第二屆甲狀腺疾病（上海）國(guó)際論壇會(huì)議紀(jì)要
上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院外科
上海交通大學(xué)甲狀腺疾病診治中心（200233）
樊友本 鐘春林 康杰 伍波 鄭起
由上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院、上海交通大學(xué)甲狀腺疾病診治中心主辦的《第二屆甲狀腺疾病上海國(guó)際論壇》暨《甲狀(旁)腺疾病多科綜合診治進(jìn)展》國(guó)家級(jí)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班于2010年11月11—13日在上海舉行。會(huì)議由中華醫(yī)學(xué)會(huì)乳腺與內(nèi)分泌學(xué)組副組長(zhǎng)、上海腫瘤醫(yī)院頭頸外科主任吳毅教授和上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院外科主任鄭起教授共同擔(dān)任主席，上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院黨委書(shū)記方秉華教授致開(kāi)幕詞。武正炎、秦新裕、李宏為、蔡端、吳志勇、郭朱明、仇明、姚宏偉、吳浩榮、高力、陳曦、王平、鄭宏良等教授應(yīng)邀主持會(huì)議或做了精彩的講座，并進(jìn)行了經(jīng)胸乳和經(jīng)腋窩途徑內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)演示。集中反映了我國(guó)甲狀(旁)腺疾病近年來(lái)的新技術(shù)、新進(jìn)展和新成果?，F(xiàn)將會(huì)議主要研討內(nèi)容介紹如下。
1 甲狀腺內(nèi)鏡手術(shù)進(jìn)展
來(lái)自美國(guó)Mount Sinai 醫(yī)學(xué)中心的William B Inabnet教授首先介紹了內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)的發(fā)展史。從頸部完全內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)到頸部小切口內(nèi)鏡輔助甲狀腺手術(shù)，再到轉(zhuǎn)移并隱藏切口的內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)，各種術(shù)式均有各自的優(yōu)缺點(diǎn)[1]。Williams著重介紹自己開(kāi)展經(jīng)腋窩途徑不充氣的內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，其離斷的肌肉很少，美容效果極佳，但需暴露的操作空間較大，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。其適應(yīng)癥為直徑小于4cm的甲狀腺結(jié)節(jié)、濾泡性或小細(xì)胞型甲狀腺腫瘤、小的毒性甲狀腺結(jié)節(jié)，禁忌癥為甲狀腺惡性腫瘤、甲狀腺炎、結(jié)節(jié)大于40g以及肥胖患者。同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院朱江帆教授作了傳統(tǒng)開(kāi)放甲狀腺手術(shù)以及內(nèi)鏡輔助和腔鏡甲狀腺手術(shù)的對(duì)比研究，認(rèn)為內(nèi)鏡輔助及胸壁入路甲狀腺手術(shù)具有和常規(guī)手術(shù)同樣的效果，美容效果更佳，具有突出的心理微創(chuàng)效應(yīng)。第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院仇明教授介紹了經(jīng)胸乳途徑的內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)的發(fā)展和技巧，詳細(xì)介紹了各種并發(fā)癥的發(fā)生原因及防治措施，認(rèn)為操作過(guò)程中超聲刀和喉返神經(jīng)之間的距離至少應(yīng)大于1mm，否則易造成神經(jīng)的熱損傷。胸乳途徑手術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)損傷更輕，其術(shù)后IL-6及CRP均低于傳統(tǒng)手術(shù)[2]。北京大學(xué)第三人民醫(yī)院姚宏偉教授報(bào)道了“經(jīng)腋窩的腔鏡甲狀腺手術(shù)”。該術(shù)式適合于直徑小于6cm的單側(cè)甲狀腺瘤患者，具有手術(shù)視野更清晰，更容易處理甲狀腺后方血管和神經(jīng)的優(yōu)勢(shì)。姚教授近來(lái)還采用Triport開(kāi)展了經(jīng)腋窩的單孔甲狀腺手術(shù)。認(rèn)為內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)尤其能降低患者精神方面的創(chuàng)傷，具有較好的發(fā)展前景。上海交通大學(xué)甲狀腺疾病診治中心樊友本教授在國(guó)內(nèi)外首先探索采用常規(guī)器械完成“經(jīng)乳暈的單孔甲狀腺切除術(shù)”。通過(guò)巧妙運(yùn)用頸前懸吊技術(shù)，已成功地對(duì)28例患者實(shí)施了單孔胸乳甲狀腺手術(shù)?；颊邉?chuàng)傷更小、美容效果更佳。目前主要適應(yīng)于直徑小于3cm的良性結(jié)節(jié)，且患者美容意愿強(qiáng)烈。
對(duì)甲狀腺癌采用內(nèi)鏡完成淋巴結(jié)清掃是發(fā)展瓶頸，浙江大學(xué)邵逸夫醫(yī)院頭頸與整形外科高力教授探索“小切口內(nèi)鏡輔助頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)”，利用“腔室技術(shù)”，采用超聲刀與電刀相結(jié)合、直視與內(nèi)鏡混合視野觀察的方式，通過(guò)其“打洞、過(guò)帶、懸提、切分”關(guān)鍵技術(shù)完成側(cè)頸淋巴結(jié)微創(chuàng)化清掃，能夠經(jīng)一個(gè)僅6cm的領(lǐng)形切口成功完成甲癌聯(lián)合根治，明顯減少了顯露性創(chuàng)傷及頸部外形毀損。浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院外科王平教授介紹了“腔鏡下甲狀腺癌的治療”。經(jīng)胸乳途徑可完成中央?yún)^(qū)或頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃手術(shù)，更加美容[3]，但需有豐富的開(kāi)放甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。
2 甲狀腺癌
中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院郭朱明教授詳細(xì)解讀了“美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）甲狀腺癌外科診治指南”。William教授專(zhuān)門(mén)講授了ATA關(guān)于甲狀腺髓樣癌診治指南。甲狀腺髓樣癌占美國(guó)甲狀腺癌的4%，甲狀腺髓樣癌的20—25%為常染色體顯性遺傳，表現(xiàn)為家族型甲狀腺髓樣癌、多發(fā)內(nèi)分泌腫瘤2A以及2B三型。對(duì)甲狀腺髓樣癌患者的化驗(yàn)檢查應(yīng)該包括降鈣素、CEA以及血鈣。還介紹了甲狀腺髓樣癌的臨床前癥狀、臨床表現(xiàn)、手術(shù)后的處理以及長(zhǎng)期生存率。
復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院吳毅教授講授了“甲狀腺癌的頸淋巴結(jié)清掃的規(guī)范和技巧”，詳細(xì)介紹了甲狀腺癌的頸部淋巴清掃術(shù)的類(lèi)型、原則和各種并發(fā)癥防治，提出治療原則應(yīng)既要保證腫瘤的治愈率又要考慮患者的生存質(zhì)量，高度重視綜合治療和功能保全與重建手術(shù)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)前任副主委、瑞金醫(yī)院外科李宏為教授講解了“遺傳性甲狀腺癌”的診斷標(biāo)準(zhǔn)以及治療策略。隨著基因診斷技術(shù)的發(fā)展，遺傳性甲狀腺癌越來(lái)越受重視，其可分為家族性非髓樣甲狀腺癌（familial nonmedullary thyroid carcinoma，F(xiàn)NMTC）和遺傳性髓樣甲狀腺癌（hereditary medullary thyroid cancer，HMTC）兩種。FNMTC女性患病風(fēng)險(xiǎn)為男性的兩倍以上，平均診斷年齡小于39歲，一級(jí)親屬的發(fā)病率5~8倍于普通人群，多在腺瘤樣甲狀腺腫基礎(chǔ)上發(fā)生，42%合并良性結(jié)節(jié)，其治療宜采用甲狀腺全切除及區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后輔以碘-131消融和甲狀腺素抑制治療，但尚無(wú)依據(jù)對(duì)基因突變者進(jìn)行預(yù)防性手術(shù)；HMTC是高外顯率的單基因顯性遺傳性疾病，絕大多數(shù)是由于原癌基因RET突變所致，可以根據(jù)基因突變類(lèi)型對(duì)HMTC患者進(jìn)行預(yù)防性手術(shù)。
3 甲狀腺其它研究進(jìn)展
上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院普外科殷志強(qiáng)教授介紹了2009年來(lái)該院甲狀腺日間手術(shù)的開(kāi)展情況。其規(guī)范化模式為門(mén)診篩選病人完成術(shù)前檢查，擇期入院當(dāng)日手術(shù)，次日出院，已經(jīng)累計(jì)為近1000例患者完成手術(shù)，日間手術(shù)已占其所有甲狀腺手術(shù)的57-80%, 限于沒(méi)有重要臟器功能障礙的良性甲狀腺結(jié)節(jié)或沒(méi)有頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的低危甲狀腺癌患者。
吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院甲狀腺外科孫輝教授作了“術(shù)中喉返神經(jīng)保護(hù)與監(jiān)測(cè)技術(shù)的應(yīng)用”的報(bào)道，喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)定位儀不可能使手術(shù)解剖更加清晰，但是可以幫助在術(shù)中快速定位和識(shí)別喉返神經(jīng)，使用過(guò)程中需有規(guī)范化的步驟，如術(shù)前喉鏡了解聲帶情況、嚴(yán)格控制肌肉松藥的使用、注意術(shù)中氣管插管位置、術(shù)中正確監(jiān)測(cè)、術(shù)后正確解讀數(shù)據(jù)等，此外還應(yīng)注意喉不返神經(jīng)的存在。描述了術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)的“十字形定位法”以及迷走神經(jīng)“間接監(jiān)測(cè)法”。喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)尤其適用于復(fù)雜、多次、甲狀腺癌侵及神經(jīng)等高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)時(shí)[4]。第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院鄭宏良教授介紹了甲狀腺術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的基礎(chǔ)研究以及喉返神經(jīng)損傷后的修復(fù)方法。對(duì)358例喉返神經(jīng)探查發(fā)現(xiàn)，損傷部位以環(huán)甲關(guān)節(jié)下方多見(jiàn)（占68%），故術(shù)中應(yīng)高度注意該部位。常見(jiàn)的修復(fù)方法如端端吻合術(shù)、神經(jīng)植入術(shù)、神經(jīng)肌蒂移植術(shù)以及肌成形術(shù)等。由于“頸袢主支”放電與喉內(nèi)收肌同步，膈神經(jīng)與喉外展肌呈同步放電，為頸袢主支喉返神經(jīng)吻合或膈神經(jīng)轉(zhuǎn)位術(shù)提供了電生理依神提供了組織病理學(xué)依據(jù)。對(duì)于探查發(fā)現(xiàn)不適合減壓的單側(cè)聲帶麻痹患者通過(guò)頸絆主支和分支以及頸絆主支與對(duì)側(cè)喉返神經(jīng)吻合來(lái)完成修復(fù)，而對(duì)于探查發(fā)現(xiàn)不適合神經(jīng)減壓的雙側(cè)聲帶麻痹者，采用膈神經(jīng)移植術(shù)。其328例通過(guò)頸絆主支修復(fù)喉返神經(jīng)的患者中，超過(guò)95%嗓音恢復(fù)正常。
4 甲旁亢的診治
上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院放射科莊奇新教授介紹了甲狀旁腺功能亢進(jìn)的各種病變影像特點(diǎn)；核醫(yī)學(xué)科朱瑞森教授則報(bào)道了“甲旁亢手術(shù)的術(shù)前、術(shù)中核素診斷”,包括甲旁亢的MIBI、SPECT斷層顯像和SPECT/CT融合顯像診斷要點(diǎn)，及術(shù)中伽瑪射線定位的價(jià)值。
江蘇省人民醫(yī)院武正炎教授介紹了“原發(fā)性甲旁亢的治療”?；仡櫺钥偨Y(jié)該院137例原發(fā)性甲旁亢的診治情況，術(shù)前B超和放射性核素顯像的診斷準(zhǔn)確率為97.65%，CT和MRI不作為常規(guī)檢查手段。對(duì)于甲狀旁腺增生引起的患者提倡采用甲狀旁腺全切除+自體移植，對(duì)于無(wú)癥狀原發(fā)性甲旁亢患者亦主張手術(shù)治療，精確的術(shù)前定位后采用靶向手術(shù)已漸成為甲狀旁腺手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院伍波醫(yī)師等介紹了原發(fā)性甲旁亢的微創(chuàng)手術(shù)治療，完成術(shù)前準(zhǔn)確定位后，通過(guò)腔鏡輔助經(jīng)頸部1.5—2.0cm切口，完成病變甲狀旁腺切除手術(shù)，常規(guī)術(shù)中快速冰凍檢查，可用或不用術(shù)中快速PTH檢測(cè)。認(rèn)為該術(shù)式創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，比較美容，將是以后手術(shù)發(fā)展的趨勢(shì)[5]。
北京中日友好醫(yī)院張凌教授介紹了該院“腎性甲旁亢（SHPT）的多科聯(lián)合診治”經(jīng)驗(yàn)。 10年以上的長(zhǎng)期透析的腎功能不全患者發(fā)生甲旁亢的概率為90%左右，其中將近一半需手術(shù)治療，重癥SHPT應(yīng)該及早手術(shù)治療，甲狀旁腺切除術(shù)治療SHPT安全有效，但甲狀旁腺次全切除術(shù)后SHPT復(fù)發(fā)率較高 [6]。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院張宏偉教授主張繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)應(yīng)采用甲狀旁腺全切加自體移植治療。種植旁腺時(shí)應(yīng)注意選用增生而不是“腺瘤”的旁腺組織、將切下的旁腺冰浴保存、移植的旁腺重量在65—200mg、顆粒狀比切片狀成活率高。在前臂肱橈肌內(nèi)分處埋藏移植的旁腺組織，宜采用不可吸收的黑絲線縫合標(biāo)記以便復(fù)發(fā)時(shí)切取部分旁腺組織。江蘇省人民醫(yī)院孫躍明教授還探索了“胸乳途徑內(nèi)鏡甲狀旁腺切除術(shù)”。腎性甲旁亢的治療除了藥物和無(wú)水酒精注射治療外，嚴(yán)重時(shí)宜采用手術(shù)切除治療。其70余例經(jīng)胸乳途徑內(nèi)鏡甲狀旁腺切除術(shù)均獲成功，與開(kāi)放切除手術(shù)相比，胸乳途徑手術(shù)在術(shù)后出血、恢復(fù)活動(dòng)的時(shí)間、住院時(shí)間、復(fù)發(fā)率等方面具有優(yōu)勢(shì)[7]。
5 甲狀腺疾病多科協(xié)作
上海交通大學(xué)解剖教研組丁文龍教授詳細(xì)介紹了甲狀腺和甲狀旁腺的應(yīng)用解剖，特別強(qiáng)調(diào)了喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的位置變異。最多見(jiàn)的是喉返神經(jīng)在下動(dòng)脈或其分支后面上行，此時(shí)下動(dòng)脈一經(jīng)結(jié)扎、切斷，便可暴露神經(jīng)，而當(dāng)喉返神經(jīng)在下動(dòng)脈或其分支的前面或者在下動(dòng)脈分支之間穿行時(shí)，甲狀腺內(nèi)翻時(shí)神經(jīng)便會(huì)被提起，有被結(jié)扎誤傷的危險(xiǎn)。上海市第六人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科王燕教授做了“甲狀腺超聲診斷新技術(shù)的應(yīng)用”的報(bào)道，介紹了實(shí)時(shí)組織彈性成像技術(shù)（Real-time Tissue Elastography，R T E）以及超聲造影（CEUS）的原理和優(yōu)勢(shì)，介紹了各種甲狀腺疾病的影像學(xué)特征。超聲新技術(shù)可增加診斷信息，增強(qiáng)診斷信心。核醫(yī)學(xué)科陸漢魁教授報(bào)告了分化型甲狀腺癌的臨床處理辦法，認(rèn)為不同的手術(shù)策略對(duì)分化型甲狀腺癌的預(yù)后影響很大、Tg對(duì)DTC全程監(jiān)測(cè)價(jià)值顯著；內(nèi)分泌科包玉倩教授還做了甲狀腺功能亢進(jìn)癥的內(nèi)科治療及圍手術(shù)期處理的報(bào)告，詳細(xì)介紹了各種特殊甲亢病情時(shí)的非手術(shù)處理方法；核醫(yī)學(xué)科陳立波教授回顧了甲狀腺腫和甲亢的核素治療進(jìn)展，闡述了碘-131治療機(jī)理、適應(yīng)癥、禁忌癥以及注意事項(xiàng)；病理科張惠箴教授講授了甲狀腺疾病病理診斷進(jìn)展，TG、CK19和Galectin-3等多種抗體免疫標(biāo)記對(duì)甲狀腺乳頭狀癌的鑒別診斷有很大價(jià)值。
甲狀腺患者及其家屬，甚至醫(yī)護(hù)人員"談碘色變"，大會(huì)特邀中國(guó)醫(yī)科大學(xué)內(nèi)分泌研究所單忠艷教授做了 “科學(xué)補(bǔ)碘與甲狀腺疾病”的報(bào)告。單教授基于我國(guó)碘攝入量安全范圍流行病學(xué)調(diào)查（2007）以及中國(guó)十城市甲狀腺疾病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，提出收集空腹晨尿并計(jì)算尿碘和尿肌酐的比值是目前評(píng)測(cè)碘營(yíng)養(yǎng)狀況的最佳指標(biāo)、尿碘水平維持在100—200ug/L的范圍較為合理、TSH應(yīng)作為甲狀腺功能異常的首選檢驗(yàn)指標(biāo)，碘攝入量過(guò)少或者過(guò)多都會(huì)導(dǎo)致甲狀腺疾病的發(fā)生率增加，補(bǔ)碘政策應(yīng)該具有地區(qū)和人群差異，食鹽加碘含量的上限從60mg/kg下調(diào)為30mg/kg，各省、自治區(qū)、直轄市根據(jù)人群實(shí)際碘營(yíng)養(yǎng)水平，選定適合本地的食用鹽碘含量。
此外，上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院樊友本教授為大家介紹該院5例特殊危重疑難病例的診治經(jīng)驗(yàn)。涵蓋了胸骨后異位甲旁亢的腔鏡輔助手術(shù)，晚期甲狀腺癌的全喉切除術(shù)，甲狀腺癌轉(zhuǎn)移到咽后的淋巴結(jié)同期切除，腎性甲旁亢的全切和前臂移植，漏診的早期甲狀腺髓樣癌的診治。樊友本醫(yī)師還將2010年4月美國(guó)內(nèi)分泌外科匹茲堡年會(huì)有關(guān)甲狀腺和旁腺研究的最新進(jìn)展介紹給大會(huì)。微小甲狀腺癌的發(fā)病率逐年增加，年增長(zhǎng)率達(dá)到19.2%；對(duì)于甲狀腺癌的FNAB，建議常規(guī)二次讀片，可避免35%的再次手術(shù)；在常規(guī)高質(zhì)量的B超、CT等檢查以后甲狀腺癌追加PET—CT檢查意義不大；BRAF基因陽(yáng)性的原位癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的概率明顯增高；韓國(guó)醫(yī)師經(jīng)腋乳的達(dá)芬奇機(jī)器人輔助內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)；德國(guó)學(xué)者對(duì)動(dòng)物和尸體成功完成經(jīng)舌下途徑的甲狀腺和旁腺手術(shù)。2009年美國(guó)ATA指南認(rèn)為對(duì)于單發(fā)、低危、直徑小于1cm的乳頭狀癌可行腺葉切除術(shù)，但美國(guó)紐約大學(xué)Keith報(bào)道, 大于或者小于5mm的結(jié)節(jié)在不良病理、多病灶、中央?yún)^(qū)淋巴轉(zhuǎn)移等方面均有顯著差異，認(rèn)為直徑5mm才是一個(gè)較為合理的標(biāo)準(zhǔn)。甲狀腺癌侵犯食管、氣管或喉時(shí)，手術(shù)切除方式越激進(jìn)其病死率越高，但局部復(fù)發(fā)率越低，宜適當(dāng)積極地手術(shù)，與預(yù)后相關(guān)的因素中腫瘤的分化程度相關(guān)系數(shù)最高。對(duì)于甲狀旁腺疾病的治療提倡一次性手術(shù)治療，較長(zhǎng)期藥物治療其衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效應(yīng)更好[8]。
6 手術(shù)演示
北京大學(xué)第三人民醫(yī)院姚宏偉教授、第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院仇明教授分別為大會(huì)做了經(jīng)腋窩途徑和經(jīng)胸乳途徑內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù)的精彩演示。
大會(huì)對(duì)腔鏡甲狀腺手術(shù)的現(xiàn)況和未來(lái)發(fā)展、甲狀腺癌的規(guī)范治療、甲狀腺外科的專(zhuān)業(yè)化建設(shè)及多科協(xié)作診治進(jìn)行了深入的探討。來(lái)自全國(guó)20多個(gè)省市自治區(qū)的200多位代表參加了會(huì)議,其中大部分為三級(jí)醫(yī)院內(nèi)分泌外科或頭頸甲狀腺外科專(zhuān)科醫(yī)師，普遍對(duì)選題和講課內(nèi)容及大會(huì)組織滿(mǎn)意, 達(dá)到辦精品會(huì)議的宗旨.。
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