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【接上文】

目前腹壁切口疝無(wú)張力修補(bǔ)的治療方式有開(kāi)腹無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)、腹腔鏡下無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)以及腹腔鏡聯(lián)合開(kāi)腹無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)3種手術(shù)方式，3者各有利弊。自LeBlanc和Booth首次報(bào)道腹腔鏡腹壁切口疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)以來(lái)，因其具有切口小、創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快、感染發(fā)生率低、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì)，而逐漸廣泛應(yīng)用于腹壁切口疝的治療中。但大量的臨床實(shí)踐證明，在一些復(fù)雜腹壁切口疝或巨大切口疝的治療過(guò)程中，單純腹腔鏡切口疝修補(bǔ)可導(dǎo)致較高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率。為此有學(xué)者提出腹腔鏡聯(lián)合開(kāi)腹無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)，通過(guò)結(jié)合開(kāi)腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，減少切口疝患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率。但目前學(xué)者們關(guān)于腹腔鏡聯(lián)合開(kāi)腹無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)的應(yīng)用指征持不同意見(jiàn)，如何根據(jù)病情選擇最合理的手術(shù)方式是目前臨床上最關(guān)注的問(wèn)題。

1．對(duì)于巨大切口疝患者的手術(shù)方式選擇：

本研究中有16例患者因疝環(huán)直徑巨大而采用腹腔鏡聯(lián)合開(kāi)腹補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)，截至隨訪時(shí)間患者均未出現(xiàn)疝復(fù)發(fā)。目前普遍認(rèn)為當(dāng)疝環(huán)最大徑>10 cm或疝囊容積與腹腔容積比≥15%則定義為巨大切口疝。巨大切口疝患者因腹壁缺損面積大，腹壁功能嚴(yán)重受到影響，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及難度均較大，術(shù)后疝復(fù)發(fā)率高。目前，對(duì)于巨大切口疝的治療，如何選擇最佳手術(shù)方式尚無(wú)定論。進(jìn)行切口疝修補(bǔ)時(shí)，恢復(fù)腹壁的解剖完整性，重建腹壁功能是治療的重點(diǎn)。巨大切口疝因疝環(huán)大，腹腔鏡下無(wú)法關(guān)閉疝環(huán)，無(wú)法真正重建腹壁功能，若行橋接修補(bǔ)時(shí)腹腔內(nèi)壓力在補(bǔ)片與腹壁分布不均勻，容易導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)。Moreno-Egea等在研究中指出：疝環(huán)越大，其腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)后疝復(fù)發(fā)率越高。《腹壁切口疝診療指南(2014年版)》明確提出了對(duì)于中大型切口疝(疝環(huán)最大徑≥4 cm)的患者，應(yīng)在縫閉疝環(huán)的基礎(chǔ)上再使用補(bǔ)片加強(qiáng)。Deerenberg等對(duì)3945例患者進(jìn)行系統(tǒng)性回顧性研究發(fā)現(xiàn)：在關(guān)閉或縮小疝環(huán)的基礎(chǔ)上采用腹腔鏡下腹腔內(nèi)網(wǎng)片植入術(shù)或Sublay修補(bǔ)，其疝復(fù)發(fā)率最低。故筆者建議：對(duì)于巨大切口疝，腹腔鏡下無(wú)法關(guān)閉疝環(huán)的患者行腹腔鏡聯(lián)合開(kāi)腹補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)，通過(guò)腹切口輔助關(guān)閉疝環(huán)，進(jìn)一步加強(qiáng)腹壁，有利于減少切口疝的復(fù)發(fā)。

2．對(duì)于腸粘連患者的手術(shù)方式選擇：

本研究中25例患者因腸粘連緊密而采用腹腔鏡聯(lián)合開(kāi)腹補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后患者均未出現(xiàn)腸瘺。腹腔內(nèi)組織粘連是腹腔內(nèi)放置補(bǔ)片面臨的最大問(wèn)題，腹腔鏡下粘連松解是腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)的重點(diǎn)以及難點(diǎn)，很容易導(dǎo)致腸管損傷和腸瘺。LeBlanc等的研究結(jié)果顯示：術(shù)中腸管損傷率為1%～3%。一項(xiàng)Meta分析指出：腹腔鏡下強(qiáng)行分離嚴(yán)重的腸粘連致腸損傷的發(fā)生率高于開(kāi)腹手術(shù)，而腸損傷可導(dǎo)致腸瘺，致嚴(yán)重的腹腔感染、修補(bǔ)失敗，嚴(yán)重者可出現(xiàn)感染性休克甚至死亡。

故筆者建議：對(duì)于腹腔腸粘連，腹腔鏡下分離腸損傷、腸瘺風(fēng)險(xiǎn)高的患者，采取腹腔鏡聯(lián)合開(kāi)腹補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)，先于腹腔鏡下分離粘連程度輕的組織，然后再根據(jù)腹腔鏡探查情況，對(duì)粘連嚴(yán)重的區(qū)域，于腹壁相應(yīng)位置取小切口輔助分離粘連腸管。與開(kāi)腹手術(shù)比較，腹腔鏡聯(lián)合開(kāi)腹補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)能夠縮短切口長(zhǎng)度，有效減少創(chuàng)傷，減輕疼痛，加快術(shù)后康復(fù)。

3．腹腔鏡聯(lián)合開(kāi)腹補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)相關(guān)并發(fā)癥分析：

(1)切口感染與補(bǔ)片感染：感染是腹壁切口疝術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，開(kāi)腹手術(shù)感染發(fā)生率高于腹腔鏡手術(shù)。Ozturk等的研究結(jié)果顯示：腹腔鏡聯(lián)合開(kāi)腹補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)的術(shù)后切口感染發(fā)生率高于腹腔鏡手術(shù)，但腹腔鏡聯(lián)合開(kāi)腹補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)患者中未出現(xiàn)因感染而取出補(bǔ)片的情況。本研究中，2例患者出現(xiàn)切口感染，經(jīng)抗感染治療、切口沖洗、換藥后均治愈，均未發(fā)生補(bǔ)片感染。

(2)血清腫：血清腫為腹壁切口疝無(wú)張力修補(bǔ)常見(jiàn)的并發(fā)癥。有文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)后血清腫發(fā)生率高達(dá)78%，且血清腫可導(dǎo)致補(bǔ)片感染發(fā)生率及復(fù)發(fā)率升高。目前普遍認(rèn)為血清腫的發(fā)生與手術(shù)創(chuàng)面大小、補(bǔ)片放置是否平整、補(bǔ)片與腹壁間死腔大小、是否處理疝囊、是否留置引流管等有關(guān)。腹腔鏡聯(lián)合開(kāi)腹補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)將開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)有效結(jié)合，通過(guò)腹腔鏡將補(bǔ)片放置于腹腔內(nèi)，避免大范圍剝離腹壁組織，同時(shí)腹腔鏡下利用疝釘固定補(bǔ)片，能縮小補(bǔ)片與腹壁間的死腔，通過(guò)小切口輔助，切除多余疝囊組織，重塑腹壁，使補(bǔ)片與腹壁貼合更加緊密，對(duì)于大創(chuàng)面者，開(kāi)腹直視下放置引流管，保證滲出引流更加通暢。通過(guò)施行上述處理措施，本研究中患者無(wú)血清腫發(fā)生。

綜上，腹腔鏡聯(lián)合開(kāi)腹補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)對(duì)于巨大切口疝及腸粘連緊密的腹壁切口疝患者具有較好的臨床療效，臨床應(yīng)用中應(yīng)根據(jù)患者的病情選擇合理的手術(shù)方式，使患者充分獲益。

參考文獻(xiàn)【略】