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作者｜水如煙
來源｜醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道
2018年1月24日，美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會(AHA/ASA)發(fā)布了《2018急性缺血性卒中患者早期管理指南》，為急性動脈性缺血性卒中的成年患者提供了最新、最全面的建議。
指南內(nèi)容涉及院前卒中管理和護理；急診評估與治療；一般支持治療和急診處理；急性缺血性卒中患者的院內(nèi)管理：一般治療、急性并發(fā)癥的治療；院內(nèi)二級預(yù)防措施。由于沒有新的證據(jù)表明腦靜脈竇血栓形成的結(jié)論發(fā)生變化，因此新的指南中，未更新這些患者的管理意見。下面為大家解讀急性缺血性卒中患者的溶栓及取栓治療的指南。
1、對于缺血性卒中癥狀發(fā)作或已知最后正常狀態(tài)在3小時內(nèi)的患者，推薦阿替普酶靜脈溶栓治療（劑量為0.9mg/kg，60分鐘內(nèi)最大劑量為90mg，總劑量的10%先靜脈推入）。臨床醫(yī)生應(yīng)對患者相應(yīng)的適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)進行篩查。（推薦級別：I，證據(jù)水平：A）
2、對于缺血性卒中癥狀發(fā)作或已知最后正常狀態(tài)在3～4.5小時的患者，應(yīng)用阿替普酶靜脈溶栓治療（劑量為0.9mg/kg，60分鐘內(nèi)最大劑量為90mg，總劑量的10%先靜脈推入)也是合理的。臨床醫(yī)生應(yīng)對患者相應(yīng)的適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)進行篩查。（推薦級別：I，證據(jù)水平：B-R）
3、對于發(fā)病3～4.5小時的輕型卒中患者，使用阿替普酶治療或許是合理的，但應(yīng)權(quán)衡獲益和風(fēng)險。（推薦級別：IIb，證據(jù)水平：B-NR）
4、對于既往MRI顯示少量（1～10個）腦微出血的患者，應(yīng)用阿替普酶靜脈溶栓治療是合理的。（推薦級別：IIa，證據(jù)水平：B-NR）
5、既往MRI顯示大量（＞10）腦微出血的患者，阿替普酶靜脈溶栓治療可能會增加癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險，治療的獲益情況不明確。如果潛在益處很大，應(yīng)用阿替普酶治療也許是合理的。（推薦級別：IIb，證據(jù)水平：B-NR）
6、對于已知患有鐮狀細胞病的急性缺血性卒中的成年患者，應(yīng)用阿替普酶靜脈溶栓治療可能是有益的。（推薦級別：IIa，證據(jù)水平：B-NR）
7、阿昔單抗不應(yīng)與阿替普酶靜脈治療同時使用。（推薦級別：III，證據(jù)水平：B-R）
8、對于在過去24小時內(nèi)接受了低分子肝素治療的患者，不應(yīng)應(yīng)用阿替普酶靜脈治療。（推薦級別：III，證據(jù)水平：B-NR）
9、在溶栓的選擇過程中，應(yīng)討論潛在風(fēng)險，權(quán)衡利弊。（推薦級別：I，證據(jù)水平：C-EO）
10、由于一般人群中發(fā)生血小板計數(shù)或凝血異常的風(fēng)險極低，如果沒有原因懷疑會出現(xiàn)異常結(jié)果，不應(yīng)因等待血液或凝血的檢查結(jié)果而延遲了阿替普酶的緊急治療。（推薦級別：IIa，證據(jù)水平：B-NR）
11、臨床醫(yī)生應(yīng)意識到低血糖和高血糖可能會出現(xiàn)類似急性卒中的表現(xiàn)，因此應(yīng)在阿替普酶靜脈溶栓前確定血糖水平。阿替普酶靜脈治療不應(yīng)用于非血管疾病。（推薦級別：III，證據(jù)水平：B-NR）
12、從發(fā)病到治療的時間對預(yù)后有很大的影響，因此不應(yīng)為了監(jiān)測患者有無進一步改善而延遲阿替普酶的靜脈溶栓治療。（推薦等級：III，證據(jù)水平：C-EO）
13、對于接受溶栓治療的患者，醫(yī)生應(yīng)做好處理潛在緊急不良反應(yīng)的準(zhǔn)備，包括出血并發(fā)癥和可能導(dǎo)致局部氣道阻塞的血管性水腫。（推薦等級：I，證據(jù)水平：B-NR）
14、阿替普酶靜脈溶栓治療后的24小時內(nèi)，血壓應(yīng)維持在180/105mmHg以下。（推薦等級：I，證據(jù)水平：B-NR）
15、阿替普酶靜脈溶栓治療（有或無血管內(nèi)治療）后的24小時內(nèi)抗血栓治療的風(fēng)險不確定。當(dāng)存在伴發(fā)疾病時，如果抗血栓治療獲益很大，或者不治療會造成極大風(fēng)險，或許可考慮使用這種療法。（推薦等級：II-b，證據(jù)水平：B-NR）
16、符合阿替普酶靜脈治療的患者，治療的獲益有時間依賴性，應(yīng)盡快開始治療。（推薦等級：I，證據(jù)水平：A）
1、除阿替普酶和替奈普酶外，靜脈纖維蛋白降解劑和靜脈纖維蛋白溶解劑的獲益仍然未經(jīng)證實，因此除了臨床試驗，不推薦使用它們。（推薦等級：III，證據(jù)水平：B-R）
2、目前尚未證實替奈普酶（0.4 mg / kg單次靜脈推注）優(yōu)于或劣于阿替普酶，但對于輕微神經(jīng)功能障礙和無嚴重顱內(nèi)血管阻塞的患者，替奈普酶可以考慮作為阿替普酶之外的一種選擇。（推薦等級：IIb，證據(jù)水平：B-R）
3、不推薦超聲溶栓作為靜脈溶栓的輔助治療手段。（推薦等級：III，證據(jù)水平：B-R）
1、即使正在考慮血管內(nèi)治療，凡是符合阿替普酶治療適應(yīng)證的患者，也應(yīng)該接受阿替普酶靜脈溶栓治療。（推薦等級：I，證據(jù)水平：A）
2、對于考慮進行機械取栓術(shù)的患者，在阿替普酶靜脈溶栓后，不應(yīng)等待觀察以評估患者的臨床效果。（推薦等級：III，證據(jù)水平：B-R）
3、滿足下列所有標(biāo)準(zhǔn)的患者，應(yīng)當(dāng)進行可回收支架機械取栓術(shù)：（推薦等級：I，證據(jù)水平：A）
（1）基線mRS評分為0～1；
（2）頸內(nèi)動脈或大腦中動脈M1段閉塞所致卒中；
（3）年齡≥18歲；
（4）NIHSS評分≥6；
（5）ASPECTS≥6；
（6）癥狀出現(xiàn)后6小時內(nèi)可以開始治療（腹股溝穿刺）。
（注意：指南去掉了之前關(guān)于靜脈阿替普酶預(yù)處理的內(nèi)容）
4、對于發(fā)病6小時內(nèi)的以下患者，雖然獲益仍不確定，但進行可回收機械取栓術(shù)可能是合理的：（推薦等級：IIb，證據(jù)水平：B-R）
（1）大腦中動脈M2、M3段閉塞；
（2）閉塞血管為大腦前動脈、椎動脈、基底動脈、大腦后動脈；
（3）ASPECTS＜6；
（4）NIHSS評分低＜6；
（5）基線mRS評分＞1。
5、距最后正常狀態(tài)6～16小時的前循環(huán)大血管閉塞患者，符合DAWN或DEFUSE-3的其他標(biāo)準(zhǔn)，推薦機械取栓術(shù)。（推薦等級：I，證據(jù)水平：A）
6、距最后正常狀態(tài)6～24小時的前循環(huán)大血管閉塞患者，符合DAWN的其他標(biāo)準(zhǔn)，可考慮機械取栓術(shù)。(推薦等級：IIa，證據(jù)水平B-R)
7、血栓清除術(shù)的目標(biāo)是再灌注達到mTICI 2b/3級，從而達到一個好的臨床預(yù)后。（推薦等級：I，證據(jù)水平：A）
8、和阿替普酶一樣，從發(fā)病到血管內(nèi)治療再灌注的時間越短，臨床預(yù)后越好。為了確保療效，在治療時間窗內(nèi)應(yīng)盡早使再灌注至TICI 2b/3級。（推薦等級：I，證據(jù)水平：B-R）
9、可回收支架取栓優(yōu)于MERCI取栓裝置。（推薦等級：I，證據(jù)水平：A）
10、在某些情況下，可回收支架取栓之外的裝置也可作為機械取栓術(shù)的一線裝置，但是可回收支架取栓依然是首選。（推薦等級：II，證據(jù)水平：B-R）
11、使用近端球囊引導(dǎo)導(dǎo)管或大口徑遠端入路導(dǎo)管（而不是頸部引導(dǎo)導(dǎo)管）來聯(lián)合支架取栓可能是有益的。未來的研究應(yīng)評估哪些再通率最高且非目標(biāo)性血栓栓塞的風(fēng)險最低。（推薦等級：IIa，證據(jù)水平：C-LD）
12、使用補救技術(shù)進行輔助（包括動脈溶栓）以達到再灌注至mTICI 2b/3級可能是合理的。（推薦等級：IIb，證據(jù)水平：C-LD）
13、在血栓清除術(shù)時，對多發(fā)閉塞(顱外和顱內(nèi)閉塞)進行血管內(nèi)治療可能是合理的。（推薦等級：IIb，證據(jù)水平：B-R）
14、血管內(nèi)治療時麻醉技術(shù)的選擇應(yīng)基于患者的危險因素、對手術(shù)的耐受情況及其他臨床特征進行個體化選擇。這還需要更多隨機試驗數(shù)據(jù)。（推薦等級：IIa，證據(jù)水平：B-R）
15、進行機械血栓清除術(shù)的患者，術(shù)中和術(shù)后24小時維持血壓≤180/105mmHg是合理的。（推薦等級：IIa，證據(jù)水平：B-NR）
16、進行機械血栓清除術(shù)、成功再灌注的患者，維持血壓＜180/105mmHg可能是合理的。（推薦等級：IIb，證據(jù)水平：B-NR）
1、對于慎重選擇的患者：大腦中動脈閉塞造成的嚴重缺血性卒中，發(fā)病6小時以內(nèi)，首先采用動脈內(nèi)溶栓治療是有益的。（推薦等級：I，證據(jù)水平：B-R）
2、動脈內(nèi)溶栓治療的既往推薦基于的臨床試驗數(shù)據(jù)已不能反映當(dāng)前的情況，而且一些溶栓藥物已不可獲得。動脈用阿替普酶的有效劑量尚未確定，而且尚未獲得FDA批準(zhǔn)用于動脈溶栓。因此，使用支架取栓的機械血栓清除術(shù)要優(yōu)于動脈溶栓，成為一線治療。（推薦等級：I，證據(jù)水平：C-EO）
3、慎重選擇的、有阿替普酶靜脈溶栓禁忌的患者，發(fā)病時間在6小時內(nèi)可考慮采用動脈溶栓治療，但后果是未知的。（推薦等級：IIb，證據(jù)水平：C-EO）
1、應(yīng)建立一套系統(tǒng)，使有潛在阿替普酶靜脈溶栓和（或）機械取栓適應(yīng)癥的患者中至少有50%能在到達急診室后20分鐘內(nèi)完成腦部影像學(xué)檢查。（推薦級別：I,證據(jù)水平：B-NR）
2、如果患者其他條件都符合，CT顯示大腦中動脈高密度征不能作為靜脈溶栓的排除標(biāo)準(zhǔn)。（推薦級別：III，證據(jù)水平：B-R）
3、在阿替普酶靜脈溶栓前常規(guī)行MRI檢查以排除顱內(nèi)微出血是不推薦的。（推薦級別：III，證據(jù)水平：B-NR）
4、不應(yīng)因進行多模態(tài)CT或MRI（包括灌注成像等檢查）而延誤了阿替普酶靜脈溶栓治療。（推薦級別：III，證據(jù)水平：B-NR）
5、不推薦在臨床試驗以外應(yīng)用影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)篩選醒后卒中患者或發(fā)病時間不明患者進行阿替普酶靜脈治療。（推薦級別：III，證據(jù)水平：B-NR）
6、對于無腎功能不全病史并疑有顱內(nèi)大血管閉塞且適合血管內(nèi)治療的患者可在未行肌酐檢測前先進行CTA檢查。（推薦級別：IIa，證據(jù)水平：B-NR）
7、對于符合機械取栓適應(yīng)征的患者，在已有顱內(nèi)血管影像的同時行顱外頸動脈、椎動脈的篩查是合理的，可為篩選患者及計劃血管內(nèi)治療提供有用的信息。（推薦級別：IIa，證據(jù)水平：C-EO）
8、對于一些經(jīng)篩查的前循環(huán)大血管閉塞的急性缺血性卒中患者，如果最后正常狀態(tài)在6～24小時內(nèi)，推薦進行CTP、MRI加權(quán)彌散或PWI，幫助篩選適合機械取栓的患者，但是必須嚴格符合RCT研究中證實的可以獲益的影像和其他標(biāo)準(zhǔn)的患者才可以進行機械取栓。（推薦級別：I，證據(jù)水平：A）
9、在臨床決策中納入側(cè)枝血流狀態(tài)來決定某些患者是否適合應(yīng)用機械取栓可能是合理的。（推薦等級：IIb，證據(jù)水平：C-LD）
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