此造瘺術臨床實踐指南是由美國結腸和直腸外科醫(yī)師學會制定的。這些指南都是涵蓋性的，而非指定行的；其旨在為所有執(zhí)業(yè)醫(yī)師、健康護理工作者和渴望得到指南中疾病的相關診治信息的病人提供使用。
需要認識到這些指南不應該被視為包含所有適合方法或者排除一些療效相似的方法。關于任何特定療法的適合性，醫(yī)生必須根據個體病人呈遞的所有病情作出最終的判斷。
問題所在
在美國每年大約有 10 萬人施行導致結腸造瘺術或回腸造瘺術的手術。不幸的是，與其他常見手術類型相比，造瘺術具有較高的手術并發(fā)癥發(fā)生率。
1. 風險調整后并發(fā)癥發(fā)生率醫(yī)院間變化顯著，表明改善療效的可能性。
造瘺術真正的并發(fā)癥包括對生活質量相關的和造瘺護理相關的更長期并發(fā)癥。多達一半的造瘺術都有問題，現的處理問題如皮膚不適和排便困難，這需要延長醫(yī)療護理、從而將增加醫(yī)療護理的花費（住院時間的延長和 / 或門診護理需要的增加）。
2. 正如傳統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率一樣，問題造瘺術發(fā)生率也已經顯示出醫(yī)院間變化顯著，提示對質量改善的可能性。
3. 建造或位置不好的造瘺、術后并發(fā)癥和不恰當的圍手術期護理將加劇術后管理問題。
此指南的焦點
1. 重點在于：造瘺類型的選擇、造瘺建造和關閉的技術特點、造瘺術并發(fā)癥的預防和管理、和圍手術期護理。不包含某一臨床情況下是否該施行造瘺術。
2. 重點在于：成人中的結腸造瘺術和回腸造瘺術。不包含尿道造瘺術、節(jié)制性回腸造瘺術和兒童造瘺術。
3. 沒有廣泛檢索造瘺術相關護理文獻如皮膚護理、特殊儀器的使用或其他管理體系。
實施方法
依次系統(tǒng)性檢索了 the National Guideline Cleasringhouse and Pubmed、ovid medline 和 the Cochrane Database，最終確定了 263 篇相關文獻（具體檢索策略請參考原文）。 最終的推薦等級是參照推薦等級的評估、制定與評價體系 (GRADE system）而評定的。
表 1. 推薦等級評估說明
描述 | 受益 vs 風險和負擔 | 支持證據的方法學質量 | 含義 | |
1A | 強烈推薦， 高級質量證據 | 受益明顯大于風險和負擔或者反之亦然 | 自無重要限制的臨床隨機試驗（RCTs）或者來自觀察性研究的確切性證據 | 強烈推薦，在大部分情況下能不受限制的適用于大部分病人 |
1B | 強烈推薦， 中級質量證據 | 受益明顯大于風險和負擔或者反之亦然 | 自有嚴重限制（矛盾結果、方法學上的缺陷、不直接或者不精確）的RCTs或者來自觀察性研究的確切性證據 | 強烈推薦，在大部分情況下能不受限制的適用于大部分病人 |
1C | 強烈推薦， 低級質量證據 | 受益明顯大于風險和負擔或者反之亦然 | 自觀察性研究或者案例系列 | 強烈推薦，當可獲得較高級別質量證據時將會有很多改變 |
2A | 弱推薦，高級質量證據 | 受益與風險和負擔近乎權衡 | 自無重要限制的RCTs或者來自觀察性研究的確切證據 | 弱推薦，根據病情或病人或社會價值的不同而斟酌運用 |
2B | 弱推薦，中級質量證據 | 受益與風險和負擔近乎權衡 | 自有嚴重限制（不一致結果、方法學上的缺陷、間接或者不精確）的RCTs或者來自觀察性研究的確切性證據 | 弱推薦，根據病情或病人或社會價值的不同而斟酌運用 |
2C | 弱推薦，低或者非常低級質量證據 | 權衡受益、風險和負擔不明確；受益與風險和負擔可能近乎權衡 | 自觀察性研究或者案例系列 | 非常弱推薦；可選擇其他類似方法 |
推薦
1. 造瘺術的建立
胃腸道造瘺術可用于良性或惡性疾病的治療、可以用在擇期或緊急手術中、可由小腸或大腸塑形、可考慮臨時或永久性造瘺、可在以治愈或姑息為目的的手術中施行。不管其異質性，造瘺術的某些原則是通用的：施行造瘺術的腸道應該血管豐富且具有充足蠕動力以具有降低緊張度的能力。
在這一部分將會呈現出基于證據的造瘺術相關推薦。
（１）當可行時，經腹腔鏡造瘺術形成要優(yōu)先于經開腹造瘺術形成。推薦等級：1C。
a. 無來自隨機對照試驗的證據。但是許多觀察性研究已經證實：與開腹術相比，腹腔鏡造瘺術具有較好的安全性和短期療效。腹腔鏡造瘺術已報道的優(yōu)點有：減少疼痛和麻醉需要、縮短住院時間、較早恢復腸道功能和更少的總并發(fā)癥發(fā)生率。
b. 腹腔鏡手術也易于轉換成開腹術。大部分腹腔鏡手術使用 2 到 3 個套管針，包括安置在預先標記造瘺部位的 1 個。
c. 當施行腹腔鏡造瘺術時，需要特別注意避免將外置腸道扭轉（對于腸襻造瘺術）或者將腸系膜打結（對于末端造瘺術）。
d. 當腸道穿過筋膜后，可使用標記近端與遠端和重復氣腹確定腸道正確位置。
c. 在經選案例中，可替代腹腔鏡造瘺術的微創(chuàng)侵入性手術是環(huán)踞造瘺術—在擬造瘺部位通過一個小切口進行。環(huán)踞造瘺術在大部分案例中可在局麻下進行，據報道其避免開腹造瘺術的成功率為 89％-94％。
（２）當施行臨時排便改道時，大部分案例中回腸襻造瘺術要優(yōu)先于橫結腸造瘺術。推薦等級： 2B。
a. 至少 5 個小型隨機試驗和許多觀察性研究一直致力于確定是回腸襻還是橫結腸襻造瘺術是臨時排便改道的首選方法。很多薈萃分析也在研究此方面，但結果負有異議，部分原因是研究間顯著異質性?？傊?，現今證據顯示回腸襻造瘺術和橫結腸襻造瘺術兩者都可以有效進行排便改道和降低吻合口裂開。
b. 回腸襻和橫結腸襻造瘺術兩者的總并發(fā)癥發(fā)生率相似，但具有不同并發(fā)癥發(fā)生率特點。
c. 感染并發(fā)癥不易發(fā)生于回腸襻造瘺術，如吻合口回納后造口感染率橫結腸襻造瘺術明顯高于回腸襻造瘺術（分別為 5％-20％、3％ 左右）；膿毒癥在橫結腸襻造瘺術中輕微更為常見、吻合口下垂在橫結腸襻造瘺術中發(fā)生率高達 42％；由于低氣味、較少因脫垂需要調整服飾，與橫結腸襻造瘺術相比，回腸襻造瘺術病人的生活質量更高（但是一項小型隨機試驗表示兩者的社會限制沒有不同）。
d. 吻合口回納后梗阻并發(fā)癥不易發(fā)生于結腸造瘺改道術?；啬c造瘺回納術后腸道阻塞或腸梗阻在回腸吻合口回納后中更易常見。雖然這一說明沒有得到普遍證實，但是一些已發(fā)表的實驗表示，高輸出的回腸造瘺術與更高脫水發(fā)生率、更高規(guī)定飲食改變需要率和更高再入院發(fā)生率相關。
e. 注意：所有改道造瘺術都會導致明顯的并發(fā)癥發(fā)生率，因此在特定情況下需偏向于某一種造瘺術。比如一些醫(yī)生建議對于病態(tài)肥胖的病人應該實行橫結腸襻造瘺術；還有一些醫(yī)生贊成對于惡性大腸梗阻伴有高風險盲腸穿孔的病人應該在回盲瓣遠端施行改道造瘺術。
（3）只要可能，回腸造瘺術和結腸造瘺術都應該在塑性時伸出皮膚表面之上。推薦等級： 1C。
a. 一些前瞻觀察性研究報道了醫(yī)學中心間「問題」造瘺發(fā)生率的差距較大，這說明手術技巧明顯影響孔道并發(fā)癥發(fā)生率。
b. 外科醫(yī)生能夠控制的最主要的因素是造瘺術突出皮膚的高度?？偟恼f來，回腸造瘺術應該伸出皮膚之上至少 2 cm、結腸造瘺術應該突出至少 1 cm，但眾所周知的是，這在所有臨床情況下遵守是不可能的，比如肥胖、crohn 病、類癌腫瘤和硬纖維瘤。
c. 只要技術上可能，外科醫(yī)生應該避免在發(fā)紅皮膚處施行造瘺術。
d. 可以用來獲得足夠長度以建造造瘺術的手術包括：選擇性系膜血管結扎、「端－襻」式造瘺術和對于肥胖病人選擇上腹位置施行造瘺術。
（4）當在腸襻式造瘺術中使用支持桿時，可以選用柔順或剛性造瘺桿。推薦等級：2C。
a. 在施行襻式造瘺術時，尚缺乏支持或反對使用桿或橋的證據；一個單臂、小型隨機、對照試驗比較了在施行回腸造瘺使用剛性橋或不使用橋的療效，結果顯示兩者在早期回縮率上沒有明顯差異。
b. 雖然沒有隨機試驗對剛性或柔順支持桿進行比較，但是已有一些小型觀察性研究表示各種柔順支持桿具有有利的特點如紅色橡膠管。與剛性桿相比，柔順桿更易安裝和改變。
c. 當造瘺張力很大時，剛性桿可起一定的作用，但此說法尚存在爭議。
（5）在臨時造瘺部位降低粘連時可采用防粘連材料。推薦等級：2B。
a．兩個隨機試驗研究了羧甲基纖維素聯合透明質酸鹽防粘連材料，結果顯示：在手術開始時使用可以明顯減少粘連，但在關閉術中使用兩組卻沒有差異。
b. 另一個隨機對照試驗研究了可噴射的水凝膠屏障，結果顯示其可降低粘連得分，并減少總手術時間大約 6 分鐘。
c. 不管這種臨床顯著性是否具有爭議，尚沒有存在成本效益的研究說明在這種情況下可以常規(guī)使用防粘連材料。
（6）在施行永久性造瘺術時可放置輕量型聚丙烯補片以降低造瘺旁疝發(fā)生率。推薦等級：1B。
a．證據自 4 項隨機對照研究，它們均使用的是部分可吸收的帶有大孔的輕量型聚丙烯補片、結果顯示造瘺旁疝發(fā)生率明顯較低。需要注意的是，其中 3 項研究的隨訪時間都相對短（＜15 個月）。但是另一項的隨訪時期為造瘺后 5 年（常規(guī)造瘺與使用補片的造瘺旁疝發(fā)生率分別為 81％、13％）。
b．關于在預防性造瘺部位加固時使用生物材料的相關已發(fā)表數據尚有限，還不能說明像豬源性的脫細胞真皮和非交聯豬源性的脫細胞真皮等生物補片的益處，雖然有研究顯示具有益處的趨勢。
（7）終端結腸造瘺腹膜外隧道可降低造瘺旁疝發(fā)生率。推薦等級：1C。
a. 很多研究比較了腹膜外隧道式與經腹膜式終端結腸造瘺術，比如一隨訪時間為 6 個月到 5 年的試驗顯示隧道式與傳統(tǒng)式后的造瘺旁疝發(fā)生率分別為 5/62 和 0/66；一項隨訪時間為 2 年的研究顯示隧道式后造瘺旁疝發(fā)生率為 1/22。
b. 在強烈推薦之前需要有來自更長隨訪時間的隨機試驗的證據。
（8）對于新回腸造瘺的病人來說，術后護理方式可阻止因脫水導致的再次住院。推薦等級：1C。
a. 脫水是回腸襻造瘺術后并發(fā)癥的主要原因—影響多達 30％ 的病人，這也是回腸造瘺術再次住院的最常見指證。為了解決這個問題，已經在一些中心中施行了許多術后護理方式如病人教育、病人自我護理授權、標準化出院標準、出院后跟蹤輸入和輸出、拜訪護理教育和早期隨訪。
b. 一些已發(fā)表的文獻顯示上述術后護理方式與低再入院率相關，提示這些手段的前景。
2. 造瘺術的關閉
對于臨時回腸和結腸造瘺術的案例需要二次手術以恢復腸道的連續(xù)性。雖然 Hartmann 術式被傳統(tǒng)的視為復雜的術式，但是即使是簡單的回腸襻造瘺回納術也可引起明顯的并發(fā)癥。一項系統(tǒng)性回顧研究研究了回腸襻造瘺回納術術后并發(fā)癥，結果顯示并發(fā)癥發(fā)生率為 17％、死亡率為 0.4％、需要開腹術的占 4％ 以及出現腸梗阻的占 7％。
此部位的目的有 2：第一、提供基于證據的關于造瘺回納術技術相關的指南；第二、提供造瘺回納術的時機指南。
（1）對于回腸襻造瘺關閉術來說，器械或手工縫合技術都可。推薦等級：1B。
a. 有 4 項隨機對照研究比較了器械（吻合器）與手工縫合處理回腸襻造瘺后回納術。總體上結果相似—手工組具有較高術后腸梗阻發(fā)生率和較長手術時間的趨勢，比如 HASTA 試驗，器械組與手工組手術腸梗阻發(fā)生率、吻合口瘺發(fā)生率分別為 10.3％、16.6％ 以及 3％、1.8％（此兩項統(tǒng)計學差異不顯著），前者手術時間明顯短于后者，大概是 15 分鐘，統(tǒng)計學顯著）。
b. 最近一項單機構隨機試驗研究了標準回腸襻造瘺關閉術聯合腹腔鏡粘連松解術與標準的腸襻造瘺關閉術的療效，結果顯示前者并發(fā)癥發(fā)生率更低以及住院時間更短（分別為 4 天、5 天）、但手術時間比平均值延長了 15 分鐘。使用此手術可能降低腸梗阻發(fā)生率，但證據尚沒有達到能夠推薦的程度。
（2）可行時應該施行造瘺處皮膚接近療法（reapproximation）；與其他技術相比，荷包縫合具有優(yōu)勢。推薦等級：1Ｂ。
a. 造瘺關閉后傷口傳統(tǒng)上是開放留置而且允許二期愈合。但是在現代，這些傷口的皮膚常被部分或者全部關閉，優(yōu)點是避免了開放性傷口但需要延長傷口包扎的時間。
b.5 項研究（包括 2 項隨機對照試驗）比較了荷包縫合（在傷口的中心留置一個小孔）和傳統(tǒng)的線性皮膚縫合在治療回腸或結腸造瘺關閉術的療效，結果顯示荷包縫合組比線性縫合組傷口感染率明顯降低（2 項隨機對照試驗數據分別是 0％、37％ 以及 7％、39％）。
c. 包括 2 項隨機對照試驗的其他研究比較了一期縫合造瘺傷口和延期一期縫合聯合傷口包扎和 / 或引流后關閉的療效。一期回納后與延期一期回納后傷口感染發(fā)生率分別為 0％-10％、8％-20％。
d. 另一項隨機試驗顯示抗生素置入對感染率沒有影響。
（3）由經驗之手，腹腔鏡下 Hartmann 回納術是一項安全的可替代開腹回納術的方法。推薦等級：1C。
a. 無自隨機試驗的證據，但有許多觀察性研究的證據。
b. 優(yōu)點是低并發(fā)癥發(fā)生率、低出血量丟失和低住院時間，但吻合口處瘺發(fā)生率和死亡率腹腔鏡和開腹術相似。
3. 造瘺術并發(fā)癥
造瘺術可引起種種短期和長期并發(fā)癥包括造瘺旁疝、脫垂、回縮、造瘺旁靜脈曲張、皮膚狀況和代謝絮亂。
此部位的首要目的是呈現基于證據的關于處理這些并發(fā)癥的指南；但是只有造瘺旁疝的些許指南證明具有足夠的支撐證據。
（1）造瘺旁疝修復通常應該使用補片加固或重新安置造瘺。推薦等級：1C。
a. 沒有隨機對照試驗比較不用造瘺旁疝修補術的療效，但是很多回顧性觀察性研究顯示在疝處一期縫合修補具有很高的疝復發(fā)發(fā)生率（46%-78％）。因此對于適合施行開腹或者腹腔鏡的病人來說選擇補片或重新安置普遍優(yōu)先于一期縫合修補。
b. 造瘺的重新安置對非常大型的造瘺旁疝可能是必要的，因為手術回納疝后保留殘存軟組織缺陷明顯，其可能降低造瘺器具的粘連。
c. 對于造瘺可以回納的病人，癥狀性造瘺旁疝可能是造瘺術關閉的指證。
（2）在造瘺旁疝修補時使用修補補片可具有短期低小腸腐蝕或補片感染發(fā)生率。推薦等級：1C。
a. 歷史上，由于擔心污染和隨后引起的補片感染，一直不被鼓勵在開放性腸道手術中使用修補補片。但是使用補片后補片低感染率已經在已發(fā)表的造瘺旁疝修補術相關文獻中得到證明，即補片感染發(fā)生率較為集中為 2.2％-2.6％。
b. 其他已報道的開放性、補片造瘺旁疝修補術包括 onlay 補片修補、肌下（retromuscular）補片修補、sugarbaker 法或 keyhole/slit 法腹膜內修補?，F今尚沒有實驗比較這 4 項技術的療效，但是一篇 2012 年的系統(tǒng)性回顧顯示復發(fā)率較為集中—onlay 補片修補、肌下（retromuscular）補片修補、sugarbaker 法或 keyhole/slit 法腹膜內修補分別為 17.2% (95%CI 為 11.9%-23.4%) 、6.9% (1.1%-17.2%)、 15% (3.2%-37.9%) 和 7.2% (1.7%-16.0%)。
（3）在修復造瘺旁疝時，可使用生物修復材料代替人工補片。推薦等級：2C。
a. 當修補補片發(fā)生嚴重污染時，常常使用膠原基生物修補移植物代替之。
b. 一些小的關于造瘺旁修補術的回顧性研究報道了疝復發(fā)率在 7％ 到 27％ 之間，但隨訪時間太短（9-18 個月）。
（4）腹腔鏡使用補片修補術是一項安全的可替代開放性補片修補術的術式。推薦等級：1C。
a. 盡管沒有臨床隨機對照試驗，但是有很多觀察性研究提示腹腔鏡補片修補術的可行性—與開放性補片修補術具有相似的復發(fā)率?！?/p>
b. 最常見描述的兩種腹腔鏡造瘺旁疝修補術是 sugarbake 補片術和 keyhole/slit 補片術。前者是使用整塊補片作為墊付、造瘺殘端以腹壁缺損的側邊退出補片。后者是使用 1 或 2 片補片，其留一個切口以使造瘺殘肢通過、隨之在通過腹壁。
圖 1. keyhole/slit 示意圖
圖 2.sugarbake 示意圖
c. 盡管沒有隨機對照試驗，但是一些回顧性研究比較了 sugarbake 法和 keyhole/slit 法，結果顯示 sugarbake 法是一項前景性方法。比如一項薈萃分析顯示 sugarbake 法和 keyhole/slit 法造瘺旁疝發(fā)生率為 11.6％、20.8％。
4. 造瘺護理價值的證據
病人遇到的問題
所有造瘺病人都需要經教育、訓練和社會心理支持以使其順利的學會造瘺相關自我護理。而且造瘺相關的問題如皮膚不適和泄漏很常見，醫(yī)院和家庭的病人需要醫(yī)療輔助才能解決這些問題。充足造瘺護理的缺乏可能導致病人培養(yǎng)不出自我護理的能力，如此反過來引起沮喪和 / 或社交孤立、也會增加健康護理的需要和花費。
醫(yī)生遇到的問題
另外，全科中的醫(yī)療保健提供者在處理造瘺問題時不能夠得心應手。全科醫(yī)生和腫瘤科護士的問卷調查證實了他們確實沒有得到充足訓練可以為造瘺病人提供全面的護理；他們需要依靠造瘺護理專家的共同幫助。另外，造瘺部位的選擇在非專業(yè)的和專業(yè)的外科醫(yī)生間質量不一。
對于這些所有的原因，美國結腸和直腸外科醫(yī)師學會認為施行造瘺術的病人最優(yōu)護理應該包括通過造瘺護理專家的術前、術中和術后護理，比如經傷口造瘺失禁護理協會（WOCN）認證委員授權的護士。但是并不是每一種臨床環(huán)境下都允許這種最優(yōu)的護理，尤其是在遙遠的區(qū)域和緊急手術時。
此部分的目的就是列出支持的證據—在對施行造瘺術的病人進行護理時造瘺護士的價值。
（1）造瘺術教育應該包括術前和術后、也應該涉及到專業(yè)性的提供者，比如在可能時一位 WOCN 的護士。推薦等級：1C。
a. 許多觀察性和橫斷面研究以及 1 個小型隨機對照試驗支持術前通過造瘺相關護士教育的益處。
b. 隨機對照試驗把 42 名病人隨機分為加強術前教育組，結果顯示此項干預可導致降低住院時間（分別為 4 天、10 天）、降低出院后意外衛(wèi)生護理干預、減少造瘺護理熟練時間（分別為 5.5 天、9 天）以及節(jié)省花費。
c. 還有一些回顧性研究顯示此項干預可以降低造瘺相關并發(fā)癥（分別為 23％、32％）以及可以明顯降低術后皮膚和糞漏問題。其他一些研究對問卷調查的結果進行了呈現，結果顯示此項干預能顧導致更好的心理社會調整能力。
d. 住院期間和術后教育也同樣重要。Hedrick 等人使用了造瘺適應分級得分系統(tǒng)研究了住院造瘺護理和術后適應的關系。他們發(fā)現住院時經歷過造瘺專業(yè)護理的病人具有更高的適應得分。
c. 由 WOCN 發(fā)表的針對臨床醫(yī)生的最佳實踐指南概括了術前和術后教育項目。
d. 術前的包括胃腸道解剖和生理、預期的手術步驟、造瘺器具、造瘺后生活方式調整的講述和心理準備。
c. 術后的包括造瘺的解剖和功能、排便程序的訓練、營養(yǎng)、服裝、藥物、身體形象、心理問題（如痛苦、沮喪和焦慮）、社會與娛樂問題、人際關系、性愛和親密問題、常見的并發(fā)癥如泄露和皮炎以及可獲得的資源包括支持小組和在線資源。
e. 注意這些項目是基于 WOCN 專家的意見而不是證據，但是這可為那些想要為新造瘺術的病人提供教育的非 WOCN 人員提供幫助。
（2）只要可能，術前造瘺位置的標記應該通過有經驗人員。推薦等級：1C。
a. 造瘺部位的標記可以影響一些預后包括造瘺相關并發(fā)癥如泄漏和皮炎、病人適應造瘺和獨立自我護理的能力以及衛(wèi)生健康服務與花費。這些關聯性均在一些研究中提及，但是尚需要額外的研究證明。
b. 關于外科醫(yī)師還是授權造瘺護士進行術前造瘺部位的標記，Macdonald 和他的同事發(fā)現外科醫(yī)師確和授權造瘺護士選擇的造瘺部位不同，前者因安置過低而導致大部分的「惡劣選址」的造瘺。結直腸醫(yī)師選址更加符合造瘺護理專家的選址。
c. 外科醫(yī)師應該在造瘺術時孰知選址的正確原則。2007 年美國結腸和直腸外科醫(yī)師學會和 WOCN 關于正確選址發(fā)表了共同聲明包括使用不同的姿勢以確定合適的部位（尤其是坐位）、避免皮膚皺褶和傷疤處、要考慮到衣服 / 腰帶的影響以及在腹直肌內安置造瘺。
d. 需要注意的是，在腹直肌之內造瘺是實踐中常見的選址部位，但是它僅是基于專家共識，因為沒有證據支持或反對它。
（3）應該為所有病人提供造瘺教育、護理和支持的隨訪關注。推薦等級：1C。
a. 兩項隨機對照試驗和一些觀察性研究支持出院后造瘺護理關注的價值，其隨訪可通過拜訪、門診和電話。此項隨訪關注將會增加病人獨自護理的能力、減少造瘺相關問題、提高造瘺適應力、增加護理滿意度和提高生活質量。
b. 施行造瘺的病人具有很高的并發(fā)癥發(fā)生率，鑒于非專業(yè)人員在處理此方面不能得心應手，因此每個造瘺病人在造瘺期都需要造瘺護理專家。
