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復旦大學附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科程忻老師于華山學院“神采飛揚學術季”第三期中為大家詳細講授了《腦梗死合并PFO的治療策略》，現(xiàn)將內(nèi)容整理成文以饗讀者。

整理｜CC

講者｜程忻復旦大學附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

來源｜醫(yī)學界神經(jīng)病學頻道

心血管科醫(yī)生說要，神經(jīng)科醫(yī)生說不要，這個卵圓孔未閉（PFO）封堵到底要不要做？

病例簡介

男，63歲，卡車司機，突發(fā)左側肢體無力2天。

高血壓，無糖尿病、吸煙史、靜坐多，飲酒2-3瓶啤酒/晚。

入院后：BP 135/85mmHg，BMI 32，糖化血紅蛋白6.4%，LDL 4.3mmol/L，余化驗檢查陰性。

頭頸CTA陰性、Holter陰性。

經(jīng)胸心超：PFO，Valsava動作后1級（3個心動周期，左心房內(nèi)≤5個微泡）右向左分流。

下肢深靜脈血栓陰性。

用藥：阿司匹林、阿托伐他汀、降壓藥。

■ Emory大學醫(yī)院心臟介入科醫(yī)生Peter Block,M.D.建議PFO封堵

· 手術獲益：再發(fā)缺血性卒中風險。

· 手術風險：①圍手術期并發(fā)癥5.9%，SAE無差異；②新發(fā)AF：4.6%（1月內(nèi)，抗凝半年）vs 0.9%；③患者HAS-BLED 3分，長期抗凝出血風險6%。

· 個體化考慮：靜坐，盆腔深靜脈——肺（無癥狀）。

■ 辛辛那提大學醫(yī)院神經(jīng)科醫(yī)生Joseph P.Broderick,M.D.不建議PFO封堵

· 二級預防治療決策影響因素：①卒中病因；②相關病因現(xiàn)有最佳治療的臨床試驗結果解讀；③患者依從性。

· 卒中病因：PoPE 5分

①PFO導致卒中可能性：34%，靜坐生活方式，可能性＜50%；

②2年內(nèi)卒中/TIA再發(fā)風險：7%。

· 三大臨床試驗解讀

①封堵VS藥物：再發(fā)梗死絕對差異0.5-1.3%/年，尤以抗血小板為對照；

②RESPECT：封堵VS抗凝無差異；亞組分析不支持此類患者獲益；

③CLOSE：抗凝比抗血小板低0.5%/年。

· 建議：植入心電監(jiān)測；NOACs 6月；6月后未發(fā)現(xiàn)AF且無卒中再發(fā)，改為阿司匹林。

下一步治療決策：是否需要PFO封堵？你的建議是？

臨床很多坑，ESUS診斷需謹慎！

不明原因性（隱源性）卒中：隱源性卒中包括未接受完整評價者；經(jīng)評估未能發(fā)現(xiàn)病因者；發(fā)現(xiàn)兩種或多種可能病因，但不能確定哪種為實際病因者。ESUS（Embolic Strokes of Undetermined Source）是指排除顱內(nèi)外血管狹窄及主要的心源性栓子來源的非腔梗性缺血性卒中。

■ 大多數(shù)ESUS是因栓塞所致：“5種”可能的原因 ↓

■ ESUS的潛在病因有哪些？

· 低危的潛在心源性栓塞：①二尖瓣：粘液瘤性瓣膜脫垂、二尖瓣環(huán)鈣化；②主動脈瓣：主動脈瓣狹窄、鈣化的主動脈瓣；③非房顫性心房節(jié)律障礙及阻滯：心房停搏及病竇綜合征、房性快節(jié)律發(fā)作、與血流流速減慢或自發(fā)的回聲增強相伴隨的心耳血液淤滯；④心房結構異常：房間隔、Chiari網(wǎng)；⑤左心室：左心室中度收縮或舒張功能異常（全部/局灶性）、心室不收縮、心內(nèi)膜心肌纖維化。

· 陣發(fā)性房顫。

· 腫瘤相關：非細菌性血栓性心內(nèi)膜炎（NBTE），潛在腫瘤的瘤栓。

· 動脈源性的血栓：主動脈弓動粥斑塊，非狹窄性腦動脈斑塊伴潰瘍。

· 反常性栓塞：PFO，房間隔缺損，肺動靜脈瘺。

指南以外是臨床實際，PFO與腦梗死因果關聯(lián)的確立是關鍵

PFO在普通人群中發(fā)生率：25%，PFO在卒中人群中患病率更高，尤其是隱源性卒中。

PFO的診斷：①經(jīng)食道超聲：金標準（大小，房間隔動脈瘤）；TCD發(fā)泡試驗：敏感性和特異性相仿（Valsava動作，咳嗽）；心臟CTA。

PFO與腦梗死：罪與非罪

PFO合并房間隔動脈瘤是卒中復發(fā)的高危因素 ↓

· 581例（18-55歲）既往3月內(nèi)不明原因卒中

· 二級預防300mg/d阿司匹林，4年隨訪

· 無房間隔異常：卒中復發(fā)率2.3%

· 僅PFO：卒中復發(fā)率2.3%

· 僅ASA：無卒中復發(fā)

· PFO ASA：卒中復發(fā)率15.2%

PFO與腦梗死因果關聯(lián)的確立是關鍵、難點

■ PFO與腦梗死的因果關聯(lián)怎么看？RoPE評分算一算。

（RoPE評分——PFO相關性卒中的可能性評分）

■ ESUS的病因怎么找？借助MRI來推測

主動脈弓粥樣硬化（AAA）的病損大小顯著低于陣發(fā)性房顫（PAF）和卵圓孔未閉（PFO）；AAA多為多病損，PAF和PFO多為單病損。

基于影像學評估結果，制定的預測模型能更好地預測ESUS的病因。基于患者的年齡、NIHSS、高血壓、目前的吸煙狀況、大病損（最大病損直徑≥20mm）、皮質(zhì)下病損、后循環(huán)、多血管供血區(qū)病損、多個病損（≥3個）制定的模型能預測AAA、PFO和PAF的發(fā)生幾率。

通過預測模型預測主動脈弓粥樣硬化（AAA）

病例：男性，78歲，多血管供血區(qū)出現(xiàn)多個小梗塞灶。按照預測模型，AAA、PFO和PAF的概率分別為0.94、0.05、0.01，進行了ECG、72小時Holter監(jiān)測、經(jīng)顱多普勒分流監(jiān)測，這些結果均顯示陰性。多層計算機斷層掃描顯示升主動脈后的粥樣斑塊

通過預測模型預測陣發(fā)性房顫（PAF）

病例：74歲，初始NIHSS為17分。PAF概率為0.94。盡管連續(xù)ECGs檢查未發(fā)現(xiàn)異常，但是72小時遙控心電檢查顯示存在陣發(fā)性房顫。

通過預測模型預測卵圓孔未閉（PFO）

病例：女性，29歲右側大腦后動脈（PCA）梗塞。右側PCA供血區(qū)外無病損。PFO概率為0.97。經(jīng)食管超聲心動圖顯示右至左（心）分流的PFO。

■ PFO相關性卒中的進一步檢查：尋找靜脈系統(tǒng)血栓。

· 下肢靜脈B超

· 盆腔MRV

最后，了解一下PFO相關腦梗死的預防

■ 2014 AHA/ASA卒中二級預防指南 ↓

· 缺血性卒中合并PFO，目前無足夠證據(jù)表明抗凝等效或優(yōu)于阿司匹林（Ⅱb/B）;

· 缺血性卒中/TIA合并PFO，如果沒有抗凝指證，推薦抗血小板治療（Ⅰ/B）；

· 缺血性卒中/TIA合并PFO，且存在靜脈系統(tǒng)血栓，根據(jù)卒中的特點，建議抗凝治療（Ⅰ/A），如果抗凝禁忌，可植入下腔靜脈濾網(wǎng)（Ⅱa/C）；

· 隱源性卒中/TIA合并PFO，無DVT證據(jù)，現(xiàn)有證據(jù)不支持PFO封堵（Ⅲ/A）；

· 存在PFO和DVT，根據(jù)DVT復發(fā)風險，可考慮PFO封堵（Ⅱb/C）。

■ 2012美國胸科醫(yī)師協(xié)會指南 ↓

· 伴有PFO的缺血性卒中或TIA患者初始選擇阿司匹林（1B）；

· 如果復發(fā)，用維生素K拮抗劑替代阿司匹林（2C）；

· 對于伴有DVT和PFO的隱源性卒中患者維生素K拮抗劑治療3個月（1B），考慮封堵PFO（2C）。

本文整理自【華山學院】在線視頻講座第三講，復旦大學附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科程忻老師的《腦梗死合并PFO的治療策略》（華山學院還有11節(jié)精彩課程陸續(xù)開講，課程清單詳見文末

）

主講人介紹：

程忻，2003年本科畢業(yè)于復旦大學上海醫(yī)學院臨床醫(yī)學專業(yè)，2009年博士畢業(yè)于復旦大學上海醫(yī)學院，畢業(yè)后留任復旦大學附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科工作至今。2007年11月-2008年12月在美國亞利桑那州太陽城老年研究所擔任訪問學者，2015年9月-12月美國哈佛大學麻省總院進修學習。

現(xiàn)任華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師，入選華山醫(yī)院優(yōu)秀人才培養(yǎng)計劃華秀獎。上海市青年科技啟明星計劃。

■ 華山學院課程清單：

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