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圖 1 國(guó)內(nèi)外指南更新的 CKD 治療策略和路徑^[1,2]

從國(guó)內(nèi)外指南給出的路徑圖可以看到，除了「老牌」 CKD 治療藥物腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑（RAASi）外，鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 2 抑制劑（SGLT2i）也躋身 CKD 的一線治療推薦；此外還有醛固酮受體拮抗劑（MRA）成為 2 型糖尿病（T2DM）合并 CKD 患者重要「支援」用藥^[1,2]。

那么，RAASi、SGLT2i、MRA 在 CKD 治療中應(yīng)如何應(yīng)用？適用于哪些患者？一起來(lái)梳理下指南的核心推薦～

RAASi 仍是 CKD 治療的一線藥物

RAASi 類藥物主要包括血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素 II 受體阻滯劑（ARB）。ACEI / ARB 對(duì) CKD的腎臟保護(hù)機(jī)制包括：降低系統(tǒng)血壓、擴(kuò)張出球小動(dòng)脈、改善腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性、拮抗炎癥效應(yīng)等^[2]。

指南推薦以下患者可用 RAASi 治療，詳見表 1^[1,2]。

表 1 國(guó)內(nèi)外指南的 RAASi 用藥推薦^[1,2]

值得一提的是，《中國(guó) CKD 早期評(píng)價(jià)與管理指南》指出，在滿足相關(guān)條件時(shí)，即使患者無(wú)高血壓，也推薦使用 RAASi^[2]。

SGLT2i 可有效延緩 CKD 進(jìn)展并降低患者心血管風(fēng)險(xiǎn)

最新國(guó)內(nèi)外指南中，SGLT2i 均被列為治療 CKD 的一線藥物。這可謂是今年指南的重磅看點(diǎn)，需要臨床重點(diǎn)關(guān)注。

目前認(rèn)為，SGLT2i 的腎臟保護(hù)機(jī)制主要包括，修復(fù)管球反饋收縮入球小動(dòng)脈，與 RAASi 擴(kuò)張出球小動(dòng)脈的作用機(jī)制互補(bǔ)，協(xié)同增效，以降低腎小球內(nèi)壓。此外 SGLT2i 的作用還包括降低血壓，恢復(fù)內(nèi)皮糖萼完整性，減少腎小管負(fù)荷，改善局部缺氧及增加細(xì)胞自噬等多個(gè)方面^[2]。

圖 1 SGLT2i 改善腎小球高濾過(guò)和缺氧狀態(tài)機(jī)制^[3,4]

近年來(lái)大量研究證實(shí)，SGLT2i 可有效延緩 CKD 進(jìn)展并降低患者心血管風(fēng)險(xiǎn)，促使這類藥物成為該領(lǐng)域的一個(gè)新的選擇^[2]。

指南推薦以下患者可用 SGLT2i 治療，詳見表 2^[1,2]。

表 2 國(guó)內(nèi)外指南的 SGLT2i 用藥推薦^[1,2]

MRA 可在 RAASi 和 SGLT2i 基礎(chǔ)上酌情加用

MRA 對(duì) CKD 的腎臟保護(hù)機(jī)制主要是通過(guò)拮抗鹽皮質(zhì)激素及其受體以減少鹽皮質(zhì)激素受體過(guò)度激活帶來(lái)的氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)及促纖維化等效應(yīng)，進(jìn)而起到保護(hù)腎臟作用^[2]。

指南推薦以下患者可應(yīng)用 MRA 治療，詳見表 3^[1,2]。

表 3 國(guó)內(nèi)外指南的 MRA 用藥推薦^[1,2]

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