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解決手術(shù)痛是所有從事麻醉專(zhuān)業(yè)人員根本的根本，沒(méi)有手術(shù)痛就沒(méi)有麻醉專(zhuān)業(yè)。因此手術(shù)痛的生理、疼痛的時(shí)限、手術(shù)痛的倫理以及各種藥物、方法和技術(shù)是麻醉醫(yī)生每天都在關(guān)注和研究的內(nèi)容。手術(shù)痛無(wú)外乎四大原因：創(chuàng)傷、應(yīng)激、炎癥和疾病。其中疾病部分現(xiàn)在疼痛科已做了很多的工作和貢獻(xiàn)。

治療手術(shù)痛存在多模式的問(wèn)題，因此麻醉醫(yī)生應(yīng)該認(rèn)真整合、梳理麻醉醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中各方面的內(nèi)容。首先是麻醉醫(yī)學(xué)，要將我們以前學(xué)過(guò)的內(nèi)容加上“圍手術(shù)期”的時(shí)限，變成圍術(shù)期藥理學(xué)、圍術(shù)期解剖學(xué)、圍術(shù)期生理學(xué)、圍術(shù)期監(jiān)測(cè)學(xué)、圍術(shù)期管理學(xué)、圍術(shù)期康復(fù)醫(yī)學(xué)、圍術(shù)期麻醉治療學(xué)、圍術(shù)期臟器功能保護(hù)與調(diào)控學(xué)等。

第二是先進(jìn)技術(shù)，我們現(xiàn)在擁有很多先進(jìn)技術(shù)和設(shè)備儀器，其中麻醉醫(yī)生絕對(duì)不能放棄的就是圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛。術(shù)后鎮(zhèn)痛還涉及麻醉門(mén)診、麻醉科護(hù)士、PACU、病房和藥學(xué)部門(mén)等，這都離不開(kāi)應(yīng)用多模式鎮(zhèn)痛管理的技術(shù)和策略。

手術(shù)痛到底給手術(shù)患者帶來(lái)了多大的疾病負(fù)擔(dān)呢？術(shù)后急性疼痛就是手術(shù)痛產(chǎn)生的，而術(shù)后慢性疼痛也與手術(shù)痛密切相關(guān)。當(dāng)然它與疾病和術(shù)前疼痛也有關(guān)系。手術(shù)痛會(huì)造成醫(yī)療資源的消耗，其中包含直接費(fèi)用和間接費(fèi)用。然而，大家都非常關(guān)注手術(shù)后急性疼痛的評(píng)估、治療以及再評(píng)估，而術(shù)后慢性疼痛也是不能夠忽視的，其發(fā)生率高達(dá)65%。這不僅在機(jī)體感受方面，在焦慮和抑郁等方面，都會(huì)帶來(lái)明顯的疾病負(fù)擔(dān)。以上內(nèi)容均來(lái)自臨床數(shù)據(jù)和文獻(xiàn)資料。

作為麻醉科醫(yī)生不能簡(jiǎn)單地成為麻醉師或麻醉將，而要做名符其實(shí)的麻醉與圍術(shù)期醫(yī)生。在實(shí)現(xiàn)過(guò)程中我們要思考3個(gè)問(wèn)題：首先是手術(shù)痛影響患者康復(fù)和預(yù)后，這與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)的要求是契合的；其次要思考術(shù)后鎮(zhèn)痛可以促進(jìn)術(shù)后康復(fù)和預(yù)后么；外科醫(yī)生可能不太認(rèn)可這個(gè)觀(guān)點(diǎn)，因此需要實(shí)踐證明；最后術(shù)后疼痛仍然是一個(gè)亟待解決的非常嚴(yán)重的造成患者負(fù)擔(dān)的問(wèn)題。

圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛的概念從1983年到現(xiàn)在已經(jīng)歷經(jīng)35年的歷程，但是這個(gè)問(wèn)題目前仍然沒(méi)有得到解決。從痛覺(jué)敏化到超前鎮(zhèn)痛再到預(yù)防性鎮(zhèn)痛，進(jìn)化到現(xiàn)在的術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛，安全有效舒適地解決圍術(shù)期疼痛問(wèn)題是我們的目標(biāo)，為此我們的努力一刻都不能松懈?，F(xiàn)在提出新的持續(xù)優(yōu)化的多模式鎮(zhèn)痛理念，還需要麻醉科醫(yī)生認(rèn)真思考、理解和踐行。

圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛的核心理念是個(gè)體化，這是提出ERAS（加速術(shù)后康復(fù)）的丹麥胃腸外科醫(yī)生Kehlet H教授提出的另一理念。眾所周知每個(gè)單位都成立了相關(guān)小組，如急性疼痛服務(wù)小組（APS）、圍術(shù)期急性疼痛管理小組（PAPS）、多學(xué)科疼痛管理小組（PMDT）等。這些名詞經(jīng)常見(jiàn)到，那么做的工作有哪些？又是怎么做的呢？麻醉專(zhuān)業(yè)權(quán)威雜志British J of Anesthesia告訴我們，手術(shù)痛帶來(lái)的無(wú)論是創(chuàng)傷應(yīng)激還是免疫炎癥等，都可以引起一系列的疼痛反應(yīng)，而治療方法也是根據(jù)不同層次給予阻斷和治療。

Kehlet H教授在1993年就給出了手術(shù)痛與中樞神經(jīng)連接的模式圖，但是它在臨床應(yīng)用效果是不確定的。因?yàn)槎嗄Ｊ芥?zhèn)痛的通路、環(huán)節(jié)、靶點(diǎn)非常多，所以鎮(zhèn)痛道路的工作異常艱難。另外疼痛信號(hào)傳遞機(jī)制也存在多層面、多受體、多遞質(zhì)的現(xiàn)象，其中藍(lán)斑核在傳遞機(jī)制中起到了重要作用，臨床鎮(zhèn)痛中選用右美托咪定可能部分作用在藍(lán)斑核。

藍(lán)斑核是鎮(zhèn)痛影響睡眠的關(guān)鍵核團(tuán)，它與各種興奮型遞質(zhì)和抑制型遞質(zhì)之間的關(guān)系，可以通過(guò)疼痛信號(hào)傳遞機(jī)制圖模擬表達(dá)。因此，選擇鎮(zhèn)痛藥物時(shí)，可以根據(jù)不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物和不同鎮(zhèn)痛的時(shí)段需求進(jìn)行選擇應(yīng)用。其實(shí)在用藥的時(shí)候我們不會(huì)細(xì)致的去思考哪個(gè)遞質(zhì)被哪個(gè)藥物處理，但是會(huì)去考慮為什么鎮(zhèn)痛無(wú)效或者為什么在這個(gè)時(shí)段鎮(zhèn)痛不滿(mǎn)意。術(shù)后鎮(zhèn)痛的管理在特別關(guān)注患者的身上得到了很好的體現(xiàn)，這是麻醉科醫(yī)生能夠有效進(jìn)行圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理的案例。

P-MDT指的是圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的組建和完成相關(guān)工作。包括三個(gè)階段的進(jìn)步，第一階段是轉(zhuǎn)變觀(guān)念，過(guò)去普遍認(rèn)為鎮(zhèn)痛僅僅是麻醉醫(yī)生或者外科醫(yī)生的工作，還有人認(rèn)為只要做手術(shù)就會(huì)有疼痛，無(wú)需鎮(zhèn)痛管理，因此無(wú)論是醫(yī)生還是患者都需要轉(zhuǎn)變這種觀(guān)念。第二階段是麻醉科組建急性疼痛小組，目前仍有部分單位在進(jìn)行ERAS的時(shí)候認(rèn)為麻醉科的服務(wù)能力沒(méi)有跟上，由外科自己完成，因此麻醉醫(yī)生應(yīng)該堅(jiān)持將術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)工作做起來(lái)，只有做好這樣的工作，才能夠有臨床位置和專(zhuān)業(yè)話(huà)語(yǔ)權(quán)。第三階段是聯(lián)合特需科室，術(shù)后疼痛管理不僅僅與胃腸外科有關(guān)，所有手術(shù)患者圍術(shù)期鎮(zhèn)痛都需要麻醉科醫(yī)生積極主動(dòng)參與。

多學(xué)科模式本身不是用于麻醉疼痛管理，很早以前多學(xué)科被提出來(lái)組建臨床腫瘤診療，現(xiàn)在借用該模式為麻醉技術(shù)搭建更好的平臺(tái)，以多學(xué)科協(xié)作的治療模式來(lái)做麻醉的P-MDT。

在國(guó)內(nèi)率先進(jìn)行P-MDT的是北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科黃宇光教授和北京大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科馮藝教授所帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)，他們?cè)诮M建P-MDT團(tuán)隊(duì)的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)幾個(gè)問(wèn)題：首先是單科做鎮(zhèn)痛到“多學(xué)科聯(lián)合”，其次是簡(jiǎn)單鎮(zhèn)痛發(fā)展為“疼痛管理”，最后是經(jīng)驗(yàn)性的鎮(zhèn)痛治療變?yōu)椤耙?guī)范化治療”。他們的寶貴經(jīng)驗(yàn)為廣大同道提供了很多幫助。

實(shí)施ERAS的分層優(yōu)化鎮(zhèn)痛的保障：需要患者、外科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生多方合作，進(jìn)行術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的全程動(dòng)態(tài)評(píng)估，實(shí)施過(guò)程中必須借助P-MDT團(tuán)隊(duì)力量。

很多醫(yī)生認(rèn)為手術(shù)痛無(wú)需如此積極的干預(yù)，術(shù)后只干預(yù)3天即可。但要強(qiáng)調(diào)的是麻醉與圍術(shù)期理念在引導(dǎo)麻醉科醫(yī)生的提升地位及工作質(zhì)量。因此麻醉科醫(yī)生要做康復(fù)的預(yù)測(cè)工作，做器官功能恢復(fù)的主導(dǎo)工作，做手術(shù)患者鎮(zhèn)痛的個(gè)體化工作。

手術(shù)痛與術(shù)后死亡率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率緊密相關(guān)，這方面可以做一系列的研究。目前我們已經(jīng)進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)5年的術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床研究工作，并經(jīng)過(guò)了國(guó)際國(guó)內(nèi)的注冊(cè)。接下來(lái)我們要做的內(nèi)容是預(yù)測(cè)手術(shù)痛。這方面國(guó)外很多文獻(xiàn)提出，圍術(shù)期兒茶酚胺水平與急性疼痛有關(guān)，甚至提出使用兒茶酚胺的值預(yù)測(cè)疼痛，但是該建議不一定與客觀(guān)相符，因?yàn)椋孩偈中g(shù)預(yù)后受多因素影響；②疼痛與手術(shù)應(yīng)激并非線(xiàn)性關(guān)系，但相關(guān)密切，也就是說(shuō)疼痛引起應(yīng)激，而應(yīng)激反應(yīng)與疼痛水平并不一致）；③手術(shù)預(yù)后僅用疼痛與鎮(zhèn)痛評(píng)價(jià)尚不全面。

在2011年提出了預(yù)防性鎮(zhèn)痛這個(gè)關(guān)鍵詞：預(yù)防的內(nèi)涵包括：①時(shí)間預(yù)防 即術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后。這是所有麻醉科醫(yī)生天天都在做的工作；②對(duì)因預(yù)防 也是針對(duì)疼痛、創(chuàng)傷、炎癥等，當(dāng)然包括疾病的問(wèn)題；③機(jī)制防控 也包括痛覺(jué)敏化、慢性痛的預(yù)防。

術(shù)前、術(shù)中可以做預(yù)防性鎮(zhèn)痛，術(shù)后也可以做慢性疼痛的預(yù)防性治療和處理。

我們團(tuán)隊(duì)先后5年總共做了5萬(wàn)多例患者的不同鎮(zhèn)痛方式的臨床研究，以此制定出術(shù)前手術(shù)痛風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分層鎮(zhèn)痛方案，最后形成評(píng)估量表。臨床醫(yī)生可以根據(jù)這些內(nèi)容選擇患者的治療策略，其中風(fēng)險(xiǎn)的分級(jí)非手術(shù)痛的疼痛分級(jí)，目的是讓大家更容易感受低、中、重度手術(shù)痛發(fā)生率的風(fēng)險(xiǎn)高低。

下圖是重醫(yī)一院麻醉科制定的圍術(shù)期分層鎮(zhèn)痛方案，已經(jīng)過(guò)多次修改，即將開(kāi)展一項(xiàng)全國(guó)多中心臨床研究。使用該方案后我們的不良事件、患者術(shù)后主要并發(fā)癥發(fā)生率均期望得到明顯改善，住院天數(shù)和總鎮(zhèn)痛費(fèi)用也將發(fā)生有利變化，體現(xiàn)了麻醉科醫(yī)生在術(shù)后鎮(zhèn)痛管理上的貢獻(xiàn)。

手術(shù)痛不僅與創(chuàng)傷有關(guān)，可能還與睡眠障礙有關(guān)。目前已經(jīng)明確提出睡眠障礙可以降低痛閾。因此我們要警惕并針對(duì)術(shù)前睡眠障礙的患者進(jìn)行調(diào)控，而不是簡(jiǎn)單的進(jìn)行催眠鎮(zhèn)靜的治療。

睡眠剝奪會(huì)加重疼痛，鎮(zhèn)痛可以改善睡眠。曾經(jīng)有一位患者在全麻下行膝關(guān)節(jié)手術(shù)，術(shù)后蘇醒回病房出現(xiàn)深睡眠狀態(tài)。根據(jù)追蹤隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，這位患者術(shù)前連續(xù)3天晚上在病房中踱步，自述不習(xí)慣病房氣味無(wú)法入睡。以致于手術(shù)前睡眠剝奪影響了他的術(shù)后蘇醒恢復(fù)，增加術(shù)后腦功能監(jiān)測(cè)和評(píng)估治療的工作。此后，麻醉科與骨科之間達(dá)成了重視手術(shù)患者術(shù)前睡眠狀況評(píng)估和管理，加強(qiáng)相關(guān)問(wèn)題的醫(yī)護(hù)之間溝通，避免類(lèi)似問(wèn)題再發(fā)生。

同樣，實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前抑郁的大鼠會(huì)降低術(shù)后痛閾，這提醒麻醉醫(yī)生要警惕手術(shù)患者術(shù)前的抑郁狀態(tài)，并積極的針對(duì)這類(lèi)患者進(jìn)行評(píng)估、調(diào)控，特別關(guān)注術(shù)后鎮(zhèn)痛的個(gè)體化管理。除此之外，多篇文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)疼痛慢性化與術(shù)前疼痛、焦慮、抑郁有關(guān)。

以上這些內(nèi)容是相互關(guān)連的，均會(huì)影響術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。

◆與突觸的多種受體數(shù)量增加有關(guān)

◆與急性疼痛程度無(wú)確切關(guān)系

◆與焦慮、術(shù)前慢性疼痛、手術(shù)類(lèi)型等有關(guān)

現(xiàn)在麻醉不僅僅是字面上的“麻醉”二字，而是要進(jìn)入麻醉醫(yī)學(xué)、麻醉治療學(xué)的領(lǐng)域。以下三類(lèi)藥物在基礎(chǔ)和臨床疼痛治療研究領(lǐng)域有較高的知名度。

◆阿片類(lèi)受體-經(jīng)典阿片類(lèi)藥物、阿片類(lèi)受體激動(dòng)/拮抗劑

◆NMDA受體阻滯劑-氯胺酮

◆TRPV-1受體激動(dòng)劑（處于藥物Ⅰ期臨床試驗(yàn)階段）

值得注意的是阿片類(lèi)藥物的雙刃性。眾所周知，阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛效果很好，但是它沒(méi)有抗炎作用，有多篇報(bào)道提示可能發(fā)生痛覺(jué)過(guò)敏或者出現(xiàn)藥物的耐受。歐洲局部麻醉和疼痛治療協(xié)會(huì)（ESRA）術(shù)后疼痛管理、2017年美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）圍手術(shù)期急性疼痛的實(shí)踐指南、中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)成人術(shù)后疼痛處理專(zhuān)家共識(shí)等均不推薦同時(shí)使用兩類(lèi)阿片類(lèi)藥物。因?yàn)殚L(zhǎng)期反復(fù)使用阿片類(lèi)藥物會(huì)導(dǎo)致阿片類(lèi)受體脫敏，痛覺(jué)過(guò)敏，削弱期鎮(zhèn)痛效能。而單獨(dú)的短時(shí)間使用阿片類(lèi)藥物也會(huì)發(fā)生痛閾下降，可誘發(fā)痛覺(jué)過(guò)敏和異常痛覺(jué)，且與神經(jīng)炎癥有關(guān)，作用機(jī)制尚不清楚。

術(shù)中使用小劑量氯胺酮、右美托咪定能夠減少術(shù)后阿片類(lèi)藥物的使用，減輕疼痛水平且不增加副作用的發(fā)生率。這方面內(nèi)容具有指導(dǎo)臨床應(yīng)用和研究的價(jià)值。

圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛還須強(qiáng)調(diào)階段性，一定要實(shí)現(xiàn)全程、多方、過(guò)渡和補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。

圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理關(guān)鍵在于提高預(yù)測(cè)能力、組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)、在臨床實(shí)踐中不斷提高和改進(jìn)，同時(shí)要實(shí)現(xiàn)4個(gè)P，即Personalization（個(gè)體化）、Prediction（預(yù)測(cè)力）、Prevention（防治力）、Participation（參與指導(dǎo)）。麻醉科醫(yī)生目前很難做到去告知患者如何預(yù)防、治療及術(shù)后處理，但是我們要朝著這個(gè)方向努力，做一個(gè)真正能夠給予預(yù)防性建議和治療的臨床專(zhuān)科醫(yī)生。

圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛其實(shí)是一個(gè)整合策略，也是一個(gè)整合醫(yī)學(xué)的臨床體現(xiàn)，總結(jié)起來(lái)要實(shí)現(xiàn)：

三預(yù)防：預(yù)測(cè)、預(yù)防、預(yù)后（外周敏化、中樞敏化）

五組合：多環(huán)節(jié)、途徑、多藥物、多方法、多技術(shù)

六管控：全程、持續(xù)、有效、安全、補(bǔ)救、橋接

建團(tuán)隊(duì)：多科、多專(zhuān)業(yè)共同做好圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛

最后，圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛能夠真正讓麻醉科醫(yī)生走向臨床醫(yī)學(xué)，以此提升麻醉科醫(yī)生的水平和地位，而不是采用簡(jiǎn)單口號(hào)式、文件式的方法提升我們的醫(yī)療服務(wù)能力。