朱俊教授作報告。
心律失常的所謂“惡性”，是引起造成血流動力學(xué)的不穩(wěn)定而危及生命。
急診醫(yī)生需具備快速診斷和搶救的能力，并具有一定的心電圖判讀能力，根據(jù)病情的輕重緩急決定治療策略。
1. 急診處理的重要原則
有無血流動力學(xué)障礙。有血流動力學(xué)障礙時，留給急診醫(yī)生的判斷時間較短，某些情況下無需過分苛求完美的診斷流程，同時要盡快制定治療決策，快速心律失常多采用電復(fù)律。
衡量獲益與風(fēng)險。對于危及生命的心律失常：①多考慮對患者的主要獲益——維持生命；②采用較為積極的治療措施，如電復(fù)律。對于相對穩(wěn)定的心律失常：①多考慮相關(guān)風(fēng)險、用藥的安全性；②若采用過分積極的治療措施，可能會弄巧成拙或欲速不達(dá)。
2. 血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS波心動過速急診診斷步驟
首先進行12導(dǎo)聯(lián)心電圖和/或食管心電圖檢查，主要是尋找室房分離的證據(jù)。若存在室房分離，可診斷為室速，若無室房分離或無法判斷，不要求急性情況下精確診斷，按“寬QRS波心動過速”處理即可。
隨后，急診醫(yī)生應(yīng)詢問病史，查閱既往病歷資料，了解既往發(fā)作情況、可能的誘因、診斷和治療措施。其中，既往心肌梗死是重要的考量因素。若心肌梗死在前，寬QRS波心動過速（特別是單形者）在后，幾乎均為室速。
若明確診斷為室上速，則按室上速進行處理；若明確為室速，或無法明確診斷，則按室速進行處理，可直接行同步電復(fù)律，首選藥物可用胺碘酮。
多形性室速患者一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌?。血流動力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理。血流動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長，二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理。伴QT延長者為尖端扭轉(zhuǎn)性室速（Tdp），不伴QT延長者為多形性室速。
1. Tdp
Tdp是一種特殊類型的多形性室速，伴有間歇依賴現(xiàn)象。
圖1. 間歇依賴現(xiàn)象（短-長-短周期）。
老年、女性、心臟病和其他基礎(chǔ)疾病、電解質(zhì)紊亂（尤其是低血鉀和低血鎂）、肝腎功能異常、使用了一種以上的QT間期延長藥物、遺傳易感性等均為獲得性長QT的危險因素。
長QT引起Tdp的處理策略：
·停用一切可引起QT間期延長的藥物；
·靜脈補鎂：若已造成心臟驟停，1~2 g硫酸鎂用10 ml 5%的葡萄糖溶液稀釋后快速靜注，以后2 g/100~250 ml液體靜注。
·靜脈補鉀：最好補至4.5~5.0 mmol/L。
·心動過緩者可使用臨時起搏器，起搏頻率超過90次/分。
·等待起搏時可用提高心率的藥物，如阿托品、異丙腎上腺素。
·胺碘酮等藥物為禁忌。
2. 一般多形性室速
沒有QT延長的一般多形性室速不存在間歇依賴現(xiàn)象，此類患者一般都有誘因，如缺血、缺氧、急性心衰等。
治療策略：
·針對病因進行治療；
·缺血者可使用β受體阻滯劑、利多卡因；
·其他情況可用胺碘酮、利多卡因等；
·血流動力學(xué)不穩(wěn)定者及時考慮電轉(zhuǎn)復(fù)。
3. 多形性室速伴短QT間期
多形性室速伴短QT間期是一種多基因遺傳性心律失常性疾病，猝死風(fēng)險較高。QTc間期（QTc≤300 ms）和心室或心房不應(yīng)期明顯縮短、胸前導(dǎo)聯(lián)T波對稱性高而尖，無器質(zhì)性心臟病證據(jù)，可發(fā)生陣發(fā)性房顫、室速或室顫。
圖2
4. 極短聯(lián)律間期室速
有反復(fù)發(fā)作暈厥和猝死家族史，可自行緩解。
心電圖表現(xiàn)：室性早搏與正常QRS波群的聯(lián)律間期為280~300 ms，QT間期正常，發(fā)作時表現(xiàn)為多形性室速，可蛻變?yōu)槭翌?，或自行終止。
治療措施：急性發(fā)作時可行電復(fù)律。血流動力學(xué)穩(wěn)定者可首選維拉帕米靜注。對于長期治療，建議置入ICD。
5. Brugada綜合征
治療措施：急性發(fā)作時使用電復(fù)律。反復(fù)發(fā)作者靜脈應(yīng)用異丙腎上腺素可減少發(fā)作，但對于長期治療，仍應(yīng)考慮置入ICD。
6. 兒茶酚胺敏感性多形性室速
對于無結(jié)構(gòu)性心臟病的患者，兒茶酚胺敏感性多形性室速多為運動誘發(fā)的多形性室速。典型情況下呈雙向性室速，可進展為室顫。表現(xiàn)為暈厥、運動或情緒激動時發(fā)病。
治療首選β受體阻滯劑。置入ICD是預(yù)防心源性猝死的有效方法。
7. 電風(fēng)暴
電風(fēng)暴也稱室速/室顫風(fēng)暴，定義為24小時內(nèi)發(fā)生3次或以上的室速或室顫，每次持續(xù)≥30秒，間隔≥5分鐘，多有血流動力學(xué)異常，需緊急處理的心律失常。
處理要點：
①轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房；②心臟裝置重新程控（ICD）；③糾正缺血、電解質(zhì)紊亂、致心律失常藥物等潛在問題；④實施β受體阻滯劑、胺碘酮等抗心律失常治療；⑤鎮(zhèn)靜、插管或麻醉；⑥進行機械性血流動力學(xué)支持（如IABP）；⑦給予神經(jīng)調(diào)節(jié)治療，如胸椎硬模外麻醉、心臟交感神經(jīng)切除術(shù)；⑧導(dǎo)管消融治療；⑨置入左室輔助裝置或進行心臟移植。
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