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上期我們討論了小柴胡湯證，簡單的回顧一下：小柴胡湯是太陽病初傳入少陽的主治方，其常見的證候簡單的歸納為：第一、往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔、或胸中煩而不嘔、或渴、或腹中痛、或脅下痞硬、或心下悸小便不利、或不渴身有微熱、或渴者。第二、但見四主癥中的一癥便是，不必悉具。第三、太陽病，脈浮細(xì)，嗜臥而胸滿脅痛者。第四、身熱惡風(fēng)，頸項(xiàng)強(qiáng)，脅下滿，手足溫而渴者。第五、熱入血室經(jīng)水適斷，寒熱如瘧狀者。第六、陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者。第七、脅下硬滿，干嘔不能食，往來寒熱，脈沉緊者。第八、嘔而發(fā)熱者。第九、傷寒差以后更發(fā)熱者。第十、諸黃腹痛而嘔者。小柴胡湯證的辨證要點(diǎn)為半表半里熱證，或見口苦、咽干、目眩、胸脅苦滿、納差者。另外，我們還提到一些常見的小柴胡湯加味，例如加石膏證、加桔梗證、加橘皮證、加芍藥證、加吳茱萸證等。今天我們繼續(xù)來討論小柴胡湯加味以及太陽少陽合并證。

對于小柴胡湯的加味，在傷寒論中只給了兩個(gè)典型的案例，即小柴胡加芒硝湯證和柴胡去半夏加栝樓湯證，詳細(xì)見如下條文：

第104條：傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日哺所發(fā)潮熱，已而微利，此本柴胡證，下之而不得利。今反利者，知醫(yī)以丸藥下之，非其治也。潮熱者，實(shí)也，先宜小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒硝湯主之。

此條文我們在小柴胡湯證的時(shí)候所涉及過，簡單的回顧一下。其人傷寒十三日不解，由于疾病的時(shí)間已經(jīng)很長了，邪氣入里而傳入半表半里而出現(xiàn)胸脅苦滿而嘔，入里而日哺所發(fā)潮熱。此時(shí)的大便當(dāng)干，而卻見大便微溏的表現(xiàn)，這是非常不合理的表現(xiàn)。

胸脅苦滿而嘔，并見到大便干而潮熱，如果使用大柴胡湯下之，那么也不應(yīng)該遺留有下利的癥狀表現(xiàn)。那么只有一個(gè)可能，就是醫(yī)者誤用了其他的丸藥下之的緣故，所以謂之非其治也。

對于潮熱，屬于里實(shí)熱證，故而先以小柴胡湯以解外，而后再以柴胡加芒硝湯兼攻其里。對于表（外）里的概念，是相對而言的，少陽陽明合病，少陽相對于里為外，故而說以小柴胡湯以解外。

柴胡加芒硝湯是在小柴胡湯的基礎(chǔ)上，加入了祛熱通便的芒硝，故而治療小柴胡湯證，里有熱而大便難者。

如果我們對比一下小柴胡湯和柴胡加芒硝湯的組方，會(huì)發(fā)現(xiàn)他們之間還是存在很大的不同，即柴胡加芒硝湯中小柴胡湯的量只保留了原劑量的三分之一，然后再加入了二兩芒硝。

這可能是為了突出芒硝的清熱的作用而做出的調(diào)整，使小柴胡湯和芒硝的比例形成了1比2的格局，這是由于方證的矛盾側(cè)重點(diǎn)的不同而決定的。

條文中還有一個(gè)值得關(guān)注的地方就是：仲景為什么要先與小柴胡湯，然后再用柴胡加芒硝湯呢？假如換成我們自己，是不是就直接柴胡加芒硝湯來進(jìn)行治療了。

我給一個(gè)解釋，請大家參考。少陽陽明合病，其核心仍在少陽，少陽不可汗、不可下吐，都會(huì)造成邪氣引入而出現(xiàn)變證。故而應(yīng)先和解少陽，使半表半里的氣機(jī)得以疏暢，更加有利于邪氣透表而汗出而解。而今陽明里熱盛，里熱蒸騰津液外越，如果胸脅部氣機(jī)不利，津液會(huì)從里向外沖逆胸部，與外邪向里的沖逆共同作用于胸脅部位，那么這時(shí)候的主要矛盾在少陽，因此應(yīng)重點(diǎn)處理少陽的氣機(jī)，當(dāng)少陽氣機(jī)舒緩后，就可以兼顧里熱，采用少陽陽明雙解之法，柴胡加芒硝湯主之。

《金匱要略 瘧病》附方：柴胡去半夏加栝樓湯：治瘧病發(fā)渴者，亦治勞瘧。

此為小柴胡湯去掉去水止嘔的半夏，加入潤燥解渴的栝樓根，故而治療小柴胡湯證，不嘔而口渴者。

瘧病，當(dāng)指寒熱往來的病癥反應(yīng)，為小柴胡湯證，又因津液枯燥而發(fā)渴，宜柴胡去半夏加栝樓湯主之。勞瘧指久病不愈，困乏無力，有似虛勞者，本方亦主之。前者和后者，均有寒熱往來等少陽病的典型指征，當(dāng)選擇小柴胡湯進(jìn)行加減。

又見其人口渴，考慮三種可能性，一種是津液虛的口渴，一種是里熱的口渴，一種是水證的口渴。如果為津液虛的口渴，為虛熱證，常常伴有疲乏少力，與石膏所主之煩渴有著明顯的不同。故而在小柴胡湯中加栝樓根，以潤燥生津止渴。津液本虛，亦無水飲，所以不嘔，故而去半夏。

以上是《傷寒》中涉及的小柴胡湯的加味的方證，接下來我們來看看少陽相關(guān)的合病證，首先要提及的就是太陽少陽合病的桂枝柴胡湯證。

第146條：傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，肢節(jié)煩痛，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。

傷寒六七日，以傳入少陽為常。其人發(fā)熱，微惡寒，肢節(jié)煩痛，看到這些癥狀，這是太陽外證未罷，又見微嘔，心下支結(jié)為少陽柴胡證已顯。

這里的心下支結(jié)與胸脅苦滿同義，只是屬于其輕微者。指心下兩測有結(jié)滯不快的感覺。此為太陽少陽并病，因以柴胡桂枝湯主之。

這里有一個(gè)特別主要的癥狀反應(yīng)，就是肢節(jié)煩痛，是不是在告訴我們在急性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療中，有應(yīng)用到柴胡桂枝湯的機(jī)會(huì)。

《唐本傷寒論》：發(fā)汗多，亡陽譫語者，不可下，與此柴胡桂枝湯，合其榮衛(wèi)，以通津液后自愈。

此為胡老引自《唐本傷寒論 太陽病用柴胡法》的內(nèi)容。發(fā)汗而津液亡失，胃中干而出現(xiàn)譫語者，此雖為熱結(jié)于里，但不可以下，這是由于津液虧虛的原因，而應(yīng)該用柴胡桂枝湯，合其營衛(wèi)，以通津液后，則胃中自和，譫語自愈。

這段文字中有幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，第一發(fā)汗亡陽而譫語，雖然有熱但不能下，而應(yīng)該從津液入手，而補(bǔ)益津液，合其營衛(wèi)。第二以小柴胡湯疏通體內(nèi)氣機(jī)，而通其津液。這里的譫語因汗出過多而產(chǎn)生，我可以通過補(bǔ)益津液而輸布全身作為治療方案，胃中津液得以恢復(fù)，譫語即止，這是此條文給我們的啟發(fā)。

《金匱要略 腹?jié)M寒疝宿食》附方：《外臺(tái)》柴胡桂枝湯方：治心腹卒中痛者。

這是一個(gè)附方，轉(zhuǎn)載于《外臺(tái)秘要方》，由唐代著名醫(yī)家王燾編撰，是繼《千金方》之后又一部綜合性醫(yī)學(xué)巨著。此條文中提及心腹卒中痛，是指心下以及腹部突然疼痛，宜柴胡桂枝湯治之。

此條可以和唐傷寒中的條文結(jié)合在一起認(rèn)識(shí)，心腹突然疼痛，存在氣機(jī)阻滯疏機(jī)不利，和氣血津液不足的病機(jī)，故而用小柴胡湯疏通氣機(jī)，用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，故而以柴胡桂枝湯治之。

再來看看柴胡桂枝湯的組方：柴胡四兩、半夏二合半，黃芩一兩半，人參一兩半，桂枝一兩，芍藥一兩半，生姜一兩半，大棗六枚，炙甘草一兩。

如果我們把其和桂枝湯以及小柴胡湯放在一起對比一下。

桂枝湯方：桂枝三兩、生姜三兩、芍藥三兩、大棗十二枚、炙甘草二兩。

小柴胡湯方：柴胡半斤、黃芩三兩、人參三兩、半夏半升、炙甘草三兩、生姜三兩、大棗十二枚。

有幾個(gè)變化需要注意：在漢代，半斤為八兩，因此在小柴胡湯中柴胡與黃芩、人參的比例為8:3，而柴胡桂枝湯中取柴胡一半的量，即四兩，黃芩，半夏、人參、大棗均都各取一半。以此為基礎(chǔ)在合并桂枝湯，因?yàn)閮烧吆猩痛髼?，?yīng)從柴胡湯劑量，芍藥亦取一半。在桂枝湯中桂枝與生姜、芍藥、大棗的比例是1:1，但桂枝未按一半而用，而是用了一兩，占原比例的三分之一。其中原因，未參透，問題暫時(shí)放于此，容當(dāng)后議，如果您有確定的答案和認(rèn)識(shí)，請文后留言。

最后，我們還是要回到病案，以印證對方證的理解，如下是胡希恕先生的一個(gè)醫(yī)案：

劉某，男，45歲。初診日期1966年3月9日，自2月25日起發(fā)熱，尿痛，診斷為慢性前列腺炎急性發(fā)作，已用抗生素治療一周，效不明顯而轉(zhuǎn)中醫(yī)治療，曾服辛涼解表及利濕清熱劑，汗出益甚而證不退。

患者的基本情況和病史，其人發(fā)熱，尿痛，用辛涼解表及利濕清熱劑治之，無效，并且汗出宜甚。

現(xiàn)癥：汗出，惡風(fēng)，頭痛，身疼，口苦，胸悶，腰痛，大便干，溲赤，尿道灼痛，舌苔薄白，脈細(xì)弦滑。

汗出、惡風(fēng)、頭痛、身疼、腰痛，病位在表?？诳?、胸悶、尿赤、尿道灼痛，脈細(xì)弦病位在半表半里。大便干，舌苔薄白，病位在里。脈滑，病性為陽。最后辨六經(jīng)為太陽少陽陽明三陽合病。

此為表虛猶未解，而里熱已盛，呈三陽合病，為柴胡桂枝湯加黃芪生石膏方證：柴胡12g，黃芩9g，生姜9g,半夏9g，黨參9g，大棗四枚，桂枝9g，白芍9g，生黃芪15g，炙甘草6g，生石膏45g。

再辨方證。太陽病有汗出者，考慮桂枝湯證。口苦、胸悶、脈弦細(xì)、尿道灼痛，考慮為小柴胡湯證。

大便干、尿赤，脈滑，為里熱盛，這時(shí)候我們可以有如下的幾個(gè)選擇，即無形之熱的石膏，有形之熱的大黃，以及潮熱的芒硝，但是其人桂枝證和柴胡湯證為主要矛盾，表有邪里有熱，當(dāng)先解外后下其實(shí)，故而加辛寒透表的石膏，兼以清熱。

另外病案中特別提及汗益甚，說明汗出過多，表虛嚴(yán)重，故而加黃芪以實(shí)其表。最后辨證為桂枝柴胡湯加黃芪生石膏證。

結(jié)果：上藥服三劑，頭痛、身疼已，汗出惡風(fēng)減，上方再加生薏苡仁18g，麥冬2g，服六劑，諸癥已。

以上觀點(diǎn)僅供學(xué)習(xí)和學(xué)術(shù)討論之用，非專業(yè)醫(yī)療建議，請勿擅用。如有必要，請前往專業(yè)醫(yī)療就診，對于生命健康當(dāng)慎之又慎。另外，文中肯定存在理解的錯(cuò)誤，請各位讀者老師評(píng)論區(qū)留言批評(píng)或加入群組和我們一起討論。

今天的筆記就寫到此，下次再見，如果還有下一次的話。