正好晚上出差在外，看書休息之余，想寫點我最近對于葛根芩連湯的新認識。
我們正常認為舌苔薄白一般是寒或者胃氣虛或者正常人，而舌苔白厚一般是太陰有濕陽明有燥。筆者前兩天無意中看到了這樣一幅圖。
這里面有一句話我覺得說得很好，就是太陽經(jīng)濕熱并于陽明。此處說的是根黃的問題，所以更多的考慮是茵陳蒿湯。
但是如果舌苔如積粉苔而化熱微黃，看似是達原飲而又不是單純的達原飲證，舌乳頭呈現(xiàn)紅色，我個人在臨床經(jīng)驗中常使用梔子劑來解此類問題。
此類問題可以起手用柴胡達原飲來和解化濕，療效甚佳。
但是筆者也曾遇到過一個問題，
一患者脈沉而弱，但一息七至以上，患者有胸痛發(fā)緊的感覺，但又不是st段抬高的壓榨樣心肌梗死的表現(xiàn)。
該患者舌頭大體白色血虛，舌根黃膩有特別的味道，整體舌苔厚膩。前醫(yī)多給予二陳平胃散諸多方劑無效，遂來看診。
首診：
我給予該患者苓桂術(shù)甘湯加五味子湯
茯苓卷20 清化桂10（兌服）蒙蒼術(shù)10 炒甘草10 遼五味子15 5劑
患者服藥后自感胸痛胸悶減輕，口感口渴，體力較之前強1/3
二診：再次診脈時，患者脈沉基本消失，出現(xiàn)以促為主的節(jié)律，但脈中又夾澀象。
給予葛芩連湯合桂枝茯苓丸
柴葛45 川黃連9 內(nèi)蒙條芩12 內(nèi)蒙生甘草6
桂枝尖12 赤芍12 茯苓卷12 桃仁12（碎） 丹皮12 郁金15 5劑
患者服藥之后自感胸悶再次減輕，異常出汗減少，同時腹脹減輕。
三診：患者脈象較前更為緩和，同時澀象減輕。但心痛偶有加重。
給予葛根湯合瓜蔞薤白半夏湯合活血通絡(luò)法
生麻黃10，桂枝尖15，柴葛30，生白芍15，筠姜12，瓜蔞50，薤白10，生旱半夏15，郁金10，安痛藤10，通草6 5劑
四診：患者胸痛基本消失，偶見胸悶和飲食積滯。
桂枝湯合消積導滯法
桂枝尖15，炒白芍15，荷梗10，蘇梗10，白扁豆15，炒小茴10 10劑
四診結(jié)束，患者查體指標基本恢復正常。
本案中值得討論的一點在于二診時脈促何來？實際上筆者認為該脈促是由于表位的水飲郁扼得解而表現(xiàn)出來。
脈沉緊是苓桂術(shù)甘湯的典型特征，但是我們臨床時不可單純的去思考條文。沉是陽氣被水飲郁扼，緊是由于正邪交爭劇烈而產(chǎn)生的一種特異性脈象，多表現(xiàn)在浮沉而緊，體現(xiàn)表里位的特點。苓桂術(shù)甘湯遠不止中醫(yī)教材上所說心陽不振或者水氣凌心這么簡單，它的臨床應(yīng)用范圍極其廣泛。
這種胸滿，很容易誤認為成是肝郁氣滯，很多醫(yī)生開二陳平胃散或者柴胡疏肝散往往不得法，沒有較好的療效。
這里有一張關(guān)于葛根芩連湯脈促的具體表現(xiàn)。
所以仲景所說喘而汗出，正是由于該患者太陽表熱內(nèi)傳至陽明，而患者太陰陰血不足，導致陽明有積滯，日久生瘀血。
筆者幫助患者去掉表位的水飲之后，著重以葛芩連湯合桂枝茯苓丸消解，最后講病推回太陽層面，以葛根湯解其證，可謂方證對應(yīng)。
一篇文章手打了半個多小時，希望這個案例可以一直激勵我對于葛根湯和葛芩連湯的使用更加充滿信心。
也祝愿各位讀者能夠每晚睡得安穩(wěn)，睡得舒適。晚安各位！
