一、定義:是一種病因不明的自身免疫性疾病，多見于中年女性，我國的患病率約為0.32%~0.36%。主要表現(xiàn)為對稱性、慢性、進行性多關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、增生形成血管翳，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶和肌腱等，造成關(guān)節(jié)軟骨、骨和關(guān)節(jié)囊破壞，最終導致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。
二、臨床表現(xiàn)
癥狀和體征：病情和病程有個體差異，從短暫、輕微的少關(guān)節(jié)炎到急劇進行性多關(guān)節(jié)炎均可出現(xiàn)。受累關(guān)節(jié)以近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、肩、膝和足趾關(guān)節(jié)最為多見；頸椎、顳頜關(guān)節(jié)、胸鎖和肩鎖關(guān)節(jié)也可受累，并伴活動受限；髖關(guān)節(jié)受累少見。關(guān)節(jié)炎常表現(xiàn)為對稱性、持續(xù)性腫脹和壓痛，常常伴有晨僵。最為常見的關(guān)節(jié)畸形是腕和肘關(guān)節(jié)強直、掌指關(guān)節(jié)的半脫位、手指向尺側(cè)偏斜和呈“天鵝頸”樣及紐扣花樣表現(xiàn)。重癥患者關(guān)節(jié)呈纖維性或骨性強直，并因關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮、痙攣失去關(guān)節(jié)功能，致使生活不能自理。除關(guān)節(jié)癥狀外，還可出現(xiàn)類風濕結(jié)節(jié)和心、肺、腎、周圍神經(jīng)及眼等內(nèi)臟病變。
三、實驗檢查：多數(shù)活動期患者有輕至中度正細胞性貧血，白細胞數(shù)大多正常，有時可見嗜酸性粒細胞和血小板增多，血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可升高，血清補體水平多數(shù)正?；蜉p度升高，60%~80%患者有高水平類風濕因子（RF），但RF陽性也見于慢性感染（肝炎、結(jié)核等）、其他結(jié)締組織病和正常老年人。其他如抗角質(zhì)蛋白抗體（AKA）、抗核周因子（APF）和抗環(huán)瓜氨酸多肽（CCP）等自身抗體對類風濕關(guān)節(jié)炎有較高的診斷特異性，敏感性在30%~40%左右。
四、X線檢查：為明確本病的診斷、病期和發(fā)展情況，在病初應(yīng)攝包括雙腕關(guān)節(jié)和手及（或）雙足X線片，以及其他受累關(guān)節(jié)的X線片。RA的X線片早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)附近輕度骨質(zhì)疏松，繼之出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)破壞，關(guān)節(jié)脫位或融合。根據(jù)關(guān)節(jié)破壞程度將X線改變分為Ⅳ期（表1）。
五、診斷要點
1．診斷標準：類風濕關(guān)節(jié)炎的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、自身抗體及X線改變。典型的病例按1987年美國風濕病學學會分類標準（表2）診斷并不困難，但以單關(guān)節(jié)炎為首發(fā)癥狀的某些不典型、早期類風濕關(guān)節(jié)炎，常被誤診或漏診。對這些患者，除了血、尿常規(guī)、血沉、C-反應(yīng)蛋白、類風濕因子等檢查外，還可做核磁共振顯象（MRI），以求早期診斷。對可疑類風濕關(guān)節(jié)炎患者要定期復查、密切隨訪。
2．活動性判斷：判斷類風濕關(guān)節(jié)炎活動性的項目包括疲勞的嚴重性、晨僵持續(xù)的時間、關(guān)節(jié)疼痛和腫脹的程度、關(guān)節(jié)壓痛和腫脹的數(shù)目、關(guān)節(jié)功能受限制程度以及急性炎癥指標（如血沉、Ｃ反應(yīng)蛋白和血小板）等。
3．緩解標準：類風濕關(guān)節(jié)炎臨床緩解標準有：①晨僵時間低于15min，②無疲勞感，③無關(guān)節(jié)痛，④活動時無關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)無壓痛，⑤無關(guān)節(jié)或腱鞘腫脹，⑥血沉（魏氏法）女性小于30mm/h，男性小于20mm/h。
符合五條或五條以上并至少連續(xù)2個月者考慮為臨床緩解；有活動性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期無原因的體重下降或發(fā)熱，則不能認為緩解。
以上7條滿足4條或4條以上并排除其他關(guān)節(jié)炎即可診斷類風濕關(guān)節(jié)炎
4．鑒別診斷：在類風濕關(guān)節(jié)炎的診斷過程中，應(yīng)注意與骨性關(guān)節(jié)炎、痛風性關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎和其他結(jié)締組織病（系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、硬皮病等）所致的關(guān)節(jié)炎相鑒別。
（1）骨性關(guān)節(jié)炎：該病為退行性骨關(guān)節(jié)病，發(fā)病年齡多在40歲以上，主要累及膝、脊柱等負重關(guān)節(jié)?；顒訒r關(guān)節(jié)痛加重，可有關(guān)節(jié)腫脹、積液。手指骨性關(guān)節(jié)炎常被誤診為類風濕關(guān)節(jié)炎，尤其在遠端指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)赫伯登（Heberden）結(jié)節(jié)和近端指關(guān)節(jié)出現(xiàn)布夏爾（Bouchard）結(jié)節(jié)時易被視為滑膜炎。骨性關(guān)節(jié)炎通常無游走性疼痛，大多數(shù)患者血沉正常，類風濕因子陰性或低滴度陽性。X線示關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)邊緣呈唇樣增生或骨疣形成。
（2）痛風：慢性痛風性關(guān)節(jié)炎有時與類風濕關(guān)節(jié)炎相似，痛風性關(guān)節(jié)炎多見于中老年男性，常呈反復發(fā)作，好發(fā)部位為單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)或跗關(guān)節(jié)，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手關(guān)節(jié)，急性發(fā)作時通常血尿酸水平增高，慢性痛風性關(guān)節(jié)炎可在關(guān)節(jié)和耳廓等部位出現(xiàn)痛風石。
（3）銀屑病關(guān)節(jié)炎：銀屑病關(guān)節(jié)炎以手指或足趾遠端關(guān)節(jié)受累為主，也可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，但類風濕因子陰性，且伴有銀屑病的皮膚或指甲病變。
（4）強直性脊柱炎：本病主要侵犯脊柱，但周圍關(guān)節(jié)也可受累，特別是以膝、踝、髖關(guān)節(jié)為首發(fā)癥狀者，需與類風濕關(guān)節(jié)炎相鑒別。該病有以下特點：①青年男性多見；②主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)及脊柱，外周關(guān)節(jié)受累多以下肢不對稱關(guān)節(jié)受累為主，常有肌腱端炎；③90%~95%患者HLA-B27陽性；④類風濕因子陰性；⑤骶髂關(guān)節(jié)及脊柱的X線改變對診斷極有幫助。
（5）結(jié)締組織病所致的關(guān)節(jié)炎：干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡均可有關(guān)節(jié)癥狀，且部分患者類風濕因子陽性，但它們都有相應(yīng)的特征性臨床表現(xiàn)和自身抗體。
（6）其他：對不典型的以單個或少關(guān)節(jié)起病的類風濕關(guān)節(jié)炎要與感染性關(guān)節(jié)炎（包括結(jié)核感染）、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎和風濕熱相鑒別。
六、西醫(yī)治療：
注：ACR為美國風濕病學會；EULAR為歐洲抗風濕病聯(lián)盟；NSAIDs為非甾體抗炎藥；DMARDs為改善病情抗風濕藥；a類風濕關(guān)節(jié)炎（RA）患者在確診后需要始終進行生活方式的調(diào)整；b根據(jù)癥狀和病情，短期聯(lián)用或不聯(lián)用糖皮質(zhì)激素或NSAIDs；c評價治療方式是否具有顯著效果，否為效果不顯著，即3個月內(nèi)RA疾病活動度無顯著改善或6個月內(nèi)未達到治療目標；是為效果顯著，即3個月內(nèi)RA疾病活動度顯著改善且6個月內(nèi)達到治療目標；d醫(yī)師與患者共同決策是否停用生物制劑DMARDs或聯(lián)合靶向DMARDs
七、中醫(yī)治療
A.中藥內(nèi)治：類風濕關(guān)節(jié)炎，中醫(yī)稱“痹病”“尪痹”等，往往因于機體本身正氣不足，臟腑功能失調(diào)，又外感風、寒、濕、熱等邪氣，導致脈絡(luò)痹阻，引起關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬甚至變形。
風寒濕型——祛風除濕，散寒通絡(luò)
關(guān)節(jié)劇痛，不可屈伸，甚至強直拘緊，時輕時重，遇寒加重，得熱緩解，每遇陰雨天加重。舌苔薄白，脈弦緊或濡緩。此型多見于類風濕關(guān)節(jié)炎慢性期。其病機為外寒入侵、引動宿邪，寒主收引，濕性重著，壅于關(guān)節(jié)，阻遏氣血，故關(guān)節(jié)劇痛，寒性收引，故關(guān)節(jié)不能屈伸，強直拘緊。
推薦方劑：麻黃6克，細辛3克，桂枝10克，獨活10克，桑枝15克，威靈仙15克，白術(shù)15克，茯苓30克，甘草10克。
風濕熱型——清熱祛風，除濕通絡(luò)
起病急，關(guān)節(jié)紅腫疼痛，不可觸壓，屈伸不利，晨起僵硬，發(fā)熱有汗，心煩口渴，小便黃赤，舌苔黃，脈數(shù)。此型見于急性發(fā)作期。其病機為感受濕熱毒氣，或風寒濕熱郁久化火，火性急暴，熏灼筋脈，故關(guān)節(jié)紅腫灼熱，疼痛劇烈。
推薦方劑：防己15克，知母15克，生地30克，玄參20克，獨活9克，桑枝15克，桂枝6克，忍冬藤30克，秦艽15克，茯苓15克，甘草3克。
氣血兩虛——益氣補血，散寒除濕通絡(luò)
關(guān)節(jié)疼痛長期反復發(fā)作后，骨節(jié)僵硬，活動受限，疼痛不重或不痛，頭昏耳鳴，畏寒自汗，腰膝酸軟，小便清長，面色淡白，舌質(zhì)淡，薄白苔，脈沉細弱，此型多為晚期病例，關(guān)節(jié)多已明顯畸形，病機為素體陽虛，或寒濕久羈，或病久陰損及陽。腎陽虛損，封藏固攝失職，腰酸膝軟，尿清長，頭昏耳鳴，陽氣虛損，故畏寒自汗。
推薦方劑：人參6克，黃芪20克，當歸15克，茯苓20克，白術(shù)20克，雞血藤20克，熟地15克，羌、獨活各15克，桂枝9克。
脾腎陽虛——溫陽益氣，疏經(jīng)通絡(luò)
推薦方劑：生黃芪20克，白術(shù)、桂枝、制川烏、防己各15克，桑枝30克，當歸、白芍各12克，炙甘草10克。
肝腎陰虛——滋養(yǎng)肝腎，和血通絡(luò)
關(guān)節(jié)疼痛長期反復發(fā)作之后，關(guān)節(jié)拘攣不利，局部常有輕度的灼熱紅腫，疼痛多以夜間明顯，或無明顯關(guān)節(jié)局部癥狀。同時有頭暈目眩，耳鳴咽干，心煩，手足心熱，夜寐不安，腰膝酸軟，脈細數(shù)，舌光紅。此型見于慢性期。病機為素體陰虧，或濕熱久羈，或感受熱毒，或風寒濕郁久化火，邪熱傷陰，肝陰虛損，血不養(yǎng)筋，故關(guān)節(jié)拘攣不利，腎陰不足、腰膝酸軟，口干心煩、頭暈目眩。
推薦方劑：生地30克，玄參20克，防己15克，石斛15克，雞血藤、15克，當歸15克，川牛膝15克，茯苓15克，澤瀉12克，知母9克，黃柏9克。
痰瘀交阻——活血化瘀，祛痰通絡(luò)
推薦方劑：桃仁12克，紅花6克，川芎9克，地龍10克，半夏12克，白芥子12克，制乳沒各6克，當歸12克，烏梢蛇12克，蜈蚣粉0.6克（吞）。
B、中醫(yī)外治
1、小針刀：小針刀是由金屬材料做成，形狀上似針又似刀的一種針灸用具，是在古代九針中的镵針、鋒針等基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學外科用手術(shù)刀而發(fā)展而成。小針刀療法是一種閉合性松解術(shù)，在切開性手術(shù)方法的基礎(chǔ)上，又結(jié)合了針刺方法。
操作特點：在治療部位刺入深部到病變處進行松解、剝離，以達到止痛祛病的目的。治療過程操作簡單，切口小，不用縫合，對人體組織損傷小，且不易引起感染，不良反應(yīng)較少，病人一般無明顯痛苦，術(shù)后無需休息，治療時間短，患者易于接受。
適應(yīng)證：局部關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，關(guān)節(jié)肌肉附近有較明顯壓痛點者。
2、中藥泡洗
采用中草藥配方而成，具體方藥根據(jù)不同患者情況予以調(diào)整，可達到疏通經(jīng)絡(luò)，活血行氣，止痛的效果。
操作特點：將配好的藥物煎煮成湯對雙手、雙足等患處進行泡洗，肘、肩部等可用毛巾蘸取藥液溫敷。通常治療時間20-30分鐘，須注意水溫不宜超過40℃，以免造成毛細血管損傷。此外，糖尿病患者、老年人等對痛溫覺不敏感的患者，泡洗溫度選擇37℃左右，稍高于體溫即可。
適應(yīng)癥：關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動不利等。
3、艾灸利用藥物燃燒時的熱量，通過懸灸的方法刺激相關(guān)穴位，其熱效應(yīng)可激發(fā)經(jīng)氣，使局部皮膚肌理開放，藥物透達相應(yīng)穴位。在普通艾灸的基礎(chǔ)上，還可以采取雷火灸，添加了沉香、干姜、木香、羌活、乳香等藥物，可增強灸療的作用，達到暢通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、活血散淤、消炎鎮(zhèn)痛等療效。
操作特點：治療時，將藥棒的頂端點燃，對準治療部位，距離皮膚2~3厘米，進行熏烤，或均勻地上下、左右移動或旋轉(zhuǎn)。使局部有溫熱感而無灼痛為宜，至皮膚發(fā)紅、深部組織發(fā)熱為度。一般治療時間約10-15分鐘。雷火灸溫度較高，應(yīng)用時可在旁放置一盆冷水，隨時將灰燼撣至水中，以免落到皮膚上造成燙傷。
適應(yīng)癥：關(guān)節(jié)腫痛，或局部有痛點者
4、穴位貼敷
穴位貼敷選擇具有祛風散寒除濕，活血通絡(luò)止痛，輔助正氣的中藥，制作成膏藥，敷貼特定穴位，通過穴位經(jīng)絡(luò)及局部給藥，可以同時發(fā)揮藥物和穴位的雙重作用，能激發(fā)經(jīng)絡(luò)陽氣運行，具有溫陽散寒、祛風除濕、活血化瘀、舒筋活絡(luò)、消腫止痛、通利關(guān)節(jié)等治療作用。
操作特點：選擇脾俞、腎俞、肝俞等臟腑相關(guān)穴位，及局部關(guān)節(jié)疼痛的阿是穴等，每貼6-8小時左右。在每年夏至、冬至時連續(xù)貼敷可取得更好療效。
適應(yīng)癥：關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動不利者。
八、康復與預防：
（1）.肩部與頸部之運動
（2）.臀部與膝蓋之運動
（3）.背部與腰部之運動
（4）.手腳與肘部之運動
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