治療
1、治療目標(biāo)
RA病因未明，起病方式多樣，病情輕重迥異，預(yù)后及轉(zhuǎn)歸差異很
大，尚無根治方法。當(dāng)前治療的目標(biāo)是緩解痛苦，減輕和控制炎癥，保護(hù)肌肉及關(guān)節(jié)功能，治療和預(yù)防嚴(yán)峻并發(fā)癥，以使病人恢復(fù)滿足和豐碩多彩的糊口。醫(yī)者的主要責(zé)任是審閱病情，制訂出適合各個(gè)病人病情、病期的有效的、毒副作用小的治療方案。
2、藥物治療方案
目前常被采用的有以下3種方案：(1)金字塔方案。本方案第一線藥物用非甾體抗炎癥(NSAIDs)；無效時(shí)加抗瘧藥或金制劑，無效再加青霉胺(PA)、或甲氨蝶呤(MTX)或硫唑嘌呤(AZa)等免疫按捺劑。(2)2種改變病情藥(DMARDs)適用方案：即在使用NSAID的同時(shí)，盡早加用2種DMARDs如抗瘧藥+MTX，MTX+金制劑等。(3)下臺階式梯減方案(stepwise multidrug approach)，此方案主導(dǎo)思惟是集中不同作用機(jī)制藥物以求速效，將NSAID,抗瘧藥、金制劑、甲氨蝶呤、糖皮質(zhì)激素(GS)5種藥物同時(shí)使用，見效之后再一一地撤除。這3種方案各有其利弊,金字塔方案合用于病情較輕，進(jìn)展緩慢，有自愈趨向者，2種DMARDs適用方案合用于大多數(shù)RA，梯減方案一般多用于病情重，進(jìn)展快或有并發(fā)癥者。
應(yīng)特別指出的是上述3個(gè)方案列出的僅是藥物治療方案，完整的治療方案還包括：思惟教育，糊口指導(dǎo)，關(guān)節(jié)功能鍛煉和適合的物理治療等。實(shí)踐證實(shí)，不良心理刺激，過度的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)或長期關(guān)節(jié)廢用，均可加重病情或引致關(guān)節(jié)肌肉萎縮。適合于各自的治療方案也是在治療過程中不斷修正與完善的。
3、治療RA藥物
(1)非甾體抗炎藥(NSAIDs):NSAIDs能按捺前列腺素合成，大劑量還可按捺多種與炎癥有關(guān)的酶活性，按捺糖蛋白合成、膜離子暢通流暢和趨化因子開釋，從而影響炎癥細(xì)胞流行性，因此，NSAIDs具有抗炎、止痛、消腫、退熱的效應(yīng)，是治療RA首選藥物和長期維持治療藥物，當(dāng)前常用的NSAID有：
水楊酸制劑：阿司匹林片(aspirine),0.6-1.0g,3-4次/日。
吲哚醋酸衍生物：消炎痛片(indomethacin),25mg,2-3次/日，奇諾力片(sulindac)200mg1-2次/日。
丙酸衍生物：布洛芬片(ibuprofen),0.3-0.6g,3-4次/日；萘普生片(naprosyn),0.2-0.4g,2-3次/日，芬必得(緩釋膠囊)0.2,2次/日。
滅酸類：甲氯滅酸片(meclofenamic acid)0.25g,3-4次/日，扶他林片(diclofenacsodium)25mg逐日2次?；驃W爾芬片50-150mg/天。奧濕克片1-2片，逐日2次。
喜康類：炎痛喜康片(piroxcam),20mg,1/晚。
此類藥物因病情、春秋等療效反應(yīng)不一，長期用藥需個(gè)別化。主要副作用有：胃腸道反應(yīng)、惡心、嘔吐、上腹痛、胃粘膜糜爛出血，聽力障礙(阿司匹林)，血小板功能異常、皮疹、腎功能損害、中樞神經(jīng)反應(yīng)等，應(yīng)時(shí)刻警惕。
(2)糖皮質(zhì)激素(GS)：因?yàn)镚S能按捺前列腺素合成；對磷脂酶、膠原酶及其他多種酶活性有按捺作用；對免疫系統(tǒng)有強(qiáng)力按捺作用；并可減低透明質(zhì)酸的合成，減低滑膜血管通透性等多種生物活性，因此能迅速消除關(guān)節(jié)腫脹，減輕痛苦悲傷與晨僵，已被臨床廣為應(yīng)用。近來總結(jié)GS治療RA臨床經(jīng)驗(yàn)，以為，GS雖能解除病人痛苦，但長期應(yīng)用并不能阻止關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞，不能改善病變的發(fā)展，且長期使用，耐受量增大，撤藥難題，中等或大劑量(>30mg/日強(qiáng)的松)所引致的毒副作用本身，比其正效應(yīng)大。故目前以有控制的小劑量或中等劑量維持為主，或可試用倍他米松酯類復(fù)方打針劑(diprospan 1ml,IM，每月一次)。對有發(fā)燒、嚴(yán)峻貧血、消瘦、神經(jīng)系統(tǒng)病變，嚴(yán)峻血管炎、心包炎、肋膜炎、鞏膜炎及Felty綜合征等重癥和難治病例可有控制、有選擇地使用中等劑量或大劑量沖擊療法(甲基強(qiáng)的松龍，10mg,IV*3d),一旦病情好轉(zhuǎn)即應(yīng)盡早減少用量。對慢性流動(dòng)期病例，NSAIDs加DMARDs無效者，可加用小劑量(強(qiáng)的松5-7.5mg,1/日)維持治療，待病情控制后停用。對急性或亞急性單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)炎病人，可考慮關(guān)節(jié)腔內(nèi)打針治療，常用制劑如醋酸確炎舒松-A(triamcinolone acetate)2.5-10mg/次或乙酸倍他米松1.5-6.0mg/次，但在使用前應(yīng)特別留意排除感染性關(guān)節(jié)炎，且每個(gè)關(guān)節(jié)用藥一年之中不得超3-5次。
(3)慢作用藥或病情改善藥(DMARDs):所謂慢作用藥包括抗瘧藥、金鹽、青霉胺和柳氮磺胺吡啶等數(shù)種。它們治療RA起效慢，約需3-6個(gè)月。常期使用對RA病情有一定緩解作用。
1)抗瘧藥：抗瘧藥有按捺DNA、RNA及蛋白質(zhì)的合成，干擾抗原-抗體反應(yīng)，按捺淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化，按捺中性粒細(xì)胞趨化和吞噬作用，不亂溶解體膜和對抗前列腺素，阻斷血小板會(huì)萃與粘附等作用，因而早已被用于治療RA，通常用羥氯喹(hydroxychloroquine),200-400mg/日或氯喹(chloroquine)250mg/日，5次/周，有一定效果。但長期累積的高濃度，對視網(wǎng)膜色素層有破壞作用，因而，每6個(gè)月必需進(jìn)行視網(wǎng)膜檢查，以防止不可逆損傷。
2)金制劑：以打針劑硫代蘋果酸鈉(aurothiomalate)和口服制劑金諾芬(auranofin)最常用。其作用機(jī)制未明，它可降低炎癥血管通透性，減輕炎癥細(xì)胞浸潤、按捺細(xì)胞吞噬，按捺溶酶體酶活性等，能減緩粘膜糜爛，使病情改善，血沉下降、RF滴度減低、免疫球蛋白恢復(fù)正常。Aurothiomalate用法：第1周，肌注10mg,第2周25mg,如無不良反應(yīng)，以后每周50mg,累計(jì)劑量300-700mg時(shí)，減藥維持治療。Auranofin口服，每次3mg,逐日2次。打針用金制劑在約30%-50%泛起不同毒副反應(yīng)，包括搔癢性皮疹、口腔炎、腹瀉、全血及血小板減少、腎損害。Auranofin毒副反應(yīng)較少較輕。
3)青霉胺(penicillamine):青霉胺治療RA的機(jī)制未明，有證據(jù)表明它除了能絡(luò)合重金屬(銅)外，還可按捺膠原纖維的交叉聯(lián)合和解離巨球蛋白，對淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化也有一定按捺作用。雙盲對照治療試驗(yàn)證實(shí)，青毒胺對RA有一定緩解病情作用。用法：第1個(gè)月口服250mg,1次/日，第2個(gè)月250mg，2次/日，如無效再加量到250mg,3/日，如仍無效，不宜再加大劑量。如有效，待癥狀改善后減為維持量(青霉胺250mg,1/日)。青霉胺毒副作用有骨髓按捺(白細(xì)胞、血小板減少)，腎損害，皮疹等。有報(bào)道青霉胺本身可引致重癥肌無力、肺-腎綜合征(Good pasture''syndrome)或系統(tǒng)性紅斑狼瘡。應(yīng)予留意。最近日本報(bào)道用布西拉明(bucillamine)治療RA，取得較青霉胺更好的療效。
4)柳氮磺胺吡啶(SSZ)：SSZ治療RA有一定療效，據(jù)報(bào)道其有效率可達(dá)76%，為DMARS之首。其作用機(jī)制未明，可能與其代謝主物5-氨基水楊酸和磺胺吡啶有關(guān)。SSZ0.25-3.0g/d,由小劑量開始，逐漸加量到3.0g/日，口服，最多用到4.0g/日。一般8周后可見到療效，包括血沉下降，C-反應(yīng)蛋白降低等。常見毒副作用有胃腸道反應(yīng)(20%)，反應(yīng)性超敏反應(yīng)，如皮疹、肝炎、頭痛、眩暈及骨髓按捺，個(gè)別發(fā)生精子數(shù)目及活力減低等。
(4)免疫按捺劑：免疫按捺劑是從腫瘤治療中發(fā)展起來的，它們可選擇地影響某一種或多種免疫功能。不同疾病選擇不同的免疫按捺劑，但它們對風(fēng)濕病都長短特異性的，而且毒性較大，因此一般合用于其他抗風(fēng)濕藥無效或病情較重而必須的情況，在評價(jià)其準(zhǔn)確療效時(shí)，更應(yīng)留意評價(jià)其可能的毒副作用。
目前治療RA常用的免疫按捺劑有糖皮質(zhì)激素(已如上述)，氨甲蝶呤(MTX)、環(huán)磷酰胺(CTX)、硫唑嘌呤(AZA)等。
MTX：是一種葉酸拮抗劑，是目前治療RA常用的免疫按捺劑。一般劑量為7.5mg,1-2次/周，口服或5-10mg肌注，1/周，持續(xù)給予3-6月或更長，可收到較好的臨床效果，血沉減低，RF因子滴度減低或轉(zhuǎn)陰。固然MTX有細(xì)胞毒作用和免疫按捺作用，但此種小劑量主要施展抗炎作用。一般毒副作用較輕，如胃腸道反應(yīng)、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等，偶有一過性轉(zhuǎn)氨酶升高，血液學(xué)異常、藥物性肺炎及皮疹等。未發(fā)現(xiàn)腎毒性，長期隨訪未發(fā)現(xiàn)肝硬化或肝纖維化。目前常作為治療RA首選藥物之一。
CTX：環(huán)磷酰胺是烷化劑，毒性較大，很少用于治療RA，但在并發(fā)血管炎或MTX無效時(shí)仍可考濾使用。常用口服劑量為50-150mg/日或0.5-1.0g/m2體表面積，靜脈沖擊，3-4周一次，其毒副反應(yīng)較口服少療效較口服快。
雷公藤：雷公藤屬衛(wèi)矛科雷公藤屬植物，近10年來已進(jìn)行了廣泛深入的研究，用雷公藤全草或從中提掏出的多種甙類(雷公藤多甙)治療RA，收到明顯療效(近期療效50%-60%，遠(yuǎn)期療效87.7%)。它既有與甾體抗炎藥相似的抗炎作用，降低血沉，又有免疫調(diào)節(jié)作用，可降低RF滴度，減低已增高的免疫球蛋白濃度。主要毒副作用有月經(jīng)不調(diào)、停經(jīng)、睪丸萎縮、精子數(shù)目減少及胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、口干、口炎等。嚴(yán)峻過敏者可泛起急性粒細(xì)胞缺乏。
此外，我國已從多種中草藥中提掏出一些有效成分用于治療RA，并已取得相稱成效，如青藤堿(正清風(fēng)痛寧)，白芍總甙等。在國外，也已開始留意從草藥中提取有效成分治療RA，如帕歌斯風(fēng)濕樂等。
總之，目前治療RA的藥物療效仍不令人滿足，急待進(jìn)一步研究開發(fā)，如環(huán)氧酶按捺劑、IL-1按捺劑，膠原酶按捺劑、自由基清除劑以及單克隆抗體和基因重組干擾素等，均在積極探索之中，可望今后能有較大突破。
物理治療 包括熱療(熱水袋、熱浴、藥浴、蒸氣浴、蠟療等)、紅外線、超短波、推拿、氣功、體療等。均可促進(jìn)局部血液輪回，使肌肉放松，消腫止痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)肌肉功能。
外科治療 包括早期關(guān)節(jié)腔沖刷、滑漠切除、截骨術(shù)、骨矯正術(shù)、關(guān)節(jié)成形術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等。主要合用于單關(guān)節(jié)炎、大關(guān)節(jié)炎，用以減輕痛苦，重建關(guān)節(jié)功能，進(jìn)步糊口質(zhì)量。
注釋：
早期治療：美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)根據(jù)關(guān)節(jié)X線片檢查按RA病情輕重分為Ⅰ～Ⅳ期。Ⅰ期即早期階段：從組織學(xué)看，滑膜發(fā)炎呈炎性細(xì)胞浸潤；從臨床看，病人有晨僵，關(guān)節(jié)痛苦悲傷腫脹、積液和流動(dòng)受限；從X線片看，受累關(guān)節(jié)尚未顯示結(jié)構(gòu)改變；這個(gè)階段通常存在于發(fā)病后2年內(nèi)，如能捉住時(shí)機(jī)進(jìn)行公道的治療，可能達(dá)到：(1)緩解關(guān)節(jié)腫痛，(2)控制病情流動(dòng)、防止關(guān)節(jié)繼承破壞，(3)恢復(fù)關(guān)節(jié)功能3個(gè)目的。
關(guān)于聯(lián)合治療：從理論上說，具有協(xié)同性的2種或以上藥物聯(lián)用能夠促進(jìn)療效，但在臨床應(yīng)用中各家的結(jié)果并不一致，故聯(lián)合治療的優(yōu)勝性有待進(jìn)一步研究。常用的聯(lián)合方案有MTX、柳氮磺胺吡啶和羥氯奎三聯(lián)用藥。
因?yàn)镽A是一異質(zhì)性疾病，治療必需高度個(gè)體化，毫不能千篇一律，應(yīng)根據(jù)疾病的進(jìn)展程度，不同種別(較良性或侵襲性)，藥物長期使用帶來的效益與副作用，患者的經(jīng)濟(jì)能力，權(quán)衡利弊，選用方案。但無論采取什么戰(zhàn)略布局，如所謂之金字塔樓式，倒金字塔模式，鋸齒模式，下臺階模式…等，以下治療新戰(zhàn)略為各家所共鳴：1、早期發(fā)現(xiàn)進(jìn)行性(progressive)或侵襲性(aggressive)疾病患者。2、早期使用慢作用藥治療。3、新藥的使用。4、聯(lián)適用藥。5、遠(yuǎn)期(5～10年)觀察結(jié)局。
良性局限型：只需要NSAID和/或羥氯喹，或雷公藤治療。流動(dòng)期：可加用MTX或青霉胺。進(jìn)展腐蝕型：需要MTX和其他慢作用藥聯(lián)合化療。在聯(lián)合治療初期為盡早控制痛苦悲傷癥狀，應(yīng)加用小劑量激素或NSAID。病情緩解后應(yīng)根據(jù)病人的耐藥性，留存1～2種慢作用藥小劑量長期維持。以防復(fù)發(fā)加重。
【治療策略】
值得指出的是，在當(dāng)今類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不能被根治的情況下，防止關(guān)節(jié)破壞，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，最大限度的進(jìn)步患者的糊口質(zhì)量，是我們的最高目標(biāo)，因此，治療時(shí)機(jī)非常重要。早期積極、公道使用DMARDs治療是減少致殘的樞紐 。盡管， NSAIDs和糖皮質(zhì)激素可以減輕癥狀，但關(guān)節(jié)炎癥和破壞仍可發(fā)生或進(jìn)展?，F(xiàn)有的DMARDs有可能減輕或防止關(guān)節(jié)破壞的作用。治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的原則是迅速給予NSAIDs緩解痛苦悲傷和炎癥，盡早使用DMARDs，以減少或延緩骨破壞。必需指出，藥物的選擇要符合安全、有效、經(jīng)濟(jì)、簡便原則。
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者一經(jīng)診斷即開始DMARDs治療。應(yīng)首選甲氨蝶呤(MTX)，視病情可單用也可采用兩種或兩種以上的DMARDs聯(lián)合治療。一般對單用一種DMARDs療效不好，或進(jìn)展性、預(yù)后不良和難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者可采用機(jī)理不同的DMARDs聯(lián)合治療。聯(lián)適用藥時(shí)，其不良反應(yīng)不一定比單一用藥多。聯(lián)適用藥時(shí)，可適當(dāng)減少其中每種藥物的劑量，如MTX可選用7.5mg—25mg/周和柳氮磺吡啶1.0~3.0g/日。目前常用的聯(lián)合方案有：① MTX+柳氮磺吡啶；② MTX+羥氯喹(或氯喹)；③ MTX+青霉胺；④ MTX+金諾芬；⑤ MTX+硫唑嘌呤；⑥柳氮磺吡啶+羥氯喹.海內(nèi)還可采用MTX和植物藥(如雷公藤、青藤堿和白芍總甙)聯(lián)合治療。如患者對MTX不能耐受，可改用來氟米特或其他DMARDs，難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可用MTX+來氟米特或多種DMARDs聯(lián)合治療。必需再次夸大指出：不管選用哪一種治療方案，在治療前必需照雙手(包括腕關(guān)節(jié))X線相或受累關(guān)節(jié)的對稱性X線相，并于治療后逐年復(fù)查X線相用以比較療效。為避免藥物不良反應(yīng)，用藥過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察血尿常規(guī)、肝腎功能并隨時(shí)調(diào)整劑量。評價(jià)治療反應(yīng)除比較治療前后的關(guān)節(jié)壓痛、腫脹程度和關(guān)節(jié)數(shù)、受累關(guān)節(jié)放射學(xué)改變外，還應(yīng)包括功能狀態(tài)的評價(jià)，醫(yī)生和患者對疾病流動(dòng)性的總體評估價(jià)。
對所有患者都應(yīng)監(jiān)測病情的流動(dòng)性。對早期、急性期或病情持續(xù)流動(dòng)的患者應(yīng)當(dāng)緊密親密隨訪,直至病情控制。處于緩解期的患者可以每半年隨訪一次，同時(shí)，根據(jù)治療藥物的要求按期化驗(yàn)相應(yīng)指標(biāo)。
應(yīng)該明確，經(jīng)治療后的癥狀緩解，不即是疾病的根治，近期有效不即是遠(yuǎn)期有效。DMARDs可以延緩病情進(jìn)展，但亦不能治愈類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，基于這一點(diǎn)，為防止病情復(fù)發(fā)原則上不停藥，但也可依據(jù)病情逐漸減量維持治療,直至終極停用。
【預(yù)后】
大多數(shù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者病程遷延，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎頭2~3年的致殘率較高，如不及早公道治療，3年內(nèi)關(guān)節(jié)破壞達(dá)70%。積極、準(zhǔn)確的治療可使80%以上的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者病情緩解，只有少數(shù)終極致殘。
目前尚無正確猜測預(yù)后的指標(biāo)，通常以為：男性比女性預(yù)后好；發(fā)病春秋晚者較發(fā)病春秋早者預(yù)后好；起病時(shí)關(guān)節(jié)受累數(shù)多或有跖趾關(guān)節(jié)受累、或病程中累及關(guān)節(jié)數(shù)大于20個(gè)預(yù)后差；持續(xù)高滴度類風(fēng)濕因子陽性、持續(xù)血沉增塊、C反應(yīng)蛋白增高、血中嗜酸性粒細(xì)胞增多均提示預(yù)后差；有嚴(yán)峻周身癥狀(發(fā)燒、貧血、乏力)和關(guān)節(jié)外表現(xiàn)(類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、鞏膜炎、間質(zhì)性肺病、心包疾病、系統(tǒng)性血管炎等內(nèi)臟損傷)預(yù)后不良；短期激素治療癥狀難以控制或激素維持劑量不能減至10mg/日以下者預(yù)后差。
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