸棗仁它本身可能還是有鎮(zhèn)顧心氣的效果，這是古方的思考之一。（像我之前講的加延胡索，那是幫忙通肝氣的，那比較是肝經(jīng)營氣的層次。）
清朝的陳士鐸在討論這個(gè)事情的時(shí)候，他提到說，如果你去看男科（男人性功能方面），古時(shí)候男人房中問題的方劑，常?？梢钥匆娝釛椚?。當(dāng)然也不是他說的那么常，但的確有，就是如果你看古代房事驗(yàn)方集成那種亂七八糟的方，酸棗仁還放得機(jī)率蠻高的。陳士鐸就提出這個(gè)問題：房事的方放這是干嘛的？是壯陽藥嗎？并不是。陳士鐸就提出來說，其實(shí)一個(gè)人的早泄問題，男人早泄我們都知道是他的交感神經(jīng)會(huì)不該興奮的時(shí)候興奮，所以他的射精反應(yīng)就出來了，據(jù)說那是大腦皮質(zhì)傳到差不多是背后的第十二椎左右的交感神經(jīng)，然后刺激這個(gè)人的射精。在中醫(yī)的說法，當(dāng)這個(gè)人的心氣不定，心氣容易動(dòng)蕩的時(shí)候（中醫(yī)說的心，是形而上的，前胸后背凸出來這個(gè)能量的心），當(dāng)然以心氣動(dòng)蕩來講，西醫(yī)是說大腦皮質(zhì)有什么訊息發(fā)出來了，但他就說，酸棗仁一定有定心氣的效果，這樣子大腦皮質(zhì)不會(huì)發(fā)出那個(gè)訊息，這個(gè)人就不容易早泄，從這個(gè)角度來說的話，我想臨床上可以看到這個(gè)功用的。
如果從另外的角度來看酸棗仁能不能定心氣，同學(xué)知不知道，有一種西藥界發(fā)明的中藥制劑，叫做毛地黃還洋地黃的萃取物，是治心臟跳動(dòng)上的問題。但是這種毛地黃制劑據(jù)說毒性還蠻強(qiáng)的，有些副作用。在調(diào)整心律的時(shí)候，毛地黃制劑在中藥的領(lǐng)域是可以用完全無毒的純中藥來取代。怎么取代？就是酸棗仁一兩、炮附子六錢，煮煮水，當(dāng)然有炮附子六錢還是要煮久一點(diǎn)，這樣煮了每天喝，就可以代替掉西藥的毛地黃，一點(diǎn)副作用都沒有。這樣聽起來很好嘛，對(duì)不對(duì)？這樣來講，也就是可以鎮(zhèn)固心氣了。
鎮(zhèn)固心氣，如果放到男科的治療方子來講的話，比較是能夠治療心氣動(dòng)蕩的早泄，不過如果你從古時(shí)候治早泄的方子去看，其實(shí)不是單用酸棗仁，類似藥性的藥物還是有的，加到一起可以加成。房中方如果是這個(gè)人有早泄的問題，要從所謂西醫(yī)說的大腦皮質(zhì)，中醫(yī)說的定心氣來治療的話，那就是「二人一子」結(jié)構(gòu)。什么是「二仁一子」結(jié)構(gòu)？就是酸棗仁、柏子仁、五味子，很好記嘛，對(duì)不對(duì)？「兩個(gè)人加在一起就生了一個(gè)孩子」。
我們講虛勞的時(shí)候，常常要帶到男人的性活動(dòng)，因?yàn)槟腥说男陨窠?jīng)衰弱一直是人類虛勞的一大主因，女人的性活動(dòng)比較自然，比較是依循生物本能，而男人的性活動(dòng)有太多部分是男人本身能夠操縱的。你知道其實(shí)人的身體其實(shí)有很多自我調(diào)節(jié)機(jī)能的，什么東西把主權(quán)交給大腦管就會(huì)把它搞壞，所以男人的虛勞率在古時(shí)候就比女人高很多。我們之前講到遺精的問題，講桂枝加龍牡湯的時(shí)候，我們有說張仲景的理論高，一般時(shí)方的方劑，常常遺精就用固澀藥，可是仲景是用「流通的」方法，就讓營養(yǎng)跟能量去到該去的地方，這樣就不會(huì)往不該去的地方走。用「二人一子」結(jié)構(gòu)來寧心氣，來治療人的早泄問題，我覺得也是比較高段。
這樣的思維，在近代西醫(yī)有類似的說法。西醫(yī)的研究顯示男性的射精反應(yīng)是由脊椎的第十二椎發(fā)出的訊息，所以將第十二椎，也就是心附近的能量加強(qiáng)，就能夠治療男子的早泄，臨床上也從中開發(fā)了一些用法。像是前陣子有人用中醫(yī)的補(bǔ)藥貼片貼在第十二椎上下，將藥性直接透入來治早泄的方法。
美國的倪海廈院長也曾經(jīng)發(fā)表過用理中湯治療早泄的方法，他的解釋方式是「土克水」，但是這樣的說法不容易讓人理解。我覺得，第十二椎上面剛好是兩個(gè)脾俞，下面是兩個(gè)胃俞，所以把脾胃顧好，自然第十二椎附近的能量夠了，就不會(huì)早泄了。
極端的交感神經(jīng)亢奮案例：睡不好、性欲強(qiáng)，而且剛好就是酸棗仁湯癥的脈象（弦、細(xì)、?。^去的經(jīng)驗(yàn)是降低性欲一定要吃補(bǔ)陽藥如附子劑，所以我開了二加桂枝龍牡湯，再加點(diǎn)酸棗仁湯。但后來我思考到他的弦脈有點(diǎn)太硬了，那是情緒壓抑、精神緊張有點(diǎn)太超過，這是虛勞體質(zhì)加上陰實(shí)的脈象，而且看起來是陰實(shí)比較多，開桂枝龍骨牡蠣湯，可能會(huì)有藥癥相反的問題，吃了之后可能更加好色。因此，如果是陽虛為主的性功能障礙（勃起障礙），桂枝龍牡湯比較有效；若是陰實(shí)、亦即交感神經(jīng)過度亢奮（受一點(diǎn)點(diǎn)刺激就射精），就是柴胡龍骨牡蠣湯。虛勞、跟少陽牽扯到一起，這在臨床上常常很難取舍。虛勞而又郁結(jié)無比，情緒壓抑到肝陰實(shí)，治療的時(shí)候到底先治虛勞還是先治肝陰實(shí)？這就有很多路數(shù)了。就像李可老中醫(yī)治憂郁癥，四逆湯吃到底，從命門火開始點(diǎn)到爆、再爆肝，因?yàn)樯訇栍艚Y(jié)，虛勞藥用起來就是不順手?！病径螢橹攸c(diǎn)稿非逐字稿〕
川芎使酸棗仁湯具備調(diào)理陰陽兩虛的作用：
酸棗仁湯的結(jié)構(gòu)，知母用得不重，所以在酸棗仁這么多的情況下，吃了并不會(huì)被寒到，頂多被潤到而已。之前講桂枝湯的時(shí)候有講到，甘草用到二兩是為了要定中心軸的，有了甘草二兩，所有藥的藥性就會(huì)以中焦為中心。而酸棗仁湯里頭甘草只有一兩，這代表酸棗仁湯是沒有中心點(diǎn)，要走全身的，甘草用一兩只是讓藥性緩和而已。既然酸棗仁湯是要走全身，那為什么不用白芍而用川芎就能理解了。
因?yàn)榘咨值南吕α刻珡?qiáng)了。你喝桂枝湯感覺不出白芍下拉的力量是因?yàn)橛泄鹬υ趽沃窃倏纯雌渌姆絼?，像是桂枝去桂加苓朮湯或是黃芩湯，都可以明顯地感受到白芍是將藥性往肚子拉下去的，這樣的話藥性就沒有辦法走遍全身了。至于川芎，就要講到為什么酸棗仁湯也能治療陽虛失眠了。一般的陽虛失眠，在西醫(yī)的觀點(diǎn)就是腦袋缺氧，而川芎就能把養(yǎng)氣往上送到腦袋，才能讓你喝完酸棗仁湯之后睡得如此的香甜。古書上說川芎能直達(dá)巔頂，在這邊就可以看出一些端倪。知母在這個(gè)湯劑里面也很好了解，一般熬夜或是失眠之后都會(huì)有燥熱、上火的情形，人的體味會(huì)變大。知母扮演的角色就是把這些熱給清掉，把病人虛煩不得眠的「煩」給消除。
而茯苓在這個(gè)湯劑的作用，曹穎甫的說法是很值得參考的。曹穎甫談到一個(gè)虛勞的人很容易出現(xiàn)水循環(huán)和血循環(huán)都不好的情況，所以在酸棗仁當(dāng)中加了茯苓和川芎。
時(shí)方則有另外一種說法說茯苓在這個(gè)方劑是治療心悸的，其實(shí)熬夜熬久了有時(shí)候也會(huì)有心悸的情況。但是這個(gè)癥狀并不一定會(huì)出現(xiàn)，《千金方》提到這個(gè)方，「虛煩」這個(gè)癥是寫「煩悸」的。在這邊同學(xué)也可以把心悸當(dāng)做一個(gè)主癥學(xué)起來。不過別忘了，事實(shí)上以經(jīng)方的路數(shù)，如果要治療心悸，茯苓的量是不會(huì)用這么少的。
一般酸棗仁要治子時(shí)病，是在大約晚上十點(diǎn)的時(shí)候吃，一次的療程大約是兩個(gè)禮拜。而酸棗仁或酸棗仁湯治失眠的時(shí)候，如果覺得效果不夠明顯的話是可以加味的。炒過延胡索粉配合酸棗仁湯喝是一個(gè)方法，唐代的時(shí)候則是加麥冬、五味子做出類似生脈散結(jié)構(gòu)讓人更有安神的效果，也有加入桂枝桂心幫忙舒肝的作法，到了宋朝則是加入了白芍來養(yǎng)肝血。這些加減法同學(xué)也可以參考看看。另外各位同學(xué)在買熟酸棗仁的時(shí)候要注意，酸棗仁療效最好的是剛炒熟，放太久他的療效就會(huì)大打折扣。
最后這帖方子還有一個(gè)值得借鏡的地方，張仲景治失眠發(fā)煩躁，這樣似乎是陰虛的病，卻會(huì)用川芎這種所謂行血傷血的陽藥。其實(shí)張仲景的方劑，一直在透漏著扶陽思想。小建中湯癥這樣一種消化不良、營養(yǎng)不夠的陰虛癥，也是用陽藥來醫(yī)。反觀時(shí)方的一貫煎，有效是有效，但是所有的藥太純陰而沒有運(yùn)行，吃到體內(nèi)就容易停滯或是有笨拙的感覺，我吃到第三帖就會(huì)拉肚子。而張仲景的炙甘草湯有桂枝湯底來走，「陰虛是用陽藥」的法一直是存在的，這樣的一種法在現(xiàn)代的中醫(yī)界仍然是十分可貴的。
〔※以上為課堂重點(diǎn)整理，非逐字稿，以下為逐字稿〕
酸棗仁湯癥之外的失眠：
長期失眠的成因太復(fù)雜，五臟六腑都可能造成影響。心陰虛會(huì)煩，可用朱鳥湯或梔子湯搭配癥狀來用；腎虛不納氣、氧氣不夠，也會(huì)失眠，其中又分腎陰虛、腎陽虛。……體質(zhì)偏差造成的失眠就比較麻煩，必須先從五臟六腑調(diào)整才會(huì)有效，比方肝陽不足失眠，小柴胡湯、溫膽湯都有可能。交感神經(jīng)過度亢奮，可能是柴胡龍骨牡蠣湯；心陽不足、半夜起來跑廁所要睡不好，調(diào)心陽可用梔子豆豉湯加上五苓散。如果尿尿的問題不是心陽而是腎陽不足，有腎氣丸癥出來，那就用腎氣丸或右歸丸。思慮過甚造成脾陰虛就可能是歸脾湯。如果睡不著，又有消化不良的問題，那就可能是五味異功散；如果肺不行，呼吸不深、常喘，常常缺氧，生脈散、補(bǔ)中益氣湯都有可能。單味補(bǔ)氧藥還有紅景天、天麻等等。
這樣繞一大圈調(diào)體質(zhì)，失眠的問題無法立即改善。處理失眠問題時(shí)，不要忘了還有這一大圈，如果只抓一個(gè)朱鳥湯、酸棗仁湯，成功率并不高。另外失眠患者常常已經(jīng)吃一堆西藥，脈象也變了。這時(shí)候可以賭賭看，朱鳥湯可不可以擋住西藥？如果對(duì)西藥已經(jīng)有上癮現(xiàn)象，病人就很難配合撐一兩個(gè)禮拜不吃西藥等你調(diào)理。據(jù)說用甘麥大棗湯（主癥跟吸毒患者犯毒癮的時(shí)候很像，所以此湯劑對(duì)戒毒很有用，降低對(duì)西藥的依賴性）加酸棗仁湯會(huì)比較好睡。所以，朱鳥湯合甘麥大棗湯、酸棗仁湯合甘麥大棗湯，對(duì)同時(shí)在服西藥的失眠患者，說不定會(huì)有效。
失眠背后可能牽涉到看不到的世界。
大陸有些中醫(yī)治療失眠是從金匱的百合病來治。百合病就是現(xiàn)在的神經(jīng)衰弱，吃飯不香、睡不好，又常上火，口苦、口臭、小便黃。神經(jīng)衰弱加上點(diǎn)虛熱，就用白合一兩、夏枯草五錢（半夏、夏枯草都可以交陰陽）。單味藥如生的老木香也可以幫助睡眠，在方劑中加一點(diǎn)木香打粉3克或科中1克，也有幫助。
另外晚上合起來會(huì)睡覺的植物，如花生藤會(huì)睡覺，多吃帶皮花生可以幫助睡眠，另外，何首烏的苗夜交藤、合歡皮等都有效。
酸棗仁湯與精神疾病：
（講義007-74酸棗仁湯醫(yī)案），酸棗仁湯用于各種肝陰虛造成的精神病，有緩效性效果（治療失眠亦然）。但須以二十五帖為一個(gè)療程。每天一帖、連吃二十五天。妄想、焦慮會(huì)慢慢遠(yuǎn)離?？浦杏盟釛椚蕼?克加單味酸棗仁1克，1.5克桂枝龍牡湯，再加交心腎的遠(yuǎn)志、梔子、黃連、肉桂等0.2克，如果精神還不定，就加點(diǎn)柏子仁；陰陽不通就加點(diǎn)半夏。
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