前言
小柴胡湯作為少陽(yáng)主方，其證屬少陽(yáng)主證之列，少陽(yáng)統(tǒng)屬手足兩經(jīng)，主病也即同涉手足而兩經(jīng)同病，病機(jī)自然與膽和三焦通有聯(lián)系。前人雖有其證主膽與主三焦的不同主張，不過(guò)是各持一面，兩者并無(wú)不可相容的矛盾。但現(xiàn)代醫(yī)家（如現(xiàn)行教材）雖然欲溝通兩說(shuō)，但尚未能達(dá)到證、理、法、方、藥一貫到底。
其主要癥結(jié)在于理念深處仍習(xí)慣于重膽而輕三焦，致使對(duì)以外感發(fā)熱為主癥、以半表半里為特點(diǎn)的少陽(yáng)傷寒，在病機(jī)及證治上，仍未得到自然明晰的揭示。
筆者以為，若能潛心回顧文獻(xiàn)、理順前人思想，不難發(fā)現(xiàn)，只要將膽與三焦的主從地位加以調(diào)換，即從少陽(yáng)手經(jīng)司令、足經(jīng)從之的角度，重新審視小柴胡湯的證治經(jīng)驗(yàn)，問(wèn)題可以迎刃而解。其實(shí)，有關(guān)三焦在本證中的主導(dǎo)地位，前人實(shí)有不少精辟的論述。（如明代方有執(zhí)《傷寒論條辨》、清代尤在涇《傷寒貫珠集》、吳謙《訂正仲景全書(shū)傷寒論注》、清末唐容川《傷寒論淺注補(bǔ)正》、民國(guó)徐大椿《傷寒論類(lèi)藥注疏》等諸論），若集其要義，似可概括如下：
少陽(yáng)之樞、少陽(yáng)之半非三焦膜腠莫屬
即少陽(yáng)受邪“邪入軀殼之里，臟腑之外，兩夾界之隙地，所謂半表半里，少陽(yáng)所主之部位”（《傷寒論條辨》）；“少陽(yáng)為樞，蓋實(shí)有樞之境地可指。又曰：十一經(jīng)皆取決于少陽(yáng)，亦實(shí)有取決之路道可指”＂，“少陽(yáng)是三焦，內(nèi)為膜網(wǎng)，外為腠理。居半表半里之間，界內(nèi)陰外陽(yáng)之際，故內(nèi)經(jīng)以樞機(jī)比之?！保ā秱摐\注補(bǔ)正》）
小柴胡湯四大主癥皆屬少陽(yáng)三焦病象
即少陽(yáng)受邪“邪在腠理，出與陽(yáng)爭(zhēng)則寒，入與陰爭(zhēng)則熱，故往來(lái)寒熱。胸脅是膈膜連接之處，邪在膈膜，故胸脅苦滿。少陽(yáng)膽火游行三焦，內(nèi)通包絡(luò)，火郁不達(dá)，故默默。凡人飲水俱從胃散人膈膜，下走連網(wǎng)，以入膀胱。凡人食物，化為汁液，從腸中走出，以達(dá)各臟，邪在膜油之中，水不下行，則不欲飲，汁不消行，則不欲食。心煩者，三焦之相火，內(nèi)合心包也。喜嘔者，三焦為行水之府，水不下行，故反嘔也。＂（《傷寒論淺注補(bǔ)正》）
小柴胡湯七或然癥也為三焦病機(jī)所變出
即三焦受邪“或但合心火，為胸中煩，而水不上逆則不嘔?；蛉怪?，能消水則渴，或肝膈中之氣，迫湊于腹內(nèi)網(wǎng)油之中，則腹中痛?；蛐敖Y(jié)于脅下兩大板油之中，則脅下痞滿?；蛉怪谢鹑跛?，水氣逆干心下隔膜之陰，則心下悸?；蛉怪粺?，則不消渴，而邪在三焦之表，居腠理之間，則身有微熱?；驈碾跄ぶ猩戏螞_咽喉，為痰火犯肺，則咳。總之是少陽(yáng)三焦膜中之水火郁而為病也”。（《傷寒論淺注補(bǔ)正》）
小柴胡湯治法尤為少陽(yáng)三焦受病而設(shè)
即“少陽(yáng)居表里之間，當(dāng)肓膜之處，外不及于皮膚，內(nèi)不及于臟腑，汗之而不從表出，下之而不從里出，故有汗吐下之戒，而惟小柴胡一方和解表里，為少陽(yáng)正治之法?！保ā秱炞⒓罚叭?yáng)以少陽(yáng)為樞，柴胡為轉(zhuǎn)樞之用。”（《傷寒雜而論會(huì)通》）“少陽(yáng)三焦膜中之水火郁而為病也，統(tǒng)以小柴胡湯散火降水主之，各演其證之所見(jiàn)，而隨證加減，無(wú)不確切。”（《傷寒論淺注補(bǔ)正》）“小柴胡湯專(zhuān)為清透少陽(yáng)三焦而設(shè)?！保ā秱擃?lèi)要注疏》）。
小柴胡湯所以成少陽(yáng)之主方，也因“三焦經(jīng)主用柴胡，柴胡疏達(dá)腠理，黃芩清泄相火，為和解少陽(yáng)之主藥”，故可“以柴胡疏達(dá)膜原之氣機(jī)。黃芩苦泄膜原之郁火也。”（俞根初《重訂通俗傷寒論》）。
筆者極為贊同上述觀點(diǎn)，以為少陽(yáng)之經(jīng)之所以能在病機(jī)上重樞機(jī)而主身半、在病癥上現(xiàn)奇特而多或然、在治法上忌汗下而立和達(dá)，皆與手經(jīng)三焦特有的生理基礎(chǔ)和病理特性密切相關(guān)，否則，少陽(yáng)膽腑雖屬風(fēng)木而主疏泄、升發(fā)氣機(jī)之職，但部位屬里，不具有半表半里之性，也缺乏與腠理的緊密聯(lián)系，更無(wú)水火寒熱相兼之機(jī)，不足以引發(fā)表里寒熱虛實(shí)夾雜之病勢(shì)。
誠(chéng)然，膽經(jīng)作為少陽(yáng)經(jīng)系的一部分，在少陽(yáng)病變中也具有不可忽略的作用。首先，因膽稟肝木而氣化為風(fēng)，且木易化火又內(nèi)寄相火，少陽(yáng)風(fēng)火病變，膽經(jīng)首當(dāng)其沖，故受風(fēng)感溫，必同氣相召而發(fā)為風(fēng)火相煽之勢(shì)，出現(xiàn)以膽為主的典型例證（如經(jīng)文第264條“少陽(yáng)中風(fēng)，兩耳無(wú)所聞，目赤，胸中滿而煩者”），對(duì)此，治療則應(yīng)以黃芩湯加減，清降膽火為主；其次少陽(yáng)傷寒病變之中，也可有膽經(jīng)病機(jī)存在。如小柴胡湯證中，有以“嘔而發(fā)熱（不惡寒）”為主癥出現(xiàn)者，或有以“口苦、咽干、目?！睗u顯突出者，或有以一側(cè)“脅下滿痛、嘔不能食”為主訴者，皆可能是風(fēng)寒郁熱、寒從熱化而轉(zhuǎn)以膽熱內(nèi)郁為主的病例。此所謂膽司疏泄以?xún)?nèi)助三焦，兩經(jīng)一氣而氣脈相通，故相互影響、相互傳變，在所必然。不過(guò)，小柴胡湯證從整體而論，仍以手為主、足經(jīng)從之，“故往來(lái)寒熱、胸脅苦滿”仍是其主中之主癥，而“苦、干、眩、嘔”相對(duì)成其主中之變癥，不然，小柴胡湯方，柴胡重用以為君藥、芩夏并用以為佐使的配伍格局就應(yīng)有所調(diào)整了。
那么，是否會(huì)有少陽(yáng)傷寒而以膽為主的特有證型呢？答日：有！大柴胡湯證即是。如經(jīng)文第103、165條所述，有往來(lái)寒熱等柴胡證，予與小柴胡湯而病勢(shì)不止，以致胸脅苦滿轉(zhuǎn)為心下急、嘔不止而更加下利不爽，往來(lái)寒熱也轉(zhuǎn)為熱多寒少而汗出熱不解，這便是少陽(yáng)傷寒而病勢(shì)趨里、人膽為主者。故比較大、小柴胡兩湯之證治，可以發(fā)現(xiàn)：兩者雖然皆屬少陽(yáng)半表半里、寒熱夾雜之證，但卻有偏表偏里之對(duì)待：小柴胡證，風(fēng)寒郁火、偏重半表、以寒為先；大柴胡證，外郁內(nèi)結(jié)、側(cè)重半里、熱壅已盛。其所以然者，以少陽(yáng)手經(jīng)外連腠理軀殼、內(nèi)系三焦水道，感寒之初，腠理先應(yīng)，寒水相親，三焦易受，故邪氣趁作，多從腠理人傳焦膜，結(jié)于脅下即成小柴胡證；若失治不解，寒郁氣滯、火蓄熱增，內(nèi)逼膽腑，則寒從熱化之勢(shì)漸成，并因膽胃相連而殃及陽(yáng)明之里，所以，治法也必改小柴胡疏氣透達(dá)、以求外解為主之法，一轉(zhuǎn)而以苦泄通降、下之求愈為要。
總結(jié)
由上可見(jiàn)，少陽(yáng)傷寒柴胡證，總而論之，統(tǒng)主少陽(yáng)表里之半，分而言之，則小柴胡證側(cè)重三焦而主其半表、大柴胡證側(cè)重膽腑而主其半里。由此看待兩者關(guān)系，不僅于少陽(yáng)傷寒，能明手足淺深、表里順傳之義，而且對(duì)內(nèi)科雜病，也基本體現(xiàn)了小柴胡證更多見(jiàn)于外感病變、大柴胡證更多見(jiàn)于膽道病變的臨床發(fā)病規(guī)律?！度窖┓鍌摗吩唬骸鞍床窈鷾珵樯訇?yáng)病主方，……按少陽(yáng)主樞，可以外樞，可以?xún)?nèi)樞，可以上樞，可以下樞?！鈽惺巧訇?yáng)（三焦）連系太陽(yáng)。內(nèi)樞是少陽(yáng)（膽腑）聯(lián)系陽(yáng)明?！ㄈ梗┩鈽校ㄉ蠘校┯眯〔窈?；（膽腑）下樞（內(nèi)樞）用大柴胡”。這可謂是一個(gè)較好的注腳。
更多關(guān)于小柴胡湯證的分類(lèi)解惑，請(qǐng)看下回分解。
劉英鋒教授
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