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對比劑腎?。?/span>Contrast-induced acute kidney injury, CI-AKI），簡單來說，就是對比劑引起的急性腎損傷，可見于冠脈介入術(shù)后。
在有基礎(chǔ)腎功能損害或同時存在其他危險因素的患者，對比劑腎病的發(fā)生率可高達25%[1]。對比劑腎病與死亡風(fēng)險增加、住院時間延長及心血管事件密切相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)對比劑腎病后需要透析的患者，院內(nèi)死亡率高達35.7%， 2年時更高達81.2%[2]。因此，PCI手術(shù)做好固然重要，防治對比劑腎病也非常重要。
然而，自從2007年發(fā)布《造影劑腎病的中國專家共識》后，目前暫沒有針對性的指南更新。本文擬結(jié)合2012年《KDIGO急性腎損傷臨床實踐指南》，2015年《ESC非ST段抬高心肌梗死的管理指南》以及近期相關(guān)的綜述[3]、文獻，和個人的一點體會，談?wù)劷槿牒髮Ρ葎┠I病的防治。水化是核心，但不能光靠水化，而應(yīng)該建立系統(tǒng)的PCI圍手術(shù)期腎臟管理。
2012年《KDIGO急性腎損傷臨床實踐指南》，提到對比劑腎病比較公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)診斷為，在應(yīng)用對比劑之后48h，血肌酐上升≥0.5mg/dl（44μmol/l）或較基線值增加25%。
也有研究[3]參考KDIGO急性腎損傷（AKI）的標(biāo)準(zhǔn)，用于診斷對比劑腎病：應(yīng)用對比劑之后48h，有以下3條中至少有1條（1）和基線水平相比血肌酐 SCr 的絕對增幅 ≥ 0.3 mg/dL；（2）和基線水平相比 SCr 的相對增幅 ≥ 50%；（3）尿量減少至 ≤ 0.5 mL/kg/h，且持續(xù)至少 6 個小時。目前診斷標(biāo)準(zhǔn)有些微的差異。
那么，是否用了對比劑肌酐升高幅度達標(biāo)就診斷對比劑腎病呢？
答案是否定的。AKI在住院期間可由多種因素引起，如心衰、感染、低血壓等等，不用對比劑肌酐都可能升高。因此，不是所有使用對比劑48h小時后AKI的患者都診斷對比劑腎病，需要綜合考慮其他原因。
筆者比較提倡圍手術(shù)期腎臟綜合管理的理念，即防治對比劑腎病應(yīng)該貫穿PCI術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各種環(huán)節(jié)，而不單單是水化。
評估對比劑腎病的風(fēng)險，換言之就是哪些病人容易得對比劑腎病?？偟亩?，基礎(chǔ)腎功能損害是核心，而其他伴隨的危險因素起“雪上加霜”的作用。
基礎(chǔ)腎功能損害應(yīng)通過計算肌酐清除率評價（常用MDRD公式，很多App有計算工具）。目前認(rèn)為，GFR小于60ml/min/1.73m2需警惕對比劑腎病。
其他伴隨的危險因素包括：糖尿病，高血壓，慢性心功能衰竭，高齡，容量不足，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，同時使用腎毒性藥物，感染等。
目前預(yù)測對比劑腎病的風(fēng)險模型效能都一般。下面一款引用自2012年KDIGO指南的風(fēng)險評估方法供大家參考。
當(dāng)?shù)驮u分≤5 ，對比劑腎病發(fā)生率為7.5%，而評分≥16時，發(fā)生率為57.3%
防治對比劑腎病主要由兩方面組成：除了水化，還有管理可逆風(fēng)險。
水化是目前證據(jù)最多，療效最確切的手段。無論是2012年《KDIGO急性腎損傷臨床實踐指南》還是2015年《ESC非ST段抬高心肌梗死的管理指南》，均推薦有對比劑腎病的患者，術(shù)前開始予以水化，是I級推薦，A級證據(jù)。
眾所周知，水化能防治對比劑腎病，但不一定每個人都對水化的細(xì)節(jié)了解清楚。
比如這一系列問題：什么病人，用什么溶劑，何時開始，用什么速度，何時結(jié)束；還有什么爭議呢？以下一一作答。
所有擬行介入的患者，都應(yīng)先計算GFR。KDIGO指南推薦eGFR<60ml>的患者需要水化。舉個例子，一個65歲男性，肌酐90umol/L，GFR就達“警戒線”。因此，大量肌酐“正常”的老年患者，存在對比劑腎病的風(fēng)險，需要水化。
溶劑應(yīng)該使用等滲的氯化鈉，于術(shù)前6～12小時開始，以1.0～1.5 ml/kg/h的速度，水化至術(shù)后12小時。使用對比劑6 小時后“最佳的”尿量為>150ml/h。
還有什么爭議？
(1)除氯化鈉外，KDIGO同樣推薦等滲碳酸氫鈉作為水化溶劑（IA），部分研究提示等滲碳酸氫鈉有優(yōu)于氯化鈉的趨勢，但未有定論。
(2)無明確證據(jù)提示加快水化的速度，延長水化時間，可獲得更好的效果。
(3)急診患者如何水化？急診患者很多不清楚腎功能情況，不知是否需要水化，也不能保證術(shù)前6小時水化。目前推薦無論腎功能如何，均可考慮立即開始水化，尤其是潛在風(fēng)險高的患者。個別研究發(fā)現(xiàn)[4]，急診術(shù)前較快速度推注鹽水，配合速尿，使尿量迅速增加，有更佳的效果。急診患者如何水化，是個重要的未知問題。
管理可逆風(fēng)險，有時會不小心忽略?；仡檶Ρ葎┠I病的風(fēng)險因素有：糖尿病，高血壓，心功能衰竭，高齡，容量不足，低血壓，腎毒性藥物，感染。其中，心衰、感染、容量不足、低血壓、腎毒性藥物是可逆因素，也非常常見。因此，如時間允許，術(shù)前應(yīng)該注意糾正以上因素。
舉個典型的例子，一個擬擇期PCI的患者，心衰、肺部感染，伴發(fā)熱，使用利尿劑后又誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作，何時行PCI比較合適。首先，感染、心衰本身可導(dǎo)致急性腎損傷，也會增加對比劑腎病風(fēng)險，因此術(shù)前應(yīng)該充分控制感染及糾正心衰?？垢腥疽⒁饪股氐倪x擇，避免有腎損害的抗生素，如一代二代頭孢、氨基糖苷類抗生素要慎用，可選擇肝腎均可代謝的三代頭孢。日常工作中，發(fā)熱，可選擇NSAID或激素；痛風(fēng)，可選擇秋水仙堿、NSAID或激素。然而，NSAID和秋水仙堿有明確腎損害。因此，這種情況下優(yōu)選激素。最后，等待可逆因素糾正，肌酐平穩(wěn)（恢復(fù)到正常水平）后行PCI，風(fēng)險最可控。
對于有明確PCI指證的患者，均是有較高風(fēng)險的冠心病患者，有服用ACEI/ARB的強適應(yīng)癥。然而，有對比劑腎病風(fēng)險的患者是否還服用ACEI/ARB？
指南是這樣描述的“有關(guān)服用ACEI或ARB是否增加對比劑風(fēng)險的數(shù)據(jù)是相互矛盾的，但總體而言目前還沒有充分的證據(jù)表明在應(yīng)用對比劑之前應(yīng)該停用此類藥物”。
而筆者認(rèn)為，有兩點是明確的，ACEI/ARB使用后“短期”內(nèi)升高肌酐；ACEI/ARB改善高危冠心病患者“長期”預(yù)后。既然ACEI/ARB有短期副作用，好處又要長期使用才能獲得。筆者的觀點是，在有基礎(chǔ)腎損害的病人，在有計劃行介入之前，暫不加用ACEI/ARB，待術(shù)后腎功能穩(wěn)定后在加用；對于高風(fēng)險患者，應(yīng)該短期停用ACEI/ARB，術(shù)后再恢復(fù)。
比如患者之間做過CT增強，或者患者擬分次行PCI，應(yīng)該如何安排？
指南提到，無危險因素者，宜在48小時后再重復(fù)使用對比劑，而對于有基礎(chǔ)腎損害或有危險因素者，宜推遲到72小時。如果使用對比劑之后肌酐升高，建議在肌酐恢復(fù)至基線水平后再考慮重復(fù)使用對比劑。
主要是管理以下幾個問題
指南推薦高?；颊哌x擇等滲或低滲含碘對比劑，不用高滲對比劑。目前無明確證據(jù)表明等滲對比劑優(yōu)于低滲對比劑（PS：要注意等滲比低滲對比劑滲透壓更低）。
然而，有研究發(fā)現(xiàn)，碘克沙醇（等滲造影劑）相比于碘海醇（其中一種低滲對比劑）可降低對比劑腎病的風(fēng)險。因此，應(yīng)避免使用碘海醇。
回顧上文提到的風(fēng)險評估模型，對比劑使用的量與腎損害發(fā)生率密切相關(guān)?；A(chǔ)腎功能越差的患者，對比劑損害越“敏感”。因此，應(yīng)該盡量減少對比劑的使用量。
那么，如何評估一個患者使用多少ml對比劑就會明顯升高風(fēng)險？常用的可參考Cigarroa計算公式：[5 ml*體重（kg）/Cr（mg/dl）]。例如60kg體重的患者，肌酐是2mg/dl（176.8umol/L），如果使用超過150ml的對比劑，就很有可能導(dǎo)致對比劑腎病了。
術(shù)者術(shù)前可通過公式估算使用對比劑的相對“安全量”，作為制定手術(shù)方案的參考指標(biāo)，如復(fù)雜病變、慢性阻塞性病變（CTO）、多支病變，決定是否處理、是否分次處理、如何處理等等。
同理，術(shù)中也應(yīng)該管理好低血壓、容量不足、心衰等危險因素。
以監(jiān)測腎功能變化為主。對比劑腎病常發(fā)生于術(shù)后2-3天，需定期復(fù)查肌酐。
上文提到，水化是目前證據(jù)最多，療效最確切的手段。而有一些防治的藥物，目前證據(jù)不夠充分，各臨床試驗結(jié)果不一致，但有減少對比劑腎病的趨勢，可能是潛在的有效藥物。包括了：N-乙酰半胱氨酸（NAC）、大劑量他汀、抗壞血酸。
其中，NAC證據(jù)推薦最強，KDIGO的指南推薦對比劑腎病的高?；颊卟捎每诜?/span>N-乙酰半胱氨酸聯(lián)合等張晶體溶液治療的方法進行預(yù)防。目前常用的是口服泡騰片，使用方法是NAC 600mg bid 口服。
而他汀、抗壞血酸未進入指南。2016年一項最新的重要的meta分析[5]，回顧了既往86項對比劑腎病的RCT研究發(fā)現(xiàn)，鹽水水化+NAC對比單純水化降低對比劑腎病風(fēng)險0.75 [95% CI, 0.63 to 0.89]；鹽水水化+NAC+他汀也得到陽性結(jié)果(RR, 0.52 [CI,0.29 to 0.93]。但單用他汀、或者抗壞血酸有降低對比劑腎病的趨勢，但無統(tǒng)計學(xué)差異。
因此，對于高危的患者，除了水化外，還可以嘗試給予NAC+他汀的治療預(yù)防對比劑腎病。這里他汀常見使用方法為術(shù)前大劑量頓服一次，可用阿托伐他汀40mg，或者瑞舒伐他汀20mg。
指南不推薦對比劑腎病高危的患者采用預(yù)防性血液透析或血液濾過的方式移除對比劑；不建議使用茶堿、非諾多泮預(yù)防對比劑腎病。
大家可能都能碰到這樣的例子，基礎(chǔ)腎功能不好，PCI做完了，腎也壞了，尿少導(dǎo)致心衰，心衰又加重腎功能不全，陷入惡性循環(huán)，最終透析，預(yù)后極差。再者，腎功能不全患者，冠脈病變有較彌漫、鈣化的趨勢，行PCI后可能還有心絞痛癥狀，甚至反復(fù)發(fā)作NSTEMI。
對比劑腎病，本文討論了這么多，還得回歸決策的第一步。對比劑腎病風(fēng)險高的患者，究竟值不值得做？不做是否更好？做CABG是否更好？目前還沒有標(biāo)準(zhǔn)和指引，這需要評估獲益與風(fēng)險。
比如，ST段抬高型心肌梗死的患者，無論腎臟如何，都應(yīng)該有強的立即血運重建指征，但是否考慮只重建罪犯血管？再如，穩(wěn)定型冠心病的患者，是否盡量使用藥物治療，避免行PCI？SYNTAX評分高的患者是否考慮簡單造影后行CABG？再者，不同中心還不能一概而論，高手做CTO還可能只用幾十ml對比劑。
對于防治對比劑腎病總結(jié)以下幾點，謝謝大家的閱讀。
（1）評估風(fēng)險：算GFR，有無其他危險因素。衡量獲益和風(fēng)險決定是否行介入。
（2）術(shù)前：水化；糾正其他可逆危險因素：心衰、感染、低血壓、容量不足等。
（3）術(shù)中：選用等滲或低滲對比劑，盡量減少用量。
（4）術(shù)后：監(jiān)測腎功能變化。
（5）除水化外，NAC和大劑量他汀為潛在的有效手段，可以嘗試。
1、2012年KDIGO急性腎損傷臨床實踐指南
2、Acute renal failure after coronary intervention: incidence, risk factors, and relationship to mortality. Am J Med 1997; 103: 368 – 375
3、Contrast-Induced Nephropathy.Circulation.2015;132:1931-1936.
4、Prevention of contrast nephropathy by furosemide with matched hydration: the MYTHOS (Induced Diuresis With Matched Hydration Compared to Standard Hydration for Contrast Induced Nephropathy Prevention) trial. JACC Cardiovasc Interv. 2012 Jan;5(1):90-7
5、Effectiveness of Prevention Strategies for Contrast-Induced Nephropathy: A Systematic Review and Meta-analysis. Annals of Internal Medicine, 2016, 14(4):481–490
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