【經(jīng)文分析】

本段經(jīng)文論述五臟咳和六腑咳的病候及咳證的治療大法。

1.五臟咳

《內(nèi)經(jīng)》對疾病的臟腑分證，是根據(jù)其所表現(xiàn)的病候（癥狀）與臟腑的歸屬關(guān)系而確立。如肺主氣、司呼吸，故咳嗽而見喘息有音，呼吸不利者為肺咳;手少陰心經(jīng)挾咽喉，故咳而咽喉腫痛不利者為心咳;肝脈布兩脅，故咳而脅痛者為肝咳;心肝行氣于左，脾肺行氣于有，故咳而有脅引痛者為脾咳;腰為腎之府，故咳而腰脊引痛者為腎咳。由此可見，五臟咳是以其病候分證，因此從病機角度來說，不僅因五臟有病影響于肺可致咳嗽，肺本臟病變所致咳嗽亦可影響及五臟，使他臟出現(xiàn)功能失常病候而歸屬于五臟咳。

2.六腑咳

六腑咳以咳嗽而兼見六腑病候為分證依據(jù)，如咳而嘔吐為胃咳;咳而嘔膽汁為膽咳;咳而遺失（大便失禁）為大腸咳;咳而矢氣為小腸咳;咳而遺溺為膀胱咳等。但經(jīng)文指出六腑咳乃因"五臟之久咳，乃移于六腑"所致，因此其病機是五臟久咳，病及至腑，說明病情進一步發(fā)展加重，乃臟病及腑，而與一般所言臟病出腑，病情減輕向愈的情況不同。

3."聚于胃，關(guān)于肺"

"聚于胃，關(guān)于肺"之說，歷代有兩種不同的解釋，一種是根據(jù)上下文之意，認為是說明三焦咳的病機。如張志聰《素問集注》;"此言膀胱三焦之咳，皆邪聚于胃，而上關(guān)于肺故也。夫三焦為決瀆之府。膀胱者，津液之所藏，關(guān)門不利，則聚水而從其類矣。水聚于胃，則十關(guān)于肺而為咳?？葎t肺舉，肺舉則液上溢，故使人涕唾。水氣上乘，故面浮腫而氣厥也。"一則從上文皮毛感寒及寒飲食入胃，"兩寒合邪"而致咳的病機解釋，認為是對咳嗽病機的總括，如張景岳《類經(jīng)》謂∶"諸咳皆聚于胃，關(guān)于肺者，以胃為五臟六腑之本，肺為皮毛之合，如上文所云皮毛先受邪氣及寒飲食入胃者，皆肺胃之候也。"兩者解釋似乎不同，但各有道理，而臨床所見，咳嗽而"使人多涕唾而面浮腫氣逆"者多為慢性久咳，而三焦咳就是"久咳不已"的慢性咳嗽。因此"聚于胃，關(guān)于肺"正是對脾（胃）肺氣化功能虛衰的慢性痰濕咳嗽的病機的高度概括。

4.咳嗽的治法

篇中提出了"治臟者治其俞，治腑者治其合，浮腫者治其經(jīng)"的法則。"所注為俞（輸）"，五臟所屬經(jīng)脈的俞穴如肺俞太淵，脾俞太白，心俞神門，腎俞太溪，肝俞太沖等，可以治療其所注人之邪。

"所入為合"，六腑之合穴，如大腸合曲池，胃合三里，小腸合小海，膀胱合委中，三焦合天井，膽合陽陵泉等，能治由五臟進一步入于六腑之邪。

"所行為經(jīng)"，各經(jīng)脈之經(jīng)穴，如肺之經(jīng)穴經(jīng)渠，大腸之經(jīng)穴陽溪，胃之經(jīng)穴解溪，脾之經(jīng)穴商丘，心之經(jīng)穴靈道，小腸之經(jīng)穴陽谷，膀胱之經(jīng)穴昆侖，腎之經(jīng)穴復(fù)溜，心包絡(luò)之經(jīng)穴間使，三焦之經(jīng)穴支溝，膽之經(jīng)穴陽輔，肝之經(jīng)穴中封等，能疏通臟腑氣機，行其水濕，故"浮腫者治其經(jīng)"。

上述所論，雖指針法而言，其主旨仍在于辨證論治，后世雖然多從外感、內(nèi)傷及臟腑病機角度論治咳嗽，但亦秉此原則以立法。

【臨床運用】

1.臟腑咳的辨治

本篇從病候出發(fā)對咳嗽作五臟六腑分證并提出針刺治療法則，為咳病的辨證論治指明了方向。由于"五臟六腑皆令人咳，非獨肺也"，故在診斷時應(yīng)既重視主證又照顧兼證，辨明咳之在臟在腑，然后采取相應(yīng)的治療措施，通過調(diào)暢臟腑氣機，宣降舒通肺氣以止咳。后世醫(yī)家根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》這一理論，提出了不少頗具成效的方藥治法。如清·林珮琴《類證治裁·咳嗽》謂;"五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。肺咳則喘息有音，千金五味子湯去續(xù)斷、地黃、赤小豆，加麥冬、玉竹、細辛。心咳則心痛，喉中如梗，涼膈散去硝黃，加黃連、竹葉。肝咳則脅痛，枳殼煮散去芎、防，加肉桂、橘紅、蘇子。脾咳則右肱下痛引肩背，六君子湯加枳殼、桔梗。腎咳則腰背引痛，都氣丸加參、麥。胃咳則嘔甚，長蟲出，異功散加川椒、烏梅。膽咳則嘔膽汁，小柴胡湯。大腸咳則遺矢，赤石脂禹余糧湯。小腸咳則失氣，芍藥甘草湯。膀胱咳則遺尿，茯苓甘草湯。三焦咳腹?jié)M，不欲食飲，七氣湯加黃連、枳實。"即是根據(jù)本篇所言五臟六腑咳而提出的治療方法，對臨床頗有參考價值。

2."聚于胃，關(guān)于肺"的臨床意義

咳嗽雖然與五臟六腑均相關(guān)，但與肺胃（脾）的關(guān)系最為密切。特別是臨床上所見的慢性痰濕咳嗽，其病機常在于脾肺氣虛，胃失和降，痰濁阻肺。"聚于胃，關(guān)于肺"的理論，為我們從肺、胃兩臟出發(fā)，采用化痰止咳的方法防治咳嗽提供了理論依據(jù)?！额愖C治裁。咳嗽》又指出∶"蓋肺為貯痰之器，脾為生痰之源，·因痰致咳者，痰為重，主治在脾;因咳動痰者，咳為重，主治在肺。"陳修園《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》亦說∶"《內(nèi)經(jīng)》雖分五臟諸咳，而所尤重者，在'聚于胃關(guān)于肺'六字。"其歌訣謂∶"氣上嗆，咳嗽生，肺最重，胃非輕。"即使其他臟腑所致的咳嗽，其痰濁的化除以及臟腑功能的調(diào)理，亦賴脾胃之氣的健運，因此，對干各種咳嗽的治療除了注意治肺外，還應(yīng)注重治胃（脾）。經(jīng)文在"此皆聚于胃，關(guān)于肺"之后，還有"使人多涕唾而面浮腫氣逆"的證候描述。臨床常見咳病日久，不僅痰多急促，且每有顏面浮腫之象，此為脾肺氣虛，氣化失職，痰飲內(nèi)阻外泛使然，與《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》所述"咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫"的支飲頗為一致。張仲景在治療支飲咳逆常用小青龍湯以及茯苓、桂枝、干姜、細辛、五味子、法夏、杏仁等藥組成的方劑，體現(xiàn)了溫通脾肺以行氣化痰之立意。

病案舉例

1.《清代名醫(yī)醫(yī)案精華·丁甘仁醫(yī)案精華》∶五臟六腑，皆令人咳，不獨肺也。六淫外感、七情內(nèi)傷，皆能致咳。今操煩過度，五志化火，火刑于肺，肺失安寧?？葐芸┨挡凰碇薪榻槿绻?，咳已兩月之久，《內(nèi)經(jīng)》謂之心咳，苔黃兩寸脈數(shù)，心火爍金，無疑義矣。擬滋少陰之陰，以制炎上之火，火降水升，則肺氣自清。京元參、大麥冬、生甘草、茯神、炙遠志、甜光杏、川象貝、瓜蔞皮、柏子仁、肥玉竹、干蘆根、冬瓜子、梨膏。

按語 此案為心咳，病屬煩勞過度，心陰暗耗，心火內(nèi)熾，熏灼肺臟而致咳，故丁甘仁氏采用滋水制火方法治療。

2.《孫文垣醫(yī)案》∶肺為諸咳之門戶，先由皮毛受邪，次由邪氣而入于內(nèi)，內(nèi)外合邪，咳而且嗽，自然作矣。咯痰似涎，腰背刺痛，經(jīng)所謂腎咳之狀，咳則腰背相引而痛，甚則咳吐涎沫乎。宜從腎臟著筆，雖不中亦不遠矣。淡蓯蓉、淮山藥、枸杞子、菟絲子、山萸肉、五味子、甜冬術(shù)、桑白皮葉 馬兜鈴、地骨皮、姜竹茹。

按語 此為腎咳，病屬腎虛而肺失宣肅，故治以補腎為主而兼宣肺化痰。

3.《清代名醫(yī)醫(yī)案精華·曹仁伯醫(yī)案精華》∶肺經(jīng)咳嗽，咳則喘息有音，甚者吐血。血已止，咳未除，右寸脈息浮弦，弦者痰飲也。良以飲食入胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺;而肺氣虛者，不能通調(diào)水道，下輸膀胱，聚液為痰，積濕為飲，一俟誦讀煩勞，咳而且嗽，自然作矣。補肺健脾，以絕生痰之源，以清貯痰之器。麥門冬湯合異功散，加薏仁、百合。

按語 本例為脾肺兩虛，水飲痰濁不能布散轉(zhuǎn)輸，聚于胃而上關(guān)于肺而致痰飲咳嗽，故用異功散健脾，麥門冬湯補益肺胃，以絕生痰之源，以清貯痰之器。

4.《丁甘仁醫(yī)案》;咳嗽氣急，難于平臥，舌白膩，脈弦緊而滑。脾不能為胃行其津液，津液無以上承，所以口干而不欲飲也?！督饏T》云∶"痰飲之病，宜以溫藥和之。"擬苓桂術(shù)甘，合真武意，溫腎運脾，降氣納氣，俾陽光一振，則陰霾自除也。

按語 脾為生痰之源，肺為貯痰之器。肺虛不能降氣，腎虛不能納氣。此案脈證合參，乃脾腎陽虛，痰飲積于胸中，故以溫藥治療。