欽中醫(yī)經(jīng)方學社討論記錄
時間：2018年05月08日20:00-21：00
參與者：林佳明老師、高一萍老師、林利城老師、劉敏、陳小芳、陳青、許永芳、覃秋玲、曹麗君及諸位同仁（不一一列舉）
討論傷寒條文：231條、232條、233條、234條。
各位老師、同仁們：
大家好！《傷寒論》是一部經(jīng)典，幾千年來塑造了無數(shù)名醫(yī)。書中每一條文、每個方子都意義深遠，深入地理解它，都能指導(dǎo)我們臨床實踐，讓我們在臨床中能夠如魚得水。為了提高自己的醫(yī)學水平、造福百姓這一共同目標，今晚我們再次聚在一起，共同探討書中的每一個條文，以期獲得仲師的真?zhèn)鳌?/span>
我們逐條討論，先討論 231條，請大家踴躍發(fā)表自己的見解。
陽明中風，脈弦浮大而短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻干，不得汗，嗜臥，一身面目悉黃，小便難，有潮熱，時時噦，耳前后腫，刺之稍瘥。外不解，病過十日，脈續(xù)浮者，與小柴胡湯。
陳青:231陽明中風，即太陽中風轉(zhuǎn)屬陽明。弦為少陽脈，浮為太陽脈，大為陽明脈。腹都滿即上下腹俱滿，為里有水氣。脅下及心痛，指脅下及心下俱痛，屬少陽證。久按之氣不通，指按其脅下和心下稍久則覺氣息窒塞，呼吸困難。鼻干屬陽明證。不得汗即不得汗出，屬太陽證。
嗜臥屬少陽證。一身及面目悉黃，小便難，為黃疸病。有潮熱，時時噦，屬陽明證。耳前后腫屬少陽證。由以上的脈和證可知，此為三陽并病而又并發(fā)黃疸者。刺之小瘥，即針刺治療，耳前后腫已稍微減輕之意，但仍不得汗出而外不解。病過十日而脈續(xù)浮者，可與小柴胡湯治之。
林佳明:三陽合病，里有水飲，而小便不利，出現(xiàn)黃疸，可從治少陽。分論的是三陽合病。治療的時候治從少陽，這是仲景書的一貫思路。
許永芳:陽明中風，浮、弦、大為三陽脈，短氣腹?jié)M、脅下及心痛、久按之不通、嗜臥、耳前后腫、屬少陽證；鼻干潮熱、時時噎為陽明證；不得汗為太陽證，據(jù)以上脈證為三陽合并發(fā)黃膽腹水，通過針刺稍有減輕。經(jīng)過十日而脈仍浮者，可與小柴胡湯。
龐冠松:231條文理解：弦為少陽，浮為太陽，大為陽明之脈。腹脹滿，有水氣，肋下及心下痛，一身面目黃染，小便難，時時噦，耳前后腫，為少陽夾濕夾飲。鼻干，不得汗，潮熱為陽明證，耳前后腫經(jīng)過針刺已有稍減之象，但仍不得汗出外不解。病已過十日，而脈續(xù)浮者，則可以小柴胡湯。
高一萍:陽明中風與陽明中寒是對比而言，是陽明病形成與發(fā)展的不同過程。陽明中風屬化熱化燥迅速而呈現(xiàn)熱象的過程，而陽明中寒則屬于化熱化燥遲緩而呈現(xiàn)寒象的過程。
本證突出了三焦失調(diào)、濕熱郁蒸的發(fā)黃腹?jié)M。對本癥的治療，仲景用刺法，意在疏通三焦，調(diào)節(jié)氣機以救其急。
陳小芳:231條，陽明與太陽中風合病，有脈弦且浮大，表里俱病，交爭于半表半里，有厥陰病的意思，雖過了多日仍有浮脈，說明病未完全入里，宜小柴胡湯和解。
林利城:231.陽明中風，即是太陽中風和陽明合病，弦、浮、大脈。浮脈主太陽病，大脈主陽明病，而弦脈主少陽病，由脈象考慮還兼有少陽病，則屬于三陽合病。整個腹部脹滿，氣短，鼻干，是陽明的表現(xiàn)，脅下及心下的部位疼痛，嗜臥，是少陽的表現(xiàn)。不得汗是太陽病的表現(xiàn)，一身及目悉黃，小便難，有潮熱，時時噦，耳前后腫，這是濕熱內(nèi)結(jié)的表現(xiàn)，針刺治療后癥狀略緩解，針刺之后，邪氣暫有出路，耳腫等病情略有緩解，但未能得汗，病邪未解，如此過了十日，脈象仍有浮象，說明病未完全入里，尚屬三陽合病，治療應(yīng)從少陽，可以選擇使用小柴胡湯和解少陽。
林佳明:@欽州龐冠松?這也告訴我們在臨床如何去判斷三陽病的，通過脈，證，舌，去綜合的分析，也證實了仲景書的六經(jīng)辯證貫穿于整本書過程，有時書中給出的是一個特證性的癥候反應(yīng)，也就有了辯證的意義，但我們需要注意的是臨床中肯定不止這么一個癥狀。所以要具備擴展化的思維。
232．脈但浮，無余證者，與麻黃湯。若不尿，腹?jié)M加噦者，不治。
林佳明:232:脈浮而沒有其他表現(xiàn)，用麻黃湯。這個比較難理解。若小便不利，腹?jié)M，并嘔，為胃氣衰，不治。
陳青:232 結(jié)合條文231，脈但浮，而無其他癥狀，考慮只為太陽病，可予麻黃湯解表而愈，黃疸病，雖以利小便的方法治之，而仍不尿，腹內(nèi)水氣不消，故腹?jié)M有增無減，并加噦甚者，則胃氣大衰，故不治。
陳小芳:232條，見浮脈，病仍在表，可予麻黃湯。若上下不通，而發(fā)關(guān)格，可致少陰，病難治。
許永方:接上條，若脈但浮而無余證者，可與麻黃湯。若上之腹水，雖經(jīng)過發(fā)汗、利小便而仍不尿者，腹仍滿，并呃逆不已則不治。
龐冠松:232條文理解：如果這個病沒有少陽濕熱發(fā)黃，沒有并發(fā)其他的證，只是陽明的經(jīng)證，脈只浮而不弦大，這時可以使用麻黃湯解陽明的經(jīng)表之邪。至于黃疸，雖以利小便的方法治之，終不得尿，腹水不消，打噦頻繁，故稱不治。
林利城:232.如果僅僅是浮脈，沒有濕熱內(nèi)熱，沒有少陽和陽明里實的癥狀，可以選擇麻黃湯發(fā)汗解表。
如果從小便困難發(fā)展到無尿，同時伴有腹?jié)M及嘔吐等癥狀加重，這是關(guān)格，預(yù)后不良。
高一萍:本條接前條，論述'發(fā)黃'從汗泄之法，指出濕熱與瘀血錯雜之發(fā)黃屬于難治危癥。
龐冠松:謝謝各位老師精彩的講解，我們接著下一條分解。
233．陽明病，自汗出。若發(fā)汗，小便自利者，此為津液內(nèi)竭，雖硬不可攻之；當須自欲大便，宜蜜煎導(dǎo)而通之。若土瓜根及大豬膽汁，皆可為導(dǎo)。
陳小芳:233條，自汗出+再發(fā)汗→傷津液→大便硬(不可攻下)。
許永芳:陽明本自汗出，若續(xù)發(fā)汗，致津液亡失，汗出多者小便當少，今反自利，此為津液內(nèi)竭，胃中干，致大便硬，此與熱盛的燥結(jié)不同，大便雖硬，亦不可攻下，當須使其自欲大便，宜密煎導(dǎo)而通之。土瓜根及豬膽汁亦可為導(dǎo)。
高一萍:232條 發(fā)黃與腹?jié)M并見，屬發(fā)黃重癥監(jiān)護室。一方面濕性粘滯纏綿，病不得迅速緩解，久則入絡(luò)傷血，另一方面，濕熱痹阻，氣滯則血瘀，濕熱與淤血錯雜，致使邪氣凌虐，正氣消殘，病已屬難治危證，故曰'不治'。
龐冠松:233條文理解：陽明病，其癥自汗出，若以麻黃湯發(fā)其汗，利小便，則津液亡失嚴重，津液自竭于內(nèi)，大便必干，但與熱結(jié)于里的燥結(jié)不同，大便雖結(jié)，治療上不可功下，若果功之，津液流失更重，此時應(yīng)予蜜煎而通之。可用土瓜根和大豬膽汁。
林佳明:本條為津液虛而引起的便秘，熱實于里，津液外出而大便硬，用大承氣湯下期熱，如果津液一時亡失，里無大熱而大便硬，只能導(dǎo)大便出，不可功之。
陳青:233陽明病，本自汗出,更用發(fā)汗,傷津,小便自利,津液更傷，致使津液虧虛,腸道失潤,大便干燥難行。治療上應(yīng)當因勢利導(dǎo)通便。蜜放方或土瓜根方、豬豬膽汁方,均可的情選用。
林利城:233.陽明病，可有自汗，若誤用了汗法，將耗傷津液，若小便自利，津液不能內(nèi)守，則津液更虧，胃中干燥，即大便硬，此大便硬并非內(nèi)熱所致，故不可用承氣湯攻下，要用潤腸通便的方法，可用蜜煎、土瓜根及大豬膽汁灌腸導(dǎo)出大便。
高一萍:本證'大變硬'，不是陽明里熱煎灼，而是汗、尿傷津，津液暫時匱乏，引發(fā)腸道局部干，澀，熱，滯。所謂大便難，是欲便而不能。屬于少陽陽明。
本證陽明病之大便硬，其特點是雖有便意，但排便困難，其證既無譫語、發(fā)潮熱，亦無手足濈然汗出，故仲景告誡：雖硬，不可攻之。而是運用導(dǎo)法。
'汗出'這個癥狀，可兼有表證未解與里熱迫津兩方面的因素，本條中'汗出多'，恰恰反映出本證動態(tài)變化的過程。
234．陽明病，脈遲、汗出多、微惡寒者，表未解也，可發(fā)汗，宜桂枝湯。
許永方:陽明病，常汗出多且不惡寒，今脈遲、汗出惡寒，為表未解，仍可發(fā)汗解表，可宜桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)。
林利城:234.陽明病，脈當洪大，而今脈遲，脈遲主虛主寒，在這里考慮是汗出多引起的津液虧虛，且伴有惡寒，是表證未解，表里同病，一般當先解表，除非里病較急重，但這里沒有這種情況，汗出微惡寒，故選用桂枝湯。
陳青:234“陽明病，脈遲”，為陽明里實證，“汗出多，微惡寒”，為太陽表虛證，為表里同病而里證不重，治療上應(yīng)先表后里，予桂枝湯解表，若表解后里證未除，后陽明里證。
龐冠松:234條文理解：陽明病，發(fā)熱，汗出，脈遲微惡風。但沒有頭項強痛，這是陽明經(jīng)受表邪，宜予桂枝湯發(fā)汗解表。
高一萍: 陽明病選用桂枝湯治療，從一個側(cè)面說明了桂枝湯證與太陽中風是兩個不同的概念。
林佳明:陽明太陽合病，表證未解，脈尺為營血虛，用汗法，先解表而治里。
本文由劉敏整理，謝謝劉敏！
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