二、六腑咳和“聚于胃，關(guān)于肺”

《素問(wèn)·咳論》又根據(jù)咳嗽所兼見(jiàn)的癥狀分為五臟咳和六腑咳，如“咳而喘息有音，甚則唾血”為肺咳；“咳則心痛，喉中介介如梗狀，甚則咽腫喉痹”為心咳；“咳則兩脅下痛，甚則不可以轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)則兩膚下滿(mǎn)”為肝咳；“咳則右脅下痛，陰陰引肩背，甚則不可以動(dòng)，動(dòng)則咳劇”為脾咳；“咳則腰背相引而痛，甚則咳涎”為腎咳?？梢?jiàn)五臟咳并不是五臟有病，傳于肺而致咳，而是因咳嗽影響相應(yīng)之臟而致其功能失常。六腑咳亦同樣：

帝曰：六府之咳奈何？安所受病？岐伯曰：五藏之久咳，乃移于六府。脾咳不已，則胃受之，胃咳之狀，咳而嘔，嘔甚則長(zhǎng)蟲(chóng)出。肝咳不已，則膽受之，膽咳之狀，咳嘔膽汁。肺咳不已，則大腸受之，大腸咳狀，咳而遺矢。心咳不已，則小腸受之，小腸咳狀，咳而失氣，氣與咳俱失。腎咳不已，則膀胱受之，膀胱咳狀，咳而遺溺。久咳不已，則三焦受之，三焦咳狀，

咳而腹?jié)M，不欲食飲。此皆聚于胃，關(guān)于肺，使人多涕唾，而面浮腫氣逆也。（《素問(wèn)·咳論》）

（一）六腑咳的病機(jī)和病候

上述經(jīng)文指出：六腑咳的病機(jī)是“五臟之久咳，乃移于六腑”——五臟咳不愈，病情發(fā)展，累及六腑，致六腑功能失常而出現(xiàn)相應(yīng)之腑的病候。因此，六腑咳是臟病及腑，腑臟同病，病情加重，與一般所言的臟病出腑，病情由里出表不同。

關(guān)于六腑咳的病候，經(jīng)文指出：胃咳的病候是“咳而嘔，嘔甚則長(zhǎng)蟲(chóng)（蛔蟲(chóng)）出”，系因咳久引致胃失和降，氣機(jī)上逆。膽咳的病候是“咳嘔膽汁”，則因咳嗽而致膽氣橫逆，膽汁疏泄失常。大腸咳的病候是“咳而遺矢（屎）”，為咳嗽日久，大腸傳導(dǎo)功能失常所致。小腸咳的病候是“咳而失氣，氣與咳俱失”，則是咳嗽影響小腸化物功能而致。膀胱咳的病候是“咳而遺溺（尿）”，乃咳嗽影響膀胱氣化功能，膀胱不能約束尿液之故。三焦咳的病候是“咳而腹?jié)M，不欲食飲，多涕唾而面浮腫氣逆”，其機(jī)理則是久咳不已，三焦氣化功能失常，上焦失于宣發(fā)輸布，中焦失于腐熟運(yùn)化，下焦失于決瀆，因而水濕不化，積聚于胃，釀成痰濁而上關(guān)于肺。

由于六腑咳是由五臟咳進(jìn)一步發(fā)展而成，因此病程一般較長(zhǎng)，感邪初起的咳嗽，即使出現(xiàn)上述病候，亦未可按六腑咳辨證論治，而是必須尋求其致咳原因，針對(duì)病因病機(jī)進(jìn)行治療才能獲效。例如，久咳而遺溺才是膀胱咳，而一些婦女由于生理上的原因，急性咳嗽初起時(shí)，因?yàn)榭人詣×?，往往亦可出現(xiàn)小便失禁，但不宜按久咳而致膀胱氣化功能失常的膀胱咳論治。至于三焦咳，則常因咳嗽經(jīng)年累月不已，臟腑長(zhǎng)期受其影響，因而全身上中下焦氣化功能失常所致，因此是一種老年人比較常見(jiàn)的慢性久咳。

關(guān)于五臟六腑咳，秦伯未在《內(nèi)經(jīng)類(lèi)證·咳嗽病類(lèi)》“按語(yǔ)”中說(shuō)：“咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾患，《內(nèi)經(jīng)》分為五臟六腑之咳，是從兼證上加以區(qū)別，所以特別指出“此皆關(guān)于肺”作為提綱。但是我們絕不能僅注意肺臟局部而忽視了這些兼證，并且有些咳嗽往往由內(nèi)臟失去平衡而引起，例如，心火偏旺、肝氣沖逆、胃寒停飲等，均能發(fā)生咳嗽，故必須尋求主因，標(biāo)本兼顧。例如，有一患者咳嗽陣作，愈來(lái)愈繁劇，咳時(shí)小便不禁，根據(jù)肺為水之上源，膀胱為水之下流，用五苓散加黨參，二劑即溺止咳稀。又如另一患者久咳不停，咳時(shí)頻轉(zhuǎn)矢氣，且欲大便，根據(jù)中氣虛弱，土不生金，用補(bǔ)中益氣湯加麥冬、五味子，一劑便見(jiàn)減輕。"所舉兩例，前例即為膀胱咳，所用五苓散加黨參，方名春澤湯，對(duì)久咳而致膀胱氣化無(wú)力，小便失禁者，常有良效。后例則為小腸咳，亦常以補(bǔ)中益氣湯為主，培土生金、補(bǔ)土生火為治。

《臨證指南醫(yī)案卷二咳嗽》：“某，脈弦右甚，嗽，午潮熱，便溏畏風(fēng)，以大腸嗽治之。生于術(shù)（蒼術(shù)）一錢(qián)半、茯苓三錢(qián)、赤石脂一錢(qián)、禹余糧二錢(qián)、姜汁四分、大棗三枚。又，照前方加白芍、炙甘草。又，脈數(shù)，右長(zhǎng)左弦，上咳下溏。生于術(shù)一錢(qián)半、茯苓三錢(qián)、炙草五分、木瓜一錢(qián)、姜汁四分、大棗肉四錢(qián)。”

按  葉氏以本例咳嗽而兼見(jiàn)大便溏泄、午后潮熱而診斷為大腸咳，“大小腸皆屬于胃”，故以和胃燥濕、固斂大腸為治，又因脈弦右甚，故加酸斂柔肝藥，以防其橫逆、上亢而犯胃干肺。

《清代名醫(yī)醫(yī)案精華·丁甘仁醫(yī)案精華》：“痰飲咳嗽，已有多年，加之遍體浮腫，大腹脹滿(mǎn)，氣喘不能平臥，腑行（大便）溏薄，谷食衰少，舌苔淡白，脈象沉細(xì)。此脾腎之陽(yáng)式微，水飲泛濫橫溢，上激于肺則喘，灌溉肌腠則腫，凝聚膜原則脹。陽(yáng)氣不到之處，即是水濕盤(pán)踞之所。陰霾彌漫，真陽(yáng)埋沒(méi)，恙勢(shì)至此地步，已入危險(xiǎn)一途。勉以振動(dòng)腎陽(yáng)以驅(qū)水濕，建運(yùn)太陰而化濁氣，五苓五皮，合黑錫丹復(fù)方圖治，冀離照當(dāng)空，濁陰消散，始有轉(zhuǎn)機(jī)之幸。熟附子塊、生于術(shù)、連皮苓、川桂枝、豬苓、澤瀉、陳皮、大腹皮、水炙桑葉、淡姜皮、炒補(bǔ)骨脂、陳葫蘆瓢、黑錫丹、濟(jì)生腎氣丸?！?/span>

按  本例即三焦咳之重證，久咳而致肺脾腎陽(yáng)氣衰微，上中下焦氣化無(wú)力，故以溫運(yùn)脾腎陽(yáng)氣、通利三焦水道為治。由本案亦可知：久咳而至三焦受病，常肺脾腎陽(yáng)氣俱衰，氣化不利，而水濕痰飲“聚于胃，而關(guān)于肺”。

（二）“聚于胃，關(guān)于肺”

“聚于胃，關(guān)于肺”原指三焦咳的病機(jī)而言，但三焦咳是五臟六腑久咳不已而致，故亦是對(duì)久咳病機(jī)的闡釋。久咳不已，影響五臟功能則致五臟咳，進(jìn)一步延及六腑則為六腑咳，六腑咳之最后則是三焦咳。三焦聯(lián)系五臟六腑，主一身之氣化："上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆。"三焦氣化失常，水谷不化精微，津液凝聚成痰，聚于胃而經(jīng)肺脈上關(guān)于肺，肺為痰擾，失其宣發(fā)肅降，故咳嗽而多涕唾，脾失運(yùn)化，腎氣失于溫煦行水，三焦氣化不利，水濕積留而面浮腫氣逆?？梢?jiàn)“聚于胃，關(guān)于肺”為一類(lèi)慢性痰濕咳嗽（如慢性支氣管炎）的主要病機(jī)。有人根據(jù)經(jīng)文有“形（皮毛）寒飲冷則傷肺”，“外內(nèi)合邪”而致咳之說(shuō)，認(rèn)為是對(duì)咳嗽病機(jī)的概括，從字面意義來(lái)說(shuō)，固無(wú)不可，但與本篇所言"五臟六腑皆令人咳"的觀點(diǎn)則不相合，而且臨床上，咳嗽病有新有舊、有外感有內(nèi)傷，新感初起之咳嗽，病機(jī)亦未必就是“聚于胃，關(guān)于肺”。

后世對(duì)“聚于胃，關(guān)于肺”的理論進(jìn)一步引申發(fā)揮為“肺為爬痰之器，脾為生痰之源”之說(shuō)，成為臨床辨證論治慢性痰濕咳嗽的重要指導(dǎo)理論。《類(lèi)證治裁·咳嗽論治》認(rèn)為：“蓋肺為貯痰之器，脾為生痰之源，而腎與肺實(shí)為母子也。因痰而致咳者，痰為重，主治在脾；因咳動(dòng)痰者，咳為重，主治在肺；無(wú)痰干咳者，陰虛為重，主治在腎?！闭J(rèn)為慢性咳嗽有痰者，病機(jī)關(guān)鍵在脾（胃）肺，無(wú)痰者則在肺腎，但腎為先天元陰元陽(yáng)之本，腎陽(yáng)虛衰，亦致脾肺氣虛，水濕不行，痰飲不化而“聚于胃，關(guān)于肺”，故治痰飲咳嗽之甚者，有時(shí)亦須補(bǔ)腎以溫煦促進(jìn)脾肺的氣化功能。茲舉《柳選四家醫(yī)案·評(píng)選環(huán)溪草堂醫(yī)案》二則以說(shuō)明這一理論的運(yùn)用：

“肺為貯痰之器，脾為生痰之源。肺虛則痰不易化，脾虛則濕不能運(yùn)，痰上逆而咳喘，濕下注而足腫，腫之與喘，無(wú)非氣失升降，而乏運(yùn)行之權(quán)也。今擬脾肺同治，冀痰濕運(yùn)行乃吉。黨參、葶藶、杏仁、澤瀉、大腹皮、半夏、赤苓、陳皮、通草、冬瓜子、枇杷葉、棗。”

按  王泰林（旭高）氏以本例咳而兼見(jiàn)喘（氣逆）和浮腫，診為脾肺氣虛，痰濁水濕積留泛溢之證，故以補(bǔ)脾肺、行氣運(yùn)濕化痰為治，柳寶詒之評(píng)按謂其“論病用藥，俱能得其要領(lǐng)?！?/span>

“年過(guò)花甲，腎氣必虧，即使善自調(diào)攝，亦不過(guò)少病耳。及至已病，則各隨其見(jiàn)證而施治焉。今咳嗽氣升，食少倦怠，證形在于肺脾，自宜從肺脾求治。然氣之所以升者，即腎水虛而不能藏納肺氣也；食油葷則大便溏者，即腎陽(yáng)衰而不能蒸運(yùn)脾土也。然則補(bǔ)腎尤為吃緊，雖不治脾肺，而脾肺得蔭矣。黨參、五味、山藥、紫石英、補(bǔ)骨脂、萸肉、胡桃肉、茯苓，另：金匱腎氣丸三錢(qián)?！?/span>

按  本例證形亦為肺脾氣虛，但因高年腎氣必虧，故王氏診為腎虛不能收納肺氣、蒸運(yùn)脾土，故以補(bǔ)腎納氣為主治，“雖不治脾肺，而脾肺得蔭矣”。柳寶詒評(píng)按謂其“立論頗能探其深處，用藥亦親切不浮”。