右耳輪腳前軟組織反復(fù)紅腫疼痛伴間歇性流膿1年。
患者女，11歲，出生后1個(gè)月余，母親為其洗澡時(shí)發(fā)現(xiàn)右耳輪腳前皮膚有一小孔，周圍無紅腫，無分泌物，觸之無哭鬧，未就診。1年前患者出現(xiàn)右耳前皮膚經(jīng)常有癢感，其母發(fā)現(xiàn)右耳輪腳前皮膚小孔有少許白色皮脂樣物溢出、微臭，擠壓小孔及周圍皮膚，數(shù)天后出現(xiàn)右耳前紅腫疼痛，在家服用消炎藥（藥名不詳）1周無效，右耳前紅腫疼痛加重。到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診，診斷為“右耳前膿腫”，給予消炎、膿腫切開引流、局部換藥等治療后痊愈。近1年右耳前軟組織不明原因多次出現(xiàn)紅腫疼痛，局部皮膚潰爛，有膿液流出，消炎治療、切開引流后可以好轉(zhuǎn)，為求徹底診治來診?；颊哂叶凹t腫疼痛時(shí)一般不伴有畏寒、發(fā)熱及其他不適。無惡心、嘔吐。無其他系統(tǒng)性疾病，無結(jié)核病史，無其他手術(shù)外傷史。
雙耳廓無畸形，乳突區(qū)無紅腫及壓痛，雙外耳道及鼓膜未見異常；右耳前皮膚約1.0cm長縱向手術(shù)切口，瘢痕形成，少許潰瘍，有膿性分泌物，瘢痕上緣右耳輪腳前皮膚見針尖樣瘺孔，周圍皮膚及軟組織無明顯腫脹（圖1）。
問題1：為進(jìn)一步明確診斷和治療，此時(shí)還需要進(jìn)行什么檢查？
1.常規(guī)血象檢查。
2.膿性分泌物送細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏。
結(jié)果：血常規(guī)檢查無明顯異常；分泌物細(xì)菌培養(yǎng)鏈球菌生長，對青霉素、頭孢硫咪等敏感。
問題2：你的診斷是？該疾病需要與哪些疾病鑒別診斷？
該患者是典型的耳前瘺管的病例，需要與以下的疾病相鑒別：
第1鰓瘺（先天性耳頸瘺管）：外瘺口多位于患側(cè)下頜角附近、耳廓后下或乳突尖下方；內(nèi)口或盲端多位于或指向同側(cè)外耳道的后壁和下壁，可表現(xiàn)為囊腫、瘺管或竇道。多根據(jù)其瘺口位置與瘺管走向與先天性耳前瘺管相鑒別；皮膚癤腫；淋巴結(jié)炎或淋巴結(jié)結(jié)核。
問題3：患者右耳前軟組織為何多次感染？
1.擠壓瘺口：患者的母親錯(cuò)誤地采取擠壓瘺口清潔的措施，導(dǎo)致瘺口初次感染，局部膿腫形成。
2.未進(jìn)行瘺管切除手術(shù)，患者切開排膿、局部沖洗及反復(fù)換藥等操作后，會不斷形成新鮮的肉芽組織，使傷口遷延不愈，時(shí)間久了促進(jìn)局部瘢痕組織的增生，導(dǎo)致了病變部位炎癥組織粘連、解剖結(jié)構(gòu)紊亂，使病變組織容易殘留而復(fù)發(fā)。
問題4（拓展）：為什么有些患者即使及時(shí)進(jìn)行瘺管切除手術(shù)，依然存在反復(fù)復(fù)發(fā)的情況？
切除范圍不足、術(shù)中未完全切除瘺管相關(guān)軟骨；瘺管分支難以辨認(rèn)，殘留的瘺管上皮角化物的不斷脫落堆積，產(chǎn)生擴(kuò)張；耳前術(shù)區(qū)瘢痕纖維組織增生，或炎癥肉芽腫性改變，造成瘺管局部變窄、改道或中斷。
問題5：如何治療才能避免病情反復(fù)？
耳前組織切除法或瘺管解剖法是治療術(shù)式的優(yōu)選項(xiàng)。處理與瘺管粘連的耳廓軟骨是控制術(shù)后復(fù)發(fā)的有效措施。梭形切口+皮瓣轉(zhuǎn)移(Ⅳ型)的切口類型的并發(fā)癥相對較少且切口較美觀。沿瘺口周行梭形切口，用眼科剪根據(jù)染色指示沿瘺管周平行于切口方向?qū)⒅車M織與皮膚分離，如果瘺管周圍有肉芽組織，要注意分離區(qū)域應(yīng)在肉芽外周，解剖瘺管壁與耳輪腳軟骨粘連處，必要時(shí)將該區(qū)域軟骨膜或部分軟骨組織一并切除(圖1A、1B),術(shù)區(qū)深達(dá)顳筋膜淺層。
瘺管完全摘除后，可見一個(gè)以顳淺筋膜為底、腮腺頂為前下界，耳輪腳軟骨暴露為后界，耳屏軟骨前間隙為后下界的區(qū)域(圖1C)。間斷縫合皮下組織和皮膚，術(shù)區(qū)加壓包扎。
僅在瘺口周切口區(qū)域皮下注射少量副腎鹽水，沿瘺口導(dǎo)入留置針頭導(dǎo)絲(圖2A)。用止血鉗或縫線將導(dǎo)絲綁定(圖2B)。
沿瘺口行梭形切口，鈍性分離瘺管周皮下組織，邊分離邊牽拉和導(dǎo)絲固定在一起的瘺管(圖2C)。游離部分瘺管后，用眼科剪沿瘺口縱行剖開瘺管但不要超過導(dǎo)絲的最遠(yuǎn)端(圖2D)。
將導(dǎo)絲逐漸深入到瘺管遠(yuǎn)端，固定，再沿瘺管壁游離部分瘺管，直到暴露瘺管盲端(圖2E)。
完整摘除瘺管。耳前瘺管多有數(shù)個(gè)分支，術(shù)中注意每個(gè)分支，遇肉眼判斷不清，可在顯微鏡下識別盲端和分支口，確保瘺管完全摘除。
圖2 瘺管解剖法
Ⅰ型：以瘺口為中心的單一梭形切口(圖3A)。
Ⅱ型：包含瘺口和炎性皮膚的大梭形切口(圖3B)。
Ⅲ型：分別在瘢痕區(qū)與瘺口周作平行的雙梭形切口(圖3C)。
Ⅳ型：上述3型切口切除病變聯(lián)合皮瓣轉(zhuǎn)移修補(bǔ)創(chuàng)面(圖3D)。
問題6：手術(shù)時(shí)機(jī)該如何選擇？
術(shù)前炎癥程度及控制情況也很關(guān)鍵，不一定需要待炎癥完全控制或完全排膿至瘢痕形成，但需待局部炎癥紅腫、疼痛癥狀好轉(zhuǎn)后手術(shù)，可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。
問題7：手術(shù)可能會出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？
1.出血。
2.面癱：面神經(jīng)可受麻醉藥浸潤而發(fā)生一過性面癱，1～2小時(shí)后可自行緩解。
3.化膿性耳廓軟骨膜炎：多因軟骨膜暴露引起，縫合時(shí)應(yīng)注意勿使軟骨暴露在外。
問題8：術(shù)后該如何處理？
正常飲食，不限制體位，傷口注意加壓包扎3～5天，注意術(shù)腔有無出血和感染。酌情使用抗生素和傷口更換敷料，7～10天后拆線。
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