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青竹中醫(yī) 讓中醫(yī)成為一種生活方式

醫(yī)路漫漫青竹相伴。

來源｜青竹醫(yī)社

導(dǎo)讀

經(jīng)方并不難學(xué)，真正困擾你的，只是沒有一個好的方法。

今天，跟大家分享完醫(yī)案后，李老師經(jīng)方病理辨證體系，會再給大家簡單的捋一遍，相當(dāng)于通過一個小醫(yī)案，把整個體系進(jìn)一步清晰化，給我們臨床指出一個明確的方向。

最早呢，就是跟李老師學(xué)了經(jīng)方病理辨證體系以后，我相當(dāng)于是從2019年的1月1號把這個飲片、免煎顆粒啊，全都換成了這種散劑，這是從那個2019年1月1號全面鋪開的。

這個患者，是2019年的10月10號來的，這個患者她主要就是一個咳嗽，然后呢，就是因為她怎么也不好。然后都已經(jīng)一個多月了，各種藥都試了，中成藥都不管用。做了CT，是兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)，有一個哮喘的病史。這次發(fā)作以后，就一直不緩解，茶堿還有西藥，中成藥吃了都不管用。

她的刻下證見下表

食欲：食欲是沒有什么問題的。一般就是臨床上問食欲的時候就說吃飯怎么樣，問她吃的香不香，或者吃了飯以后肚子脹不脹。有的人剛開始吃好的稍微吃點(diǎn)就飽了，那你要考慮她有沒有里虛的傾向，或者說有的人吃飯?zhí)貏e香，比一般人都要好，而且又特別容易餓，這種情況你要考慮她有沒有里實里熱這種傾向?；蛘哒f，她的食欲沒有以前好了，食欲稍微降低了一些，你可以給她寫一個納減，或者說，食欲減退，這樣的話你要考慮一下，里虛或者說半表半里的這種情況，往這方面考慮。

睡眠：一般問睡眠呢，就是問這個患者入睡怎么樣，入睡困不困難啊，然后呢，做夢多不多啊，容不容易醒，有沒有說一會兒醒一會兒醒的睡眠比較淺，容易驚醒啊。還有就是有沒有定點(diǎn)醒，比如一到兩點(diǎn)鐘就醒，或者有的人很清晰的，01:45，這樣的話就考慮有半熱的情況。

還要考慮這個患者睡醒覺以后，有沒有這種賴床。就有一些患者，她正常睡覺也不熬夜。比如說11點(diǎn)多左右就睡了，睡到早上7點(diǎn)多鐘還不要起，還想睡，賴床，你要問她有沒有這種賴床的習(xí)慣，如果有的話，你要考慮她有沒有陰性的這種傾向。大家都知道，就說一個癥狀定不了性，就是說孤證不辨嘛，但是呢，她這種癥狀的一種特異性，會給我們提示往哪個方向考慮，這樣是可以的，腦子里有這個弦就可以了。

然后呢，就是還要問這個患者，有沒有多夢啊？有沒有噩夢啊，很多人有這種情況，還有的患者呢，就是說就睡著了，閉上眼睛了，但是呢，就跟沒睡一樣，睡眠質(zhì)量非常差，這種情況你要考慮有沒有半熱、水飲，但是呢，也定不下來，還要找其他的證據(jù)。這個患者呢，她就是說睡眠還是不錯的，沒有什么變化，但是她的咳嗽會嚴(yán)重影響睡眠，她躺下就會咳嗽，咳嗽就會睡不著覺。

大便：一般問這個大便幾天一次，或者說一天幾次，然后大便成形怎么樣？是偏稀的還是偏干的還是球狀的，這些都要問的。有的患者是大便的頭硬，后邊兒不成形，她有可能存在這種半熱呀，水飲這樣的，所以說要提示我們往這方向去考慮。然后呢，這個患者呢，她是三四天一次大便，但是呢，她從小就這樣，大便也成型的，她也不難受，三到四天一次大便。這種情況呢，我們先掛起來，有可能是里實，有可能是里虛，都有可能的。

小便：大家都知道小便不利，就說有小便頻，小便數(shù)量少，還有呢，就是說小便尿不出來，或者說稍微聽到吹口哨啊或者流水的聲音啊，或者咳嗽啊，使勁啊，小便就出來了，這是小便不利的情況，比較多見。還有的患者呢，就是說她這種像之前在群里也發(fā)過病案，就這種咳嗽就漏尿的這種情況，大家也要問一下，還有這種小便分叉呀，小便泡沫呀，都可以問的，小便黃不黃啊，還有的人一喝水就小便，就是甚至喝一口水就去小便一回，這樣的都要考慮一下她這個水液代謝肯定出了問題了，有水證。

那么這個患者的夜尿，我們一般的情況的夜尿就是指這個患者從躺下睡覺開始，到她起床之前，這個情況我們管它叫夜尿就是說，差不多十點(diǎn)多鐘，平常睡覺的時間躺下睡覺了，到起床之前這一段時間我們叫夜尿，你像，這個35歲之前吧就是年輕人，夜里不小便，基本是正常的，50歲之前，三四十歲差不多0-1次，多了不超過兩次，這都算可以。如果說她夜尿三到四次，這肯定是有問題的。這個患者呢，她夜尿只有一次，現(xiàn)在57歲，這個基本屬正常。

汗出：她微有汗出，包括馮老也都要強(qiáng)調(diào)的，就說一定要問有沒有盜汗，這個盜汗就是患者睡著了，睡醒了發(fā)現(xiàn)身上有汗，有的時候是前胸后背比較多，或者頭頸汗出，然后呢，其它地方不出汗或者手腳有汗出，這些都要問一下的。

寒熱：我們一般問怕不怕冷啊，或者怕不怕風(fēng)啊。或者有沒有身上陣發(fā)的這種烘熱呀，有沒有這種一會兒冷一會兒熱呀，對不對，這種寒熱往來啊，這幾種類型都要問的。這個患者呢，她有惡寒，有微汗出，這提示可能有這種表證，這個大家心里就會有一些考慮。

口干：一般就會問這種嘴里覺得干嗎？喜不喜歡喝水？有的人口干，但是不喜歡喝水，有的呢口干喜歡喝水，喝很多的水都不解渴，喝了還要喝。還有的患者是夜里口干，然后喝點(diǎn)水就解渴了，那么這個有可能是比如說瓜蔞牡蠣散之類的呀，或者說柴胡桂枝干姜湯之類的呀，都有可能。就說她解渴，說明呢，她有這種水虛的表現(xiàn)。像這種五苓散證，越喝越渴，喝了根本不解渴。這個都有可能的，所以說要問一下口干，喜不喜歡喝水，喝水的量怎么樣。這個患者呢，她是只有夜里口干，喜歡喝水，但是呢，喝的不多，稍微喝一點(diǎn)兒她就不渴了。這是這樣的一個情況，有可能有水飲，或者有可能有水虛的存在，都有可能，還要看別的證據(jù)。

口苦：這個口苦呢，它只是有輕微的，但是她有這個就提示有半熱或者里熱的可能，一般口苦呢，很多患者就說，晨起口苦啊，或者說夜里口苦都有的，大家一定要問。

食冷：就是問患者喜不喜歡吃涼的，有的患者說我不喜歡，吃了特別不舒服，腹瀉或者肚子疼，這是有里虛里寒的傾向了。有的患者說我特別喜歡吃涼的，恨不得吃個冰塊兒才舒服，這是有里熱的傾向了。所以說，一定要問這個寒熱，就說他喜不喜歡吃涼的。像這個患者呢，她不喜歡吃涼的，有的患者呢，是不喜歡吃涼的，但是吃一點(diǎn)呢也沒事兒，這也是一種情況。就是說里寒啊，可能程度不是那么重，她只是有一點(diǎn)半熱，吃了涼的，但是也能夠承受，還沒有到那種里虛里寒的特別嚴(yán)重的地步，這是喜歡食冷的這種情況。

頭痛：一般有偏頭痛，頭頂痛，后頭痛都有可能的，但是這個部位呢，不能幫助我們診斷到底是哪一種疾病類型，我們還要具體結(jié)合其他的證據(jù)。一般的都會問，頭痛是偏頭痛啊，頭頂痛，后腦勺痛，前額痛啊，這個不耽誤我們的，為的是把這個部位記下來以后呢，就說癥狀有變化，可以做前后對比的。但是有的也有一些特殊的提示的一些情況，有的前額痛，比如說這種吳茱萸湯證比較多見，越婢加半夏湯證等等，都可以的，但是這個不是固定的，大家可以寫下來就可以。

頭暈：是不是天旋地轉(zhuǎn)的暈啊，暈的時候要不要吐，有沒有心慌，吐的是吃的東西還是水，或者說是不是天旋地轉(zhuǎn)，還是說只是這種昏昏沉沉的不清醒的感覺啊，后者有可能是澤瀉湯證，這都要問清楚。

例假：這個患者的例假情況就沒有寫，因為她50多歲了，早就絕經(jīng)了，你像一般的年輕人，要問這個規(guī)律不規(guī)律啊，有沒有血塊，例假顏色深的還是淺的，來之前肚子痛不痛啊，有沒有伴隨其他的癥狀?。窟@些都要問的，幫助我們判斷這個血證的血虛、血實。

喜忘：如果說有的人喜忘有的說容易忘，或者說不容易忘，稍微有一點(diǎn)忘。跟以前相比，記憶力有所減退，但是忘得不是很厲害，有的人呢就特別善忘，一轉(zhuǎn)身就忘了，就是說喜忘的程度，可以幫助我們判斷她這個血證的這種程度，這個可以詳細(xì)的問一下。

孔竅：就是幫助我們判斷半表半里熱的這種情況。像一般就會問有沒有口腔潰瘍，口唇有沒有起泡啊，這種口唇有沒有這種干燥蛻皮的情況呀，然后牙齦腫不腫啊，流不流血啊，嗓子里疼不疼啊，有沒有咽中有痰咽不下去吐不出來的這種感覺啊，嗓子疼不疼，腫不腫，都要問，然后呢，還有問這個有沒有耳鳴，耳朵閉氣呀，耳朵的這種閉塞感啊，有沒有腦鳴啊？頭里面轟轟響的這種感覺啊，或者是有沒有流鼻涕打噴嚏啊這樣的情況。

喜嘔：就是說這個患者有沒有惡心想吐，有的人是一吃東西想吐，有的人喝水想吐，有的人是會出現(xiàn)這種刷牙的時候想吐，或者說早晨起來的時候想吐，或者頭暈的時候想吐，肚子痛的時候想吐，問清楚，有的人說，他以前有，但是現(xiàn)在沒有了，你也可以給它記上幫助我們判斷這種半熱的情況。

心煩：一般問會覺得心煩嗎？想發(fā)脾氣嗎？或者問她家里人她在家里脾氣大嗎，容不容易急躁？這些都是可以問的。這個患者是有這種心煩急躁的情況。

欲寐：問患者白天沒事兒的時候想不想打瞌睡，想不想睡覺，有的人就會說：如果我中午必須得睡一會兒不睡的話，我整個下午都沒有精神，這個都要考慮他有沒有這種陰性證的傾向。結(jié)合起來，他早上有沒有賴床的情況都可以通盤考慮的。

無力：就問她干活有力氣嗎，有沒有覺得疲勞啊？吃力啊，乏力啊，有的患者很多都會有這種下肢乏力啊，咳嗽以后乏力啊，人覺得倦怠呀，或者吃完飯后乏力，要問一下有可能陰性證或者里虛寒或者半熱，這種情況都會見到的。

咳喘：這個患者呢，她是下肢乏力，然后咳嗽以后乏力倦怠，有可能存在這種里虛寒的傾向，里虛的傾向或者陰性的傾向，那么咳喘呢，就是問患者咳嗽嗎？有沒有痰？有沒有喘憋、胸悶啊、氣短這種情況，幫助我們判斷有沒有小陷胸湯證啊、橘枳姜湯證啊、茯苓飲證啊等等。

有沒有嗓子里噎塞的這種感覺啊，胸部這種很不舒服，憋悶的這種感覺呢。一定要問一下。這個患者咳喘方面就是咳嗽，但是沒有痰，干咳氣喘，有這種氣喘，有這種氣往上沖、喘的這種感覺，你也可以把這種氣上沖，這個癥狀放到這個咳喘這一塊兒也可以的。

手足：一般會問手腳覺得涼嗎？手腳心發(fā)燙嗎？或者說這種手腳麻不麻，都會給她寫到這里。那么這個患者呢，她有手足冷的這種情況，手足冷大家都知道，有可能是里虛里寒，也有可能是里熱，都有可能性。所以說，大家一定要注意分辨，但是問是一定要問的，你不問的話，就有可能漏診。

胸脅：我們一般會問有沒有胸悶胸滿，肋骨下邊疼不疼啊。有沒有心慌啊，有沒有氣短呀，有沒有心悸啊，這種情況或者說睡醒了有沒有心慌啊，又或者說有的人描述就是一活動就有心慌，或者說一驚嚇就會有心慌，都會有的，所以說你一定要問清楚了。這個患者呢，她是咳嗽發(fā)作的時候有胸悶，是這個情況，這個大家，要注意分辨一下，他這個喘而胸悶，按之心下痛，有可能是小陷胸湯證。

還有呢，像這種反酸呀，這種打嗝呀，燒心啊，噯氣啊，這個患者都沒有，所以我都把它刪掉了，其實問的時候都要問的。有沒有這種反酸水呀，食管兒這塊兒有沒有火辣辣的感覺不舒服。有的人呢，他有那種噎塞的感覺，就是說感覺食管這塊兒不暢快，他里邊有燒灼感，有的有疼痛感，有憋悶感。他都會給你描述的，或者你要問清楚。然后呢，就是那個噯氣方面，要問患者噯氣嗎？要問她有沒有打嗝呀？噯氣有沒有味道呀，噯氣以后舒服不舒服，如果噯氣后不舒服，還要噯氣還不舒服，有可能有里虛，如果她噯氣后特別舒服，那有可能是氣實證，有可能是橘枳姜湯證，所以說這個大家都要考慮清楚，一定要問清楚，這是這個方面。

那么他證方面這個患者的體型偏瘦，然后呢，有點(diǎn)兒項背強(qiáng)，這是這個情況。

像李老師經(jīng)常問還有沒有別的不舒服的，我沒有問到的？或者說有后背冷或者有別的，其他的情況患者也會告訴你的，比如說有的時候會流口水或者睡著就會流口水，或者說吐涎沫呀，有可能她都會告訴你的，所以都要問。還要問有沒有腸鳴？放屁多不多？放屁完是不是很舒服？或者不舒服，都要問一下的，這個患者，她的他證方面就是體瘦項背強(qiáng)。

腹診：心下就是先按劍突下有沒有壓痛，然后再按這個肋骨兩邊，然后向胸腔里側(cè)按壓，用食指、無名指、中指，三指并攏，向胸腔深部按壓有沒有抵抗疼痛。如果有的話，你可能考慮它有半熱，或者說再按他腋下，就是肋間隙有壓痛，如果有的話或者有抵抗，那么它提示有半熱，這是胸脅苦滿的一個征象。然后再看心下這個位置有沒有心下痞硬，或者按下去特別軟呀，比較弱呀，這個肌張力比較低，那有可能有里虛的情況，或者你按下去它有跳動感，跟這種腹主動脈的搏動是一致的，那么他又叫心下悸。有可能有水飲，瘀血，氣上沖，再結(jié)合其他的證據(jù)判斷?；蛘吣毶弦淮绲奈恢?，有沒有壓痛，有可能是葛根湯證，也有可能是那種里實，或者說如果這個臍上跳動的話，臍上悸，也有可能是一個水飲證的茯苓甘草湯證，龍骨牡蠣散都有可能見到的。

然后是肚臍兩邊有沒有壓痛，在天樞的位置，有沒有跳動，有沒有壓痛。然后再往邊兒上，肚臍旁開四寸，有沒有壓痛，有壓痛可能有瘀血。那么在小腹，臍下的位置右側(cè)，比如有壓痛或皮膚按起來比較軟，那有可能是薏苡附子敗醬散證。如果按上去比較硬又比較結(jié)實，那有可能是大黃牡丹湯證，或者是其他的里實證。包括臍下、正中間、還有兩邊有壓痛，都提示有可能有瘀血。還有小腹膨隆啊，如果說他小便正常的，那可能是血證。如果他有小便不利，也有可能水證，還要再區(qū)分的。你可以再用叩診，用中指放在患者的心下或者臍上都可以，然后用另一手的中指叩診，有鼓音的話說明有氣證。

有的患者，你用手指快速的在心下按幾下，就是胃脘的位置，他也有振水音，有那種聲音，有可能有胃中有水飲，有心下悸，有水飲，這個一定要注意，就是有的時候你不快速的按幾下，它這個心下水飲不響的，還有的患者他沒有腸鳴音，但是他比如說轉(zhuǎn)身或者走路，或者什么他能夠聽到腸胃里頭有這種水聲，所以說這也是有停飲的一個表現(xiàn)。

那么這個患者她這個腹診，心下按之有水聲，就是你快速的按幾下，它有水聲，然后叩診有鼓音，那么既有停水又有這種氣證，右側(cè)的肋骨下緣呢，是有抵抗的，然后肚子里，有的時候有腸鳴音，然后少腹是有壓痛的，當(dāng)時記得不是很詳細(xì)，應(yīng)該兩邊都有，然后乳房這塊兒沒有查，她可能也不太明顯，也可以查，也可以不查，或者你問她，有沒有刺痛啊？有沒有腫塊啊什么的都可以的。

這是這個患者的這個整個的一個問診的過程。當(dāng)時，給她診斷是一個：表虛半熱里虛里寒氣實水實血實。給的方子呢是：柴胡桂枝干姜湯1份、半夏厚樸湯1份、桂枝茯苓丸1份、橘枳姜湯1份、葛根芩連湯1份、半夏瀉心湯1份，一周的藥量，每次三克，每天兩次。然后她到10月20號的時候，就是開了一周的量，她吃完藥過了兩三天來了，說已經(jīng)不咳嗽了，大便呢，現(xiàn)在已經(jīng)變成兩到三天一次了，然后呢，要求再繼續(xù)服用一周，然后還是原方?jīng)]有動，給她吃了一周。

下面就把它這個辨證解析過程拿出來，然后跟大家分享一下：

這個患者的癥狀：惡寒微有汗出，這個人的體格比較瘦，像項背比較強(qiáng)，咳嗽沒有痰、氣喘，舌淡紅苔薄白，脈沉弦細(xì)，所以呢，綜合考慮起來還是考慮這個患者是一個陽性的表虛證，患者雖然有一點(diǎn)但欲寐什么之類的，有點(diǎn)兒涼啊，這個的，因為綜合考慮這個患者的整個的狀態(tài)還沒有陷入陰證那么嚴(yán)重，所以說呢，認(rèn)為她這個陽性的表虛證。那么夜間口干呀，稍微喝點(diǎn)水就不渴了，然后輕微的口苦，有的時候有口腔潰瘍啊，喜嘔，然后心煩急躁胸悶，然后右側(cè)肋下的抵抗，脈沉弦細(xì)，考慮是一個半熱，陽性的半表半里有熱。

那么這個不喜冷食，手足冷下肢乏力，咳嗽后乏力倦怠，大便呢三到四天一次，從小就這樣，她也大便成型的，脈沉弦細(xì)的。這個綜合考慮起來，她是一個有里虛里寒的，為什么沒有認(rèn)為她是個陰性證呢？因為它是有里虛里寒的這種情況存在的，而且她的精神狀態(tài)又不是那么的差，所以說呢，你從里虛里寒的角度考慮，她也是成立的，所以說就沒有給她定性為陰性，給她定的里虛寒。這個患者呢，這種咳嗽無痰呀，氣喘呀，心下有鼓音，呼吸道敏感，異味啊，冷風(fēng)啊，稍微刺激就容易咳嗽、氣喘，這個我們一般叫它氣道高反應(yīng)，比較敏感，這個給她定的是一個氣實證。

那么這種咽中如有物阻、痰阻，就是說嗓子里有痰咽不下去吐不出來這種感覺。下肢有輕度水腫，脈沉弦，然后心下按之有水聲，腸鳴，這個認(rèn)為她是個水實證。那么這個善忘、舌下脈暗，給她定的是血實證。

剛才舌象脈象沒有給大家介紹，這個脈象呢，一般就是寸關(guān)尺了，它也相當(dāng)于一個單個的癥狀反應(yīng)的，你不能通過一個脈象就把它整個的就定性了，這是不可能的，你要綜合起來判斷，比如說這個患者，她雖然有表證，但是她脈象是沉弦細(xì)的，她還是一個里虛里寒的底子，所以說呢，她又有舌下脈暗呢，考慮到她還是一個這種瘀血，這個舌質(zhì)淡紅苔薄白，她還是一個表虛證，她有里虛寒的情況，但是呢，現(xiàn)在對舌質(zhì)的影響也不是很大。所以說，這是個舌診跟脈診的一個情況。

那選擇的方子，就是說為什么用這些方子呢？

柴胡桂枝干姜湯呢，就是為了照顧她的半熱、里虛里寒；

半夏厚樸湯呢，是照顧她的氣實水實；

桂枝茯苓丸呢，是一個血實；

橘枳姜湯呢，考慮到她的氣實證水實證；

葛根芩連湯呢，是表虛半熱；

半夏瀉心湯呢，是半熱里虛里寒水實。

我是這樣去考慮這個方子的，你看涉及到這個半熱的，你比如說柴胡桂枝干姜湯、半夏瀉心湯、葛根芩連湯都是半熱，因為這個患者的半熱癥狀很多。那么里虛里寒呢，主要是也是半夏瀉心湯、柴胡桂枝干姜湯，這兩個方子它的里虛寒都有，這兩個比較重要的，半熱里虛里寒都照顧到了，同時再去照顧她的水實，水實方面，就是說這個半夏厚樸湯有水實的，半夏瀉心湯里頭也有一部分，橘枳姜湯也有。甚至包括這個柴胡桂枝干姜湯里頭這個牡蠣，她這個也可以治療水飲的，只是說沒有往里寫而已，就水實要照顧的，那么最后，考慮她的表虛，表虛方面呢，你像這個，其實半夏厚樸湯里頭她這個紫蘇也可以解表的，生姜也可以解表，像葛根芩連湯中的葛根，也是可以解表的，是比較虛的情況，最后考慮她的血實，用了桂枝茯苓丸。

這個患者她總體的來說，癥狀反應(yīng)都是差不多的，這個所以說呢，我最后選的方子都是1：1：1的這種比例。但是，大家知道這個里虛里寒比較重要了，所以說，優(yōu)先考慮的是個里虛里寒的方子，考慮完里虛里寒的方子的時候再考慮它的半熱，考慮完半熱再考慮水實考慮完水實再考慮這種表虛，最后考慮血實，這是它的一個順序。

選方治療的時候，這是一個優(yōu)先等級吧，自己依據(jù)病理的重要性進(jìn)行排序，所以說呢，你腦海里就是這種方子，合病的時候，你大腦考慮的肯定里虛里寒和半熱比較優(yōu)先，所以首先是柴胡桂枝干姜湯、半夏瀉心湯，接著是這個水實，橘枳姜湯、半夏厚樸湯，然后再去考慮這個葛根芩連湯，當(dāng)然了，半夏厚樸湯里頭有解表的。就是說給大家再強(qiáng)調(diào)一遍它的順序的這個重要性，所以說你選方的時候也是依據(jù)她的里虛里寒半熱水實，然后表虛，然后氣實血實這樣一個順序來的，所以說我選方子也是這么用的，然后用了之后呢，這個患者療效還是非常不錯的，兩周就搞定了，然后她服用經(jīng)方散劑呢，接受度也很好，依從性也比較好。

這個患者就是她咳嗽嘛，影響睡眠，所以說，四處看病，西藥啊，中成藥服用了很多沒有效果，因為她老公心絞痛，在我這兒吃的藥效果蠻好的，所以說她就來了，然后吃藥一周，咳嗽就消失了，又服一周就好了，所以說她，非常高興吧，后來也介紹了很多很多的患者。

像李老師說的，我們的體系是開放的，這個呢，也不是說一個正確的標(biāo)準(zhǔn)答案，只是實踐到目前的一個收獲和總結(jié)。以后還需要大家在臨床當(dāng)中繼續(xù)實踐，有什么問題我們再積極溝通和交流，大家也可以提出自己的看法。把我們的體系變的更成熟，然后大家都知道我們這個平臺的目標(biāo)呢，就是李老師定的：弘揚(yáng)經(jīng)方、造福人類。原則就是：無私無償無悔。也希望大家在交流當(dāng)中呢，繼續(xù)堅持這個原則，互相交流、共同進(jìn)步，最后希望大家的經(jīng)方水平進(jìn)一步提高，謝謝。

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