12 導(dǎo)讀 2018 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南于2018年1月24日正式發(fā)布，它集中了近年來的有關(guān)卒中治療的重大研究結(jié)果，它較以前的內(nèi)容又有很多新的突破。其中最引人注目的是將DAWN及DIFFUSE 3的研究結(jié)果納入指南，它將改變我們對急性缺血性卒中早期管理的觀點(diǎn)，機(jī)械取栓時間窗從6小時，擴(kuò)展到16小時或24小時，其實更準(zhǔn)確地說是組織窗。組織窗的概念將廣泛傳播，其背后是神經(jīng)影像學(xué)的快速進(jìn)展。
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針對此，我們僅從神經(jīng)影像和血管內(nèi)治療角度來對新指南進(jìn)行解讀。
一、背景研究
1、DEFUSE 3研究
它是一項多中心、隨機(jī)、開放標(biāo)簽、盲法評價結(jié)局（PROBE）的臨床研究，旨在明確距最后正常時間6-16小時的大血管（ICA或 M1）閉塞患者，是否可以從取栓治療中獲益。研究采用RAPID軟件，定量評估梗死核心和低灌注區(qū)域，入選低灌注體積 /梗死核心>1.8且最大梗死核心≤70ml的患者，隨機(jī)接受取栓（任何FDA批準(zhǔn)的取栓裝置）或標(biāo)準(zhǔn)藥物治療，主要終點(diǎn)是90天mRS的位移分析（ordinal analysis）。
DEFUSE 3研究中有38%的患者不符合2017年的DAWN研究的入組標(biāo)準(zhǔn)，但研究結(jié)果證實：無論是符合DAWN入組標(biāo)準(zhǔn)還是DAWN入組標(biāo)準(zhǔn)以外的患者均從取栓治療中獲益 ，因此DEFUSE 3不僅再次驗證了DAWN研究結(jié)果，更是DAWN研究的擴(kuò)展。這是一項史上療效最佳的AIS治療研究。此外，無論是醒后卒中還是發(fā)病時間明確（發(fā)病至隨機(jī)的中位時間9.5小時）的患者均從取栓治療中獲益。
2、DAWN研究
DAWN研究是一項多中心前瞻性隨機(jī)開放標(biāo)簽結(jié)局盲法評價的臨床試驗。研究在美國、加拿大、歐洲和澳大利亞的26家中心開展，每家中心每年至少開展40例機(jī)械取栓。患者的入組標(biāo)準(zhǔn)為：年齡大于等于18歲；最后看起來正常到隨機(jī)的時間6-24小時；卒中前mRS 0到1分；CTA或MRA證實的頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段或大腦中動脈M1段或兩段同時閉塞；存在臨床癥狀的嚴(yán)重程度與 梗死體積不匹配。臨床癥狀的嚴(yán)重程度與梗死體積不匹配的標(biāo)準(zhǔn)為：A組-年齡80歲及以上，NIHSS大于等于10，梗死體積小于21ml；B組-年齡小于80歲，NIHSS大于等于10，梗死體積小于31ml；C組-年齡小于80歲，NIHSS大于等于20，梗死體積31ml到51ml。梗死體積的判斷基于磁共振DWI或者CT灌注，采用RAPID軟件進(jìn)行自動計算。簡單地說，就是臨床癥狀和梗死大小不匹配的卒中，卒中后6到24小時的機(jī)械取栓（DAWN）在臨床上是有益的。
目前DAWN和DEFUSE 3是目前僅有的二項超時間窗（> 6小時）證實機(jī)械取栓仍能獲益的隨機(jī)對照試驗。但其補(bǔ)充的納入標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該嚴(yán)格地用于選擇那些可能受益于機(jī)械取栓的患者。
2018 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南上在神經(jīng)影像方面有哪些新的推薦呢？
二、神經(jīng)影像
1、應(yīng)建立這樣的系統(tǒng)，保證阿替普酶靜脈溶栓和/或機(jī)械取栓的候選患者中至少50%，可以在患者到達(dá)急診科20分鐘內(nèi)完成腦部影像學(xué)檢查。（推薦級別：I,證據(jù)水平：B-NR ）
2、CT上的MCA高密度征不得作為患者進(jìn)行阿替普酶溶栓治療的排除標(biāo)準(zhǔn)；（推薦級別：III，證據(jù)水平：B-R）
3、不推薦在患者進(jìn)行阿替普酶靜脈溶栓前常規(guī)行磁共振成像（MRI）檢查以除外腦內(nèi)微出血（CMBS）；（推薦級別：III，證據(jù)水平：B-NR）
4、多模態(tài)CT和MRI掃描，包含灌注成像，不應(yīng)延遲阿替普酶靜脈溶栓治療；（推薦級別：III，證據(jù)水平：B-NR）
5、對無腎功能損害病史的疑似顱內(nèi)LVO而又符合血管內(nèi)治療標(biāo)準(zhǔn)的患者，在獲得患者的血清肌酐濃度之前，行CTA檢查是合理的。（推薦級別：IIa，證據(jù)水平：B-NR）
6、對機(jī)械取栓的候選患者，除了顱內(nèi)血管，頸外動脈和椎動脈影像也可為病人的準(zhǔn)入篩選和血管內(nèi)治療計劃制定提供有用的信息。（推薦級別：IIa，證據(jù)水平：C-EO）
7、對于發(fā)病6小時內(nèi)可能擬行機(jī)械取栓的患者，在CT和CTA或MRI和磁共振血管造影（MRA）之外，不推薦附加額外的影像，如灌注影像。（推薦級別：III，證據(jù)水平：B-R）
8、在發(fā)病后6到24小時的前循環(huán)LVO患者，推薦通過CTP、DWI、MRI灌注影像來幫助篩選機(jī)械取栓患者，但只有當(dāng)源于RCT研究的影像學(xué)和其他條件均符合標(biāo)準(zhǔn)的患者才可以進(jìn)行機(jī)械取栓。（推薦級別：I，證據(jù)水平：A）
整體上看，時間是第一重要的，我們要盡快地通過一站式影像檢查來找出合適機(jī)械取栓的患者，盡可能地減少時間延誤。如果在6小時內(nèi)內(nèi)只行常規(guī)的神經(jīng)影像學(xué)就可，如果6小時之外則需要進(jìn)行灌注影像來幫助篩選機(jī)械取栓患者。
2018 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南上在機(jī)械取栓方面有哪些新的推薦呢？
三、機(jī)械取栓
1、在考慮對患者采用機(jī)械取栓時，并不必及時進(jìn)行阿替普酶靜脈溶栓治療的臨床評估。（推薦級別：III，證據(jù)水平：A）
2、患者應(yīng)接受機(jī)械取栓與支架取栓時應(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）卒中前mRS評分0～1；（2）頸內(nèi)動脈或大腦中動脈的1段閉塞（M1）；（3）年齡≥18歲；（4）NIHSS評分≥6分；（5）ASPECTS≥6；（6）癥狀發(fā)作6小時內(nèi)開始手術(shù)（穿刺）。 （推薦級別 I，證據(jù)水平：A）
3、雖然益處不確定，但對嚴(yán)格選擇的存在MCA M2 或MCA M3段閉塞的AIS患者發(fā)病6小時內(nèi)，主要應(yīng)用支架取栓器進(jìn)行機(jī)械取栓是可行的。（推薦級別 IIB，證據(jù)水平：B-R）
4、雖然益處不確定，但對嚴(yán)格選擇的存在ACA、VA、BA閉塞的AIS患者發(fā)病6小時內(nèi)，主要應(yīng)用支架取栓進(jìn)行機(jī)械取栓是可行的。（推薦級別 IIB，證據(jù)水平：C-EO）
5、對于發(fā)病為6~16小時的急性缺血性卒中患者，如果存在前循環(huán)大血管閉塞，且滿足DAWN及DIFFUSE 3研究的入選標(biāo)準(zhǔn)，推薦機(jī)械取栓。（推薦級別：I，證據(jù)水平：A）
6、對于發(fā)病為為6~24小時的急性缺血性卒中患者，如果存在前循環(huán)大血管閉塞，且滿足DAWN研究的其他入選標(biāo)準(zhǔn)，機(jī)械取栓是合理的。（推薦級別：IIa，證據(jù)水平：B-R）
7、多種機(jī)械取栓裝置在某些情況下作為機(jī)械取栓的一線設(shè)備可能是合理，但是支架取栓器械仍然是第一選擇。（推薦級別 IIB，證據(jù)水平：B-R）
8、串聯(lián)閉塞（包括顱內(nèi)和顱外血栓閉塞）的血管內(nèi)治療是合理的。（推薦級別 IIB，證據(jù)水平：B-R）
9、在對患者危險因素、手術(shù)過程的技術(shù)操作及其他臨床特征的進(jìn)行個體化評估，選擇合理的麻醉方法是可行的，這需要進(jìn)一步的隨機(jī)試驗數(shù)據(jù)。（推薦級別 IIa，證據(jù)水平：B-R）
10、對于機(jī)械取栓的患者，在治療過程中及治療結(jié)束后的24小時內(nèi)將血壓調(diào)整至≤180/105 mmHg是合理的。（推薦級別：IIa，證據(jù)水平：B-NR）
11、對接受機(jī)械取栓再灌注成功的患者，將血壓調(diào)整至≤180/105 mmHg是合理的。（推薦級別：IIb，證據(jù)水平：B-NR）
指南主要的變化是將DAWN及DIFFUSE 3研究結(jié)果寫入，傳統(tǒng)6小時的時間窗被打破。同時除了頸內(nèi)動脈或大腦中動脈的1段閉塞（M1）外，MCA M2 或MCA M3、ACA、VA、BA的閉塞再通也是合理的。
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