來源：基層醫(yī)師公社
特約撰稿人：納洛酮
夜班遇到一個針尖樣瞳孔的男子，家屬一口咬定：酒精中毒！
案例
夜里1:10，急診室來了一個據(jù)說是喝醉酒的年輕人。
患者吳x，男，31歲，高大肥胖，昏睡不醒，由其父母帶來的，患者被家屬像個寶寶似地寵著。
查體：意識模糊，針尖樣瞳孔！時有抽搐，家屬矢口否認(rèn)同服其他藥物，只認(rèn)飲酒后，就成樣了。血壓：103/64mmHg，脈搏：56次/分，呼吸：15次/分，血氧飽和度：95%。
初步診斷：酒精中毒。
按急性酒精中毒給予常規(guī)救治，輸液用藥：護(hù)胃、醒腦靜、納洛酮、生理鹽水、葡萄糖等液體輸入。
將近凌晨四點時，患者液體輸完，后被家屬喊醒，清醒后離院。
具體用藥：
1. 0.9%氯化鈉注射液250ml
泮托拉唑針80mg ivgtt,qd
2. 0.9%氯化鈉注射液500ml
維生素C針 3g
10%氯化鉀針 10ml ivgtt,qd
3. 5%葡萄糖注射液 250ml
醒腦靜 30ml ivgtt,qd
4. 0.9%氯化鈉注射液 10ml
納洛酮 1mg iv,bid(輸液前后)
在病房里，醫(yī)生看到患者的這種情況也很困惑。針尖樣瞳孔，是不是合并有機磷農(nóng)藥中毒？
詢問患者家屬后這種猜測被否定，且在床邊并未聞及有機磷農(nóng)藥氣味，而患者身上散發(fā)的那種氣味，也不是那種單純的酒精中毒者散發(fā)出的氣味，檢查患者雙臂、身上未見明顯針眼，懷疑患者用有其他藥物，但家屬一口回絕。
1. 根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，不像是單純的酒精中毒這么簡單。
如果患者只是單純的酒精中毒，患者酒精中毒程度較重的情況下，出現(xiàn)中樞抑制，可以出現(xiàn)瞳孔縮小的反應(yīng)。但這種瞳孔縮小，也就是相比較正常瞳孔直徑而言，不會出現(xiàn)針尖樣瞳孔這么小。
2. 疑似嗎啡中毒
嗎啡中毒表現(xiàn)為昏迷、瞳孔極度縮小、呼吸高度抑制三大典型表現(xiàn)。病例中，該患者昏睡不醒、針尖樣瞳孔、血壓較低、有抽搐，但血氧飽和度還可以，未見明顯的呼吸抑制，身上也沒有癮君子常見的注射針孔。
但綜合患者臨床表現(xiàn)，仍不排除患者有嗎啡或安定中毒的可能。
尤其是這種典型的針尖樣瞳孔，高度懷疑患者在酒精中毒的同時，合并有嗎啡中毒。
因為嗎啡與酒精、吩噻嗪、肌松劑和中樞抑制劑如巴比妥類藥對中樞及呼吸抑制有協(xié)同作用，合用可導(dǎo)致中毒。
雖然在診療方案上，醫(yī)護(hù)人員還是按照急性酒精中毒的救治用藥、急診監(jiān)護(hù)、對癥處理的（因嗎啡中毒的救治，與酒精中毒的救治原則也大致類似）。按照酒精中毒的治療原則進(jìn)行救治，診療思路和方向，也是對的。
值得注意的是臨床上，對于懷疑有嗎啡中毒者，常用納絡(luò)酮0.4mg~0.8mg靜脈推注，立即緩解，如納絡(luò)酮無效，則嗎啡中毒的診斷可疑。該病例應(yīng)用納洛酮后，緩解不是特別明顯，雖與其飲酒亦可能相關(guān)，這是讓醫(yī)護(hù)人員不敢貿(mào)然確認(rèn)患者嗎啡中毒的原因。
3. 疑似患者合并安定中毒
患者在酒精中毒的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)瞳孔縮小、昏睡不醒癥狀，未見明顯的呼吸抑制，也有酒后服用鎮(zhèn)靜劑的可能。
綜合該患者的臨床表現(xiàn)，還是考慮酒精中毒合并嗎啡中毒的可能性較大。
針對嗎啡中毒，延伸7個臨床問題。
第一，什么是瞳孔縮小，常見于哪些情況？
在自然光線下，正常瞳孔直徑為2-5mm，調(diào)節(jié)反射兩側(cè)相等。病理情況下，瞳孔的大小可出現(xiàn)變化。
瞳孔縮小指的是瞳孔直徑小于2mm,如果瞳孔直徑小于1mm為針尖樣瞳孔。瞳孔縮小常見于腦出血、有機磷農(nóng)藥、氯丙嗪、嗎啡等中毒。
第二，嗎啡中毒有哪些臨床表現(xiàn)？
嗎啡類中毒最初有欣快感和興奮表現(xiàn)。繼之心慌、頭暈、出汗、口渴、惡心、嘔吐、面色蒼白、譫妄、昏迷、呼吸抑制。后期瞳孔縮小如針尖大，對光反射消失。脈搏細(xì)弱，血壓下降。最后死亡于呼吸循環(huán)衰竭。
1）三聯(lián)癥狀：昏迷、針尖樣瞳孔和呼吸的極度抑制為嗎啡中毒的三聯(lián)癥狀。
2）其他癥狀：呼出阿片味，肌張力先增強而后弛緩，出汗，尿潴留。
3）脊髓反射：當(dāng)脊髓反射增強時，常出現(xiàn)肌肉抽搐、驚厥、牙關(guān)緊閉和角弓反張等。
4）攝入劑量過大時，患者表現(xiàn)為呼吸淺慢、嘆息樣呼吸、潮式呼吸、肺水腫、發(fā)紺、瞳孔極度縮小，并迅速進(jìn)入昏迷狀態(tài)；繼之發(fā)生脈速弱而不規(guī)則、皮膚蒼白、濕冷等休克現(xiàn)象及瞳孔擴大等。偶有蛛網(wǎng)膜下腔出血及過高熱等。
第三，嗎啡中毒的解毒劑可用什么？
拮抗劑使用。
①納洛酮0.4～0.8mg，靜注，5～l0min后可重復(fù)使用，直至呼吸及意識恢復(fù)；
②烯丙嗎啡(nalorphine)，成人劑量為5～10mg靜注，10～15min后可重復(fù)1次，總劑量不超過40mg。
第四，急性嗎啡過量中毒如何診斷？
1）過量攝入本品病史
了解使用阿片類藥物的種類用量使用途徑中毒前后有無飲酒或同時使用其他成癮藥物。
2）根據(jù)患者臨床表現(xiàn)。
3）實驗室檢查
血氣分析呼吸抑制者低氧血癥、酸中毒。毒物檢驗：血尿定性檢測，有條件行血藥濃度測定。
4）阿片類藥物中毒并有譫妄，多見于大劑量中毒并同時使用了其他精神藥物者，也可發(fā)生于中樞神經(jīng)損傷或原有腦部疾患的病人。
5）應(yīng)用納洛酮進(jìn)行臨床觀察
用納絡(luò)酮0.4mg~0.8mg靜脈推注，立即緩解，如納絡(luò)酮無效，則嗎啡中毒的診斷可疑。
第五，嗎啡過量中毒如何急救？
1）口服中毒
用1：2000高錳酸鉀液洗胃，或催吐。胃管內(nèi)注入或口服硫酸鈉15--30g導(dǎo)瀉，促進(jìn)毒物排出。
2）如系皮下注射過時，應(yīng)盡速用橡皮帶或布帶扎緊注射部位的上方，同時冷敷注射部位，以延緩毒物吸收。結(jié)扎部位應(yīng)每20--30分鐘間歇放松1--2分鐘，不能連續(xù)結(jié)扎。
3)呼吸困難缺氧應(yīng)持續(xù)人工輔助呼吸并氧療
呼吸困難時可選用呼吸興奮劑，或采用氣管內(nèi)插管進(jìn)行機械通氣，保持呼吸道通暢。
4）對癥處理
高熱者可物理降溫或用解熱藥，重癥者可靜滴氫化可的松;煩躁不安或驚厥時可肌注地西泮(安定)、苯巴比妥,出現(xiàn)中樞神經(jīng)抑制禁用上述藥物。
5）用解毒藥
如納洛酮等。
6）補液，維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒。
第六，嗎啡過量中毒的處理原則是什么？
1）保持呼吸道通暢
吸氧，心電監(jiān)測，注意觀察呼吸頻率，血氧飽和度。必要時行氣管插管或氣管切開人工通氣。呼吸興奮劑必要時使用。
2）建立靜脈通道
遵醫(yī)囑補液、對癥用藥。
3）清除毒物
根據(jù)用藥途徑，有針對性的清除毒物。血液透析和血液灌流能加速本品清除，但因本品半衰期短，并且有特殊解毒劑，故一般無須采用。
4）特效藥物
鹽酸納洛酮的應(yīng)用。
#無意識障礙的成人可行皮下肌內(nèi)和靜脈注射，首劑0.4mg或0.01mg/kg，必要時間隔2-3分鐘重復(fù)注射一次。
#有意識障礙無明顯呼吸抑制者：小劑量納洛酮（0.4～0.8mg）靜脈注射，若注射后無反應(yīng)，可給予重復(fù)靜脈注射。
#呼吸抑制較重者：開始就注射納洛酮2mg，若無效可再注射2～4mg，必要時重復(fù)，總劑量20mg。如反復(fù)注射納洛酮至20mg仍無療效時，應(yīng)考慮合并有缺氧、缺血性腦損害，或合并其他藥品、毒品中毒。
第七，嗎啡過量中毒解救注意事項有哪些？
1）濫用作用時間長所致的過量中毒，需較大劑量的納洛酮，有時需重復(fù)連續(xù)用藥，可采用1000ml生理鹽水中加入4mg納洛酮，12小時內(nèi)滴完。
2）對過量中毒的病人至少觀察24小時，因拮抗劑的作用時間較短，幾小時后可能再度發(fā)生呼吸抑制。
3)納洛酮用于阿片類中毒時可能催促戒斷癥狀，如出現(xiàn)戒斷癥狀并確定為阿片類藥物依賴者，應(yīng)轉(zhuǎn)診至戒毒機構(gòu)進(jìn)行脫癮治療。
參考文獻(xiàn)
1. 基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)/李小寒等主編.-5版.-北京：人民衛(wèi)生出版社,2012.8
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